EMENTA: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MENOR DIAGNOSTICADO COM TDAH. NECESSIDADE DO TRATAMENTO INDICADO. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Pretende a recorrente a reforma da decisão a quo, sob o argumento de que não existem solicitações administrativas quanto ao custeio de tratamento multidisciplinar do menor. Conforme relatado, o menor foi diagnosticado como portador do Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade – TDAH (CID10 F90.0), apresentando sintomas de desatenção, distrabilidade, excitabilidade, impaciência, impulsividade, agitação e trocas de fonemas. Aduz que, para tratamento do quadro clínico supra, argumenta o autor que, conforme prescrito por médico especialista, o menor necessita realizar acompanhamento regular com equipe multiprofissional, sem previsão de alta, de fonoaudiologia, psicopedagogia e psicologia, mantendo de forma regular o acompanhamento psicológico. A Lei n. 14.454/22, passou a prever, expressamente, que as operadoras de planos de saúde devem fornecer os tratamentos requeridos, mesmo que estes não constem no rol dos procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), bastando que se comprove a eficácia da terapêutica baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou que existam recomendações da CONITEC ou outro órgão de renome internacional. Assim, de acordo com relatórios médicos atestam que o agravado (menor) necessita do tratamento para melhora de saúde. Desse modo, visando-se a obtenção de medida destinada à preservação da saúde do agravado, o plano de saúde agravante deverá prover os meios necessários para ao tratamento efetivo do segurado, arcando com os custos do tratamento de forma a possibilitar melhor qualidade de vida ao paciente, fazendo valer seu direito constitucional à saúde, em observância ainda ao Princípio da Dignidade da Pessoa Humana e a expectativa que teve o menor agravado, por seus representantes legais, quando da contratação, de ter a cobertura dos tratamentos necessários. Recurso conhecido e desprovido. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0761263-14.2023.8.18.0000 - Relator: JOSE JAMES GOMES PEREIRA - 2ª Câmara Especializada Cível - Data 17/01/2025 )

ÓRGÃO JULGADOR : 2ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0761263-14.2023.8.18.0000

AGRAVANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado(s) do reclamante: LETICIA REIS PESSOA

AGRAVADO: T. A. A. F. A. M.

Advogado(s) do reclamado: RENATA PAZ SAMPAIO PINHEIRO REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO RENATA PAZ SAMPAIO PINHEIRO

RELATOR(A): Desembargador JOSÉ JAMES GOMES PEREIRA

 

 

 

EMENTA: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MENOR DIAGNOSTICADO COM TDAH. NECESSIDADE DO TRATAMENTO INDICADO. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Pretende a recorrente a reforma da decisão a quo, sob o argumento de que não existem solicitações administrativas quanto ao custeio de tratamento multidisciplinar do menor. Conforme relatado, o menor foi diagnosticado como portador do Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade – TDAH (CID10 F90.0), apresentando sintomas de desatenção, distrabilidade, excitabilidade, impaciência, impulsividade, agitação e trocas de fonemas. Aduz que, para tratamento do quadro clínico supra, argumenta o autor que, conforme prescrito por médico especialista, o menor necessita realizar acompanhamento regular com equipe multiprofissional, sem previsão de alta, de fonoaudiologia, psicopedagogia e psicologia, mantendo de forma regular o acompanhamento psicológico. A Lei n. 14.454/22, passou a prever, expressamente, que as operadoras de planos de saúde devem fornecer os tratamentos requeridos, mesmo que estes não constem no rol dos procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), bastando que se comprove a eficácia da terapêutica baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou que existam recomendações da CONITEC ou outro órgão de renome internacional. Assim, de acordo com relatórios médicos atestam que o agravado (menor) necessita do tratamento para melhora de saúde. Desse modo, visando-se a obtenção de medida destinada à preservação da saúde do agravado, o plano de saúde agravante deverá prover os meios necessários para ao tratamento efetivo do segurado, arcando com os custos do tratamento de forma a possibilitar melhor qualidade de vida ao paciente, fazendo valer seu direito constitucional à saúde, em observância ainda ao Princípio da Dignidade da Pessoa Humana e a expectativa que teve o menor agravado, por seus representantes legais, quando da contratação, de ter a cobertura dos tratamentos necessários. Recurso conhecido e desprovido.

