EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. ABUSIVIDADE DA RECUSA DE COBERTURA E LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. COPARTICIPAÇÃO. POSSIBILIDADE. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. 1. O Plano de saúde é obrigado a custear tratamento multidisciplinar para beneficiária com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e psicopedagogia, conforme prescrição médica. 2. É abusiva a recusa de cobertura e a limitação de sessões, conforme entendimento do STJ e normativas da ANS (RN-ANS nº 541/2022). 3. Admite-se o reembolso dos valores pagos pelo atendimento fora da rede credenciada quando a rede própria não oferece as condições indicadas pelo médico. 4. Mantida a decisão agravada. 5. Recurso conhecido e desprovido. (TJPI - EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL 0759051-20.2023.8.18.0000 - Relator: ANTONIO REIS DE JESUS NOLLETO - 4ª Câmara Especializada Cível - Data 04/12/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0759051-20.2023.8.18.0000

AGRAVANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s) do reclamante: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA

AGRAVADO: A. L. S. N.

Advogado(s) do reclamado: DANYELLA NAYARA LEMOS TORRES REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO DANYELLA NAYARA LEMOS TORRES, THAIS MARIA DE SOUSA SOARES REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO THAIS MARIA DE SOUSA SOARES

RELATOR: Desembargador ANTÔNIO REIS DE JESUS NOLLETO

 

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. ABUSIVIDADE DA RECUSA DE COBERTURA E LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. COPARTICIPAÇÃO. POSSIBILIDADE. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. 1. O Plano de saúde é obrigado a custear tratamento multidisciplinar para beneficiária com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e psicopedagogia, conforme prescrição médica. 2. É abusiva a recusa de cobertura e a limitação de sessões, conforme entendimento do STJ e normativas da ANS (RN-ANS nº 541/2022). 3. Admite-se o reembolso dos valores pagos pelo atendimento fora da rede credenciada quando a rede própria não oferece as condições indicadas pelo médico. 4. Mantida a decisão agravada. 5. Recurso conhecido e desprovido.

 

RELATÓRIO

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Humana Assistência Médica LTDA contra decisão proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Teresina (PI), nos autos do processo nº 0836092-31.2023.8.18.0140, movido por A. L. S. N., representada por sua genitora, Sara Roberta Silva Pinto.

A decisão recorrida deferiu tutela de urgência, determinando que a agravante custeasse terapias específicas para tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA) da menor, incluindo sessões de fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e psicopedagogia, todos pelo método ABA, podendo ser realizadas fora da rede credenciada caso as condições definidas pelo médico não fossem atendidas.

A agravante, em seu recurso, afirmou que o contrato cobre apenas tratamentos listados no rol da ANS e dentro da rede credenciada, ressaltando que não há obrigatoriedade de fornecimento do serviço de psicopedagogia na legislação específica. Alegou, ainda, que os beneficiários deveriam suportar a coparticipação das sessões excedentes ao limite contratual e que o atendimento fora da rede só é cabível em casos de urgência, o que, no seu entender, não se aplicaria à situação.

Na decisão de ID 12932843, foi indeferido o pedido de efeito suspensivo ao presente agravo.

Em contrarrazões, a parte agravada sustentou a urgência do tratamento e a inadequação das alternativas sugeridas pela agravante, ressaltando a ineficácia das terapias em rede credenciada e a precariedade das opções oferecidas. Assim, requereu a improcedência do recurso. 

Em parecer de ID 18008807, o Ministério Público superior manifestou-se pelo conhecimento e desprovimento do recurso, para manter a decisão recorrida.

É o relatório.

 

VOTO

Trata-se de recurso interposto contra decisão que acolheu o pedido de tutela provisória, portanto, cabível o Agravo de Instrumento, conforme dispõe o art. 1.015, inciso I, do Código de Processo Civil (CPC).

A parte agravada, conforme laudos médicos juntados (ID 12737485, fls. 51-52), foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), recebendo indicação para um tratamento multidisciplinar que inclui: "fonoaudiologia – em método ABA – 10 a 20 sessões; psicologia – em método ABA – 10 a 20 sessões; terapia ocupacional – com integração neurossensorial – 10 a 20 sessões; psicopedagogia – em método ABA – 10 a 20 sessões; e nutricionista – para avaliação de seletividade alimentar e planejamento de terapia alimentar.".

O contrato de plano de saúde em questão (ID 12737478) demonstra que a Humana Saúde é responsável pela cobertura de consultas e sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicólogo e psicoterapeuta, conforme disposto nas cláusulas 3.4 e 3.5. Isso torna claro o dever da empresa em custear os tratamentos de fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e nutricionista, conforme prescritos para a paciente.