DECISÃO: Acordam os componentes da 2ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, em simetria com o parecer Ministerial Superior, votar pelo conhecimento e desprovimento do recurso para, manter incolume a decisao agravada.

 

 

RELATÓRIO

 

 

Cuida-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO C/C PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO interposto por UNIMED TERESINA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em face de decisão proferida pela MM. Juiz de Direito da 3ª Vara Cível da Comarca de Teresina-PI, nos autos de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS C/C de TUTELA DE URGÊNCIA ESPECÍFICA promovida em seu desfavor por T.A.A.F.A.M, menor impúbere representado por seu genitor, LÚCIO ALBERTO DE PINHO PESSOA MONTEIRO, ora agravado.

Na origem, o Magistrado a quo, deferiu o pedido de tutela de urgência formulado na inicial, determinando que a empresa ré custeie integralmente os tratamentos prescritos pelo médico responsável pelo clínico, com os profissionais indicados pelo autor, respeitando-se o vínculo terapêutico e o caráter dinâmico do tratamento, prescrição (ID 44860200), sob pena de multa diária, no caso de descumprimento, no valor de R$ 600,00(seiscentos reais) até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

Insatisfeita com a r. decisão, a Unimed Teresina interpôs o presente recurso, alegando, ausência de negativa do plano de saúde, pois não existem solicitações administrativas quanto ao custeio de tratamento multidisciplinar. Sustenta que, houve uma escolha de profissionais de maneira prévia e unilateral da parte autora. Destaca, ainda, que o custeio do tratamento pretendido poderia causar desequilíbrio financeiro na relação contratual em questão, de modo que a onerosidade excessiva imposta ao agravante prejudica a coletividade. Dessa forma, pugna seja aplicada a coparticipação ao agravado, de modo que este passe a custear as sessões de psicoterapia excedentes às 18(dezoito) anuais a que tem direito por contrato.

Aduz a recorrente, que existem profissionais conveniados para ministrar o tratamento pretendido, o que inviabiliza a pretendida restituição/reembolso. Levanta, a tese de ausência de perigo de dano, sustentando a ausência de situação de urgência/emergência na espécie.

Pede que seja revogada a decisão de piso. Subsidiariamente, requer: que o reembolso seja realizado apenas em caso de ausência de prestador conveniado, e seguindo os moldes da tabela de pagamento adotada. Requer o provimento do recurso, seja concedido o efeito suspensivo para, suspender a decisão a quo, não sendo a recorrente compelida a custear integralmente o tratamento do menor agravado.

Intimado, o agravado não apresentou contrarrazões.

O Ministério Público Superior opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso, mantendo incólume a decisão agravada.

É o relatório,

 

 

VOTO

 

 

ADMISSIBILIDADE

Verificados os pressupostos legais, conheço do recurso.

De acordo com o disposto no art. 1.019, inc. I, do CPC, que o pedido de efeito suspensivo ao agravo ou de concessão, total ou parcial, da tutela recursal reclamada, só devem ser deferidos quando estejam presentes, de forma induvidosa e simultaneamente, o fumus boni juris e o periculum in mora.

Como visto, a relação em debate é tipicamente de consumo, motivo pelo qual o contrato de plano de saúde deve ser interpretado à luz da legislação consumerista, nos termos da Súmula nº 608 do STJ. Nesta senda, resguarda-se a proteção do consumidor contra cláusulas abusivas e que restrinjam direitos inerentes à natureza do contrato, conforme art. 51, do CDC.

Nada obstante, a recente alteração da Lei n. 9.656/98, regulamentadora dos planos de saúde, pela Lei n. 14.454/22, passou a prever, expressamente, que as operadoras de planos de saúde devem fornecer os tratamentos requeridos, mesmo que estes não constem no rol dos procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), bastando que se comprove a eficácia da terapêutica baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou que existam recomendações da CONITEC ou outro órgão de renome internacional.