Alegou a operadora de saúde que a psicopedagogia não estaria coberta. Entretanto, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) e a Agência Nacional de Saúde (ANS), é abusiva a recusa de cobertura a tratamentos indicados pelo médico assistente, assim como a limitação do número de sessões para pacientes com TEA. Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO CARACTERIZAÇÃO. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. PRINCÍPIO DA PERSUASÃO RACIONAL DO JUIZ. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO INFANTIL. TRATAMENTO MÉDICO. NÚMERO DE SESSÕES. LIMITAÇÃO CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. POSSIBILIDADE. 1. […] 6. É obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 7. A Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 8. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.987.794/SC, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 9/12/2022.).

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. OFENSA AO ART. 1.022 DO CPC/2015. NÃO CONFIGURADA. 2. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. PRECEDENTE DA SEGUNDA SEÇÃO. 3. ATO ILÍCITO CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. POSSIBILIDADE. ALTERAÇÃO. REVISÃO. SÚMULA N. 7 DO STJ. 4. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. […] 2. Com efeito, a Segunda Seção desta Corte Superior, apesar de ter formado precedente pelo caráter taxativo do Rol da ANS, manteve o entendimento pela abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista" (EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 2.1. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). 2.2. A Corte Especial do STJ orienta que o julgador se vincula apenas aos precedentes existentes no momento em que presta sua jurisdição. 3. A revisão da conclusão a que chegou o Tribunal de origem, quanto à ocorrência de ato ilícito e ao valor arbitrado para a indenização, esbarra no óbice da Súmula 7/STJ. 4. Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp n. 2.212.118/RJ, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 15/5/2023, DJe de 17/5/2023.).

No que tange à coparticipação nos custos das sessões que excederem o limite contratual, não há previsão contratual que autorize tal cobrança, e considerando as normas atuais, não há mais limites no número de consultas e sessões para os tratamentos indicados.

Quanto ao atendimento fora da rede credenciada e ao direito ao reembolso, o STJ entende que, quando a rede própria do plano não atende ao tratamento necessário, é devida a restituição conforme a tabela contratual, independentemente de urgência ou emergência:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO. PREÇOS DE TABELA EFETIVAMENTE CONTRATADOS COM A OPERADORA. AGRAVO DESPROVIDO. 1. Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal. Precedentes. 2. O Tribunal de origem consignou que, embora credenciado, o hospital no qual a agravante deseja realizar seu tratamento não o é para os fins pretendidos. A modificação de tal entendimento lançado no v. acórdão recorrido demandaria o revolvimento de suporte fático-probatório dos autos, o que é inviável em sede de recurso especial, a teor do que dispõem as Súmulas 5 e 7 deste Pretório. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 1.489.704/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 30/11/2020, DJe de 18/12/2020.).

Em casos de descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura do tratamento, o reembolso poderá ser integral:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MUSICOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO INTEGRAL. EXCEPCIONALIDADE. […] 7. Segundo a jurisprudência, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde. 8. Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este, a saber: inobservância de prestação assumida no contrato, descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura do tratamento ou violação de atos normativos da ANS. 9. Hipótese em que deve ser mantido o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente para o tratamento de beneficiário portador de transtorno do espectro autista, inclusive as sessões de musicoterapia, sendo devido o reembolso integral apenas se demonstrado o descumprimento da ordem judicial que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela, observados os limites estabelecidos na sentença e no acórdão recorrido com relação à cobertura da musicoterapia e da psicopedagogia. 10. Recurso especial conhecido e desprovido. (REsp n. 2.043.003/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/3/2023, DJe de 23/3/2023.).

No caso em análise, consta que a agravada buscou, sem sucesso, realizar seu tratamento na rede credenciada do plano de saúde (ID 12737485, fls. 55-63), razão pela qual buscou atendimento particular. Aplica-se, assim, a orientação jurisprudencial que garante o direito ao reembolso nesses casos.

A decisão recorrida, por sua vez, dispôs que o tratamento deveria ser realizado, prioritariamente, na rede credenciada e, apenas se inexistentes opções adequadas, autorizou a realização nas clínicas onde a criança já se trata (Clínica Viver Clin e Clínica ETI), visando a evitar prejuízo ao desenvolvimento da paciente.

Portanto, importa reconhecer que os argumentos levantados pela agravante carecem de aptidão para afastar a medida determinada pelo juízo de origem.

Diante do exposto, conhece-se do presente Agravo de Instrumento para, no mérito, NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo-se a decisão agravada por seus fundamentos.

É o voto.

ACÓRDÃO

Acordam os componentes da 4ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

 Presentes os Excelentíssimos(as) Senhores(as) Desembargadores(as):  FRANCISCO GOMES DA COSTA NETO, ANTÔNIO REIS DE JESUS NOLLETO e ANTÔNIO SOARES DOS SANTOS.

Impedimento/Suspeição: não houve.

Procurador(a) de Justiça: Teresinha de Jesus Marques

O referido é verdade e dou fé.

 

SALA DAS SESSÕES DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, data da assinatura eletrônica.

 

Teresina, data registrada no sistema.

Desembargador ANTÔNIO REIS DE JESUS NOLLÊTO

Relator