Relata o genitor do menor T.A.A.F.A.M de 7 anos de idade, que este foi diagnosticado como portador do Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade – TDAH (CID10 F90.0), apresentando sintomas de desatenção, distrabilidade, excitabilidade, impaciência, impulsividade, agitação e trocas de fonemas. Aduz que, para tratamento do quadro clínico supra, argumenta o autor que, conforme prescrito por médico especialista, o menor necessita realizar acompanhamento regular com equipe multiprofissional, sem previsão de alta, de fonoaudiologia, psicopedagogia e psicologia, mantendo de forma regular o acompanhamento psicológico.

Aponta que buscou, junto ao plano de saúde requerido, clínicas em rede conveniada para iniciar o mais breve possível o tratamento de seu filho, não obtendo resposta satisfatória. Segundo o genitor, todas as opções disponibilizadas pelo plano de saúde negaram atendimento por motivos diversos desde a ausência de vagas à impossibilidade de atendimento em decorrência da idade do autor.

Argumenta pela abusividade da recusa do plano réu em oferece tratamento adequado a despeito da ocorrência do sinistro (diagnóstico de TDAH e Hiperatividade). Diz que o rol da ANS é de natureza exemplificativa, e que, por se tratar de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas favoravelmente ao consumidor.

Pois bem.

Em relação à tutela provisória de urgência, insta salientar que se encontra disciplinada no art. 300 et seq. do CPC/2015:

Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. § 1º Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la. § 2º A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia. § 3º A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

Art. 301. A tutela de urgência de natureza cautelar pode ser efetivada mediante arresto, sequestro, arrolamento de bens, registro de protesto contra alienação de bem e qualquer outra medida idônea para asseguração do direito. Art. 302. Independentemente da reparação por dano processual, a parte responde pelo prejuízo que a efetivação da tutela de urgência causar à parte adversa, se: I - a sentença lhe for desfavorável; II - obtida liminarmente a tutela em caráter antecedente, não fornecer os meios necessários para a citação do requerido no prazo de 5 (cinco) dias; III - ocorrer a cessação da eficácia da medida em qualquer hipótese legal; IV - o juiz acolher a alegação de decadência ou prescrição da pretensão do autor. Parágrafo único. A indenização será liquidada nos autos em que a medida tiver sido concedida, sempre que possível.

Assim sendo, impende esclarecer sobre os pressupostos das medidas provisórias de urgência, sejam satisfativas, sejam cautelares, leciona Humberto Theodoro Júnior: Vejamos.

As tutelas de urgência - cautelares e satisfativas - fundam-se nos requisitos comuns do fumus boni iuris e do periculum in mora. Não há mais exigências particulares para obtenção da antecipação de efeitos da tutela definitiva (de mérito). Não se faz mais a distinção do pedido cautelar amparado na aparência de bom direito e pedido antecipatório amparado em prova inequívoca. (...) Os requisitos, portanto, para alcançar-se uma providência de urgência de natureza cautelar ou satisfativa são, basicamente, dois: (a) Um dano potencial, um risco que corre o processo de não ser útil ao interesse demonstrado pela parte, em razão do periculum in mora, risco esse que deve ser objetivamente apurável. (b) A probabilidade do direito substancial invocado por quem pretenda segurança, ou seja, o fumus boni iuris. (…) (in Curso de direito processual civil: teoria geral do direito processual civil..., vol. I, 56, ed., rev., atual. e ampl. Rio de Janeiro: Forense, 2015, p. 609)

Para que seja concedida a tutela provisória, faz-se necessário que os elementos exigidos pelo artigo 300 do CPC estejam presentes, pelo que devem ser demonstrados, inequivocamente, a probabilidade do direito alegado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Dissertando sobre os requisitos legais para a concessão da tutela jurisdicional provisória que, baseada em cognição sumária, visa amenizar os males do tempo e, assim, garantir a efetividade da tutela definitiva, Fredie Didier Jr. Leciona que:

A probabilidade do direito a ser provisoriamente satisfeito/realizado ou acautelado é a plausibilidade de existência desse mesmo direito. O bem conhecido fumus boni iuris (ou fumaça do bom direito). O magistrado precisa avaliar se há “elementos que evidenciem” a probabilidade de ter acontecido o que foi narrado e quais as chances de êxito do demandante. (DIDIER JR., Fredie; BRAGA, Paula S. e OLIVEIRA, Rafael A. de. “Curso de Direito Processual Civil - Vol. 2” - 11ª ed. Salvador. Editora JusPodivm, 2016, p. 608). A tutela provisória de urgência pressupõe, também, a existência de elementos que evidenciem o perigo que a demora no oferecimento da prestação jurisdicional (periculum in mora) representa para a efetividade da jurisdição e a eficaz realização do direito. (DIDIER JR., Fredie; BRAGA, Paula S. e OLIVEIRA, Rafael A. de. "Curso de Direito Processual Civil - Vol. 2" - 11ª ed. Salvador. Editora JusPodivm, 2016, p. 609/610).

Conforme apontado, para que a tutela provisória seja concedida, é necessário que restem comprovadas as alegações da parte requerente, não subsistindo margem de dúvidas quanto aos argumentos por ela enunciados, a fim de ensejar o convencimento do magistrado.

Da análise dos autos, em que pese as alegações da agravante, é incontroverso que o agravado é beneficiário do plano de saúde UNIMED TERESINA (Id 44860199, processo de origem).

Sobre o quadro clínico do menor, a petição inicial foi instruída com relatórios médicos que atestam: Vejamos.

1)”O PACIENTE INICIOU AVALIAÇÃO MÉDICO DEVIDO PREJUÍZOS DE DESATENÇÃO, POUCA CONCENTRAÇÃO EM SUAS ATIVIDADES, INQUIETAÇÃO EVOLUINDO COM PREJUÍZOS ESCOLARES E SOCIAIS. APÓS ANAMNESE E AVALIAÇÃO MÉDICA, TEVE DIAGNÓSTICO COMPATÍVEL COM: I • TRANSTORNO DO DEFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE – TDAH – CID 10: 590.0 O PACIENTE DEVE REALIZAR SEGUIMENTO COM EQUIPE MULTIPROFISSIONAL: PSICOLOGIA, PSICOPEDAGOGIA, FONOAUDIOLOGIA E ATIVIDADE FÍSICA REGULAR, COM PROFISSIONAIS DEVIDAMENTE CAPACITADOS. APOIO DA ESCOLA DE FORMA INTENSIVA: MATRÍCULA EM ESCOLA DE ENSINO REGULAR, COM FREQUÊNCIA DIÁRIA, TURNO COMPLETO, POIS ESTABELECER UMA ROTINA DIÁRIA EM SALA DE AULA, DE FORMA ORGANIZADA E ESTRUTURADA, FACILITARÁ O ENTENDIMENTO E APRENDIZAGEM DA CRIANÇA. SENTAR-SE MAIS PRÓXIMO AO PROFESSOR, EM CARTEIRA FIXA, LINHA MEDIANA, DISTANTE DE PORTAS E JANELAS, REDIRECIONAMENTO DOS PROFESSORES, FAVORECER A ESCUTA, CONCENTRAÇÃO E PARTICIPAÇÃO NAS AULAS, REALIZAR ATIVIDADES COM MENSAGENS DIRETAS E ENUNCIADOS CURTOS, CRIAR REGRAS CLARAS E OBJETIVAS. DISPONIBILIZAR MAIS TEMPO PARA CONCLUIR SUAS ATIVIDADES, SE HOUVER ESTA NECESSIDADE, REALIZAR PROVAS EM LOCAIS SEPARADOS, SE NECESSÁRIO. AUXÍLIO DE PROFESSOR LEDOR OU AUXILIAR, SE NECESSÁRIO. NÃO RETIRAR O MOMENTO DA RECREAÇÃO DA CRIANÇA, COMO CONSEQUÊNCIA, QUALQUER OUTRO BENEFÍCIO CABÍVEl QUE POSSA MINIMIZAR 05 PREJUÍZOS CAUSADOS. APOIO DA FAMÍLIA DE FORMA INTENSIVA, EM TEMPO E QUALIDADE: TREINAMENTO PARENTAL E ORIENTAÇÕES PERIÓDICAS A EQUIPE ESCOLAR INCENTIVAR POSITIVAMENTE SEMPRE. SEGUIMENTO MÉDICO ESPECIALIZADO EM 6 MESES.” (PROPOSTA PARA PLANEJAMENTO DE INTERVENÇÃO subscrito por NEUROPEDIATRA (Id 44860200).

2) (...) para este planejamento foram determinados um processo terapêutico que inclui avaliação, intervenção e reavaliação nas áreas da audição, linguagem e leitura escrita com ênfase na consciência fonológica. As sessões de fonoterapia tem como objetivo aguçar a percepção auditiva, aumentar tempo de atenção e concentração, otimizar capacidade de memorização através da utilização do método sena©, avaliar e adequar as habilidades do processamento auditivo central através do teste e treino de cabine e por último instalar, fixar e automatizar consciência fonológica grafema- fonema. Todos esses aspectos importantes para processos de ensino aprendizagem.

SEGUE AS ETAPAS: AVALIAÇÃO DA CONSCIÊNCIA FONOLÓGICA; AVALIAÇÃO DO PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL; AVALIAÇÃO DA PERCEPÇÃO AUDITIVA.

 JUSTIFICATIVA: a avaliação é o parâmetro que utilizamos para mensurar e observar as dificuldades de nossos clientes. Desta forma a intervenção segue da seguinte forma: 1a. ETAPA: MÉTODO SENA: INTENSIVO QUE OCORRE EM 3 SEMANAS, 5X NA SEMANA. ESTIMULAÇÕES AUDITIVAS DE 45MIN, CADA. 15 SESSÕES. 2a. ETAPA: AVALIAÇÃO DO PROCESSAMENTO AUDITIVO QUE É REALIZADO APÓS O MÉTODO SENA. 1 SESSÃO. RESULTADO: IMATURIDADE DAS HABILIDADE DO PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL 3a ETAPA: TREINO DE CABINE ACUSTICAMENTE CONTROLADO 2X NA SEMANA, SESSÕES DE 50 MIN. 10 SESSÕES 4a ETAPA: FONOTERAPIA COM ÊNFASE NA CONSCIÊNCIA FONOLÓGICA 3X NA SEMANA, SESSÕES DE 50MIN, CADA. 12 SESSÕES. RESULTADO: PACIENTE ENCONTRA-SE NA FASE SILÁBICA 5a ETAPA: PROTOCOLO PRONAR-LE, PARA FLUÊNCIA DE LEITURA, SESSÕES 3X NA SEMANA, SESSÕES DE 50MIN, CADA. 10 SESSÕES RESULTADO: NÃO FAZ LEITURA Ø PERFAZENDO UM TOTAL DE 4 HORAS SEMANAS TOTAL DE 46 HORAS DE INTERVENÇÃO. ( Laudo médico subscrito por neurologista pediátrico(Id 44860202).

3) (…) Declaro, para fins escolares, que Theo Alberto Almendra Freitas Andrade Monteiro iniciou acompanhamento psiquiátrico comigo em 02/06/2023 por quadro clínico compatível com Transtorno do Deficit de Atenção e Hiperatividade – TDAH (CID-10 F90.0). Atualmente uso ritalina LA 10 mg/dia. Devido ao quadro de sintomas de desatenção, distraibilidade, excitabilidade, impaciência, impulsividade, agitação e trocas de fonemas, Theo necessita realizar acompanhamento regular com equipe multiprofissional, sem previsão de alta: fonoaudiologia, psicopedagogia e psicologia. Necessita também manter o acompanhamento psiquiátrico de forma regular. Laudo exarado por PSIQUIATRIA – Psiquiatria da Infância e da Adolescência (Id 44860210).

Sobre à alegada ilegalidade do custeio integral de tratamento fora da rede credenciada, é entendimento assente na jurisprudência do STJ que é viável a cobertura e o reembolso das despesas médicos hospitalares fora da rede credenciada em razão da inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, ainda que não seja essa a interpretação adotada, deve-se ainda sobrepujar o entendimento de que houve inobservância às prestações contratuais assumidas, devendo haver o reembolso integral.

Nesse sentido:

PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. LIMITES DA TABELA DO PLANO. PRECEDENTES. AGRAVO NÃO PROVIDO. Nos termos do artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde somente é admitido em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, entre outros), e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. Precedentes. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 1395910 BA 2018/0295092-0, Relator: Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Data de Julgamento: 03/09/2019, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/09/2019)

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. DIREITO DO CONSUMIDOR. CIRURGIA EM HOSPITAL E POR PROFISSIONAL FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA CONTRATADA. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. CARÁTER DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. REEMBOLSO INTEGRAL. 1. De plano, urge consignar que o Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde, conforme premissa sumulada pelo Superior Tribunal de Justiça - Súmula 608 2. De acordo com a jurisprudência predominante no c. STJ e neste eg. Tribunal, para que o usuário do plano de saúde tenha direito ao custeio das despesas médico-hospitalares por médico, ou hospital não credenciado, e fora da área de abrangência contratada, é necessária a ocorrência de situação de urgência ou emergência, a impossibilidade de utilização da rede credenciada, em razão da necessidade de atendimento célere, ou da indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos hospitais locais, situações que vislumbram-se comprovadas. 3. O colendo Superior Tribunal de Justiça já se pronunciou acerca do reembolso integral, declarando que, em casos excepcionais, como inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, ou mesmo impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, é admitido o reembolso integral de despesas efetuadas. APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E DESPROVIDA. (TJ-GO – Apelação Cível (CPC): 03296956020178090051 GOIÂNIA, Relator: Des(a). FÁBIO CRISTÓVÃO DE CAMPOS FARIA, Data de Julgamento: 21/10/2020, 3ª Câmara Cível, Data de Publicação: DJ de 21/10/2020)

Destarte, visando-se a obtenção de medida destinada à preservação da saúde do agravado, entende-se que o plano de saúde agravante deverá prover os meios necessários para ao tratamento efetivo do segurado, arcando com os custos do tratamento de forma a possibilitar melhor qualidade de vida ao paciente, fazendo valer seu direito constitucional à saúde, em observância ainda ao Princípio da Dignidade da Pessoa Humana e a expectativa que teve o menor agravado, por seus representantes legais, quando da contratação, de ter a cobertura dos tratamentos necessários (artigo 18, §6º, III e artigo 20,§2º, todos do CDC).

Também, além de demonstrada a probabilidade do direito do menor, igualmente está presente o periculum in mora, sobretudo no laudo, subscrito por psiquiatra (Id 44860210), que assevera que a “De acordo com o laudo médico, o autor necessita realizar acompanhamento regular sem previsão de alta com equipe multiprofissional, de fonoaudiologia, psicopedagogia e psicologia, bem como manter o acompanhamento psiquiátrico de forma regular.”

Desse modo, não se trata de mera preferência do usuário, mas de falta de estrutura do plano de saúde para cumprir com sua obrigação, evidenciando a falha na prestação de serviço, e a ausência do tratamento poderá desencadear o agravamento do quadro clínico do menor. Há, de forma cristalina, o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação na espécie.

Vale ressaltar que, se houve pormenorizada prescrição médica e psicológica para realização dos tratamentos ora requeridos, sendo eles necessários para melhoria da saúde do menor, o plano de saúde deve custear as despesas do tratamento do agravado.

Assim sendo, restaram presentes os requisitos legais para a concessão da tutela de urgência concedida na origem, impondo-se a sua manutenção.

Perante o exposto, considerando a documentação arrolada aos autos de origem, em simetria com o parecer Ministerial Superior, voto pelo conhecimento e desprovimento do recurso para, manter incólume a decisão agravada.

É como voto 

Participaram do julgamento os Excelentíssimos(as) Senhores(as) Desembargadores(as): JOSE JAMES GOMES PEREIRA, JOSE WILSON FERREIRA DE ARAUJO JUNIOR e MANOEL DE SOUSA DOURADO.

Acompanhou a sessão, o(a) Excelentíssimo(a) Senhor(a) Procurador(a) de Justiça, ANTONIO DE PADUA FERREIRA LINHARES.

 DILIGÊNCIAS PARA A COORDENADORIA CUMPRIR: Esgotados os prazos recursais, sem que as partes recorram deste acórdão, certifique-se o trânsito em julgado, arquive-se os autos, dê-se baixa na distribuição e remeta-os à origem para os fins legais.

 Cumpra-se.

Teresina – PI, data de assinatura do sistema.

Des. José James Gomes Pereira

Relator