DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE PRONTUÁRIO MÉDICO. COBERTURA DE INTERNAÇÃO EMERGENCIAL. NEGATIVA DE COBERTURA EM RAZÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. MANUTENÇÃO DA DECISÃO. AGRAVO DESPROVIDO. 1. A Lei nº 9.656/1998, em seu art. 35-C, impõe aos planos de saúde a cobertura obrigatória de atendimentos de urgência e emergência, independentemente de carência, quando há risco imediato de vida ou possibilidade de lesões irreparáveis para o beneficiário, caracterizada em declaração médica.2. A situação do paciente, que apresenta quadro respiratório grave com dispneia e dificuldade de alimentação, configura emergência médica, uma vez que envolve risco à integridade física e à vida, sendo necessária a cobertura hospitalar integral para tratamento. 3. A limitação contratual de cobertura emergencial por período de carência é abusiva, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça (Súmula 597), ao restringir a proteção à saúde e à vida, princípios resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1º, III (dignidade da pessoa humana) e 196 (direito à saúde).4. A negativa de acesso ao prontuário médico representa violação ao direito do paciente à continuidade e segurança do tratamento, sendo este um direito essencial assegurado pelo Código de Ética Médica (art. 88) e necessário para que a equipe de saúde tome decisões informadas. 5. A presença dos requisitos para a concessão da tutela de urgência – fumus boni iuris e periculum in mora – é clara, visto que o direito à cobertura emergencial e ao acesso ao prontuário é garantido por lei e pela jurisprudência, e a demora no tratamento adequado coloca o paciente em risco iminente de lesões graves ou óbito. 6. Recurso desprovido. (TJPI - EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL 0756856-62.2023.8.18.0000 - Relator: MANOEL DE SOUSA DOURADO - 2ª Câmara Especializada Cível - Data 19/12/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 2ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0756856-62.2023.8.18.0000

AGRAVANTE: MEDPLAN ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s): PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA

AGRAVADO: A. V. M.

Advogado(s) : FLAVIA VAZ RODRIGUES FONTINELE

RELATOR(A): Desembargador MANOEL DE SOUSA DOURADO

 

EMENTA

 

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE PRONTUÁRIO MÉDICO. COBERTURA DE INTERNAÇÃO EMERGENCIAL. NEGATIVA DE COBERTURA EM RAZÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. MANUTENÇÃO DA DECISÃO. AGRAVO DESPROVIDO. 1. A Lei nº 9.656/1998, em seu art. 35-C, impõe aos planos de saúde a cobertura obrigatória de atendimentos de urgência e emergência, independentemente de carência, quando há risco imediato de vida ou possibilidade de lesões irreparáveis para o beneficiário, caracterizada em declaração médica.2. A situação do paciente, que apresenta quadro respiratório grave com dispneia e dificuldade de alimentação, configura emergência médica, uma vez que envolve risco à integridade física e à vida, sendo necessária a cobertura hospitalar integral para tratamento. 3. A limitação contratual de cobertura emergencial por período de carência é abusiva, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça (Súmula 597), ao restringir a proteção à saúde e à vida, princípios resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1º, III (dignidade da pessoa humana) e 196 (direito à saúde).4. A negativa de acesso ao prontuário médico representa violação ao direito do paciente à continuidade e segurança do tratamento, sendo este um direito essencial assegurado pelo Código de Ética Médica (art. 88) e necessário para que a equipe de saúde tome decisões informadas. 5. A presença dos requisitos para a concessão da tutela de urgência – fumus boni iuris e periculum in mora – é clara, visto que o direito à cobertura emergencial e ao acesso ao prontuário é garantido por lei e pela jurisprudência, e a demora no tratamento adequado coloca o paciente em risco iminente de lesões graves ou óbito. 6. Recurso desprovido.

 

 

RELATÓRIO

 

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por MEDPLAN ASSISTENCIA MEDICA LTDA contra decisão proferida pelo MM. Juízo da 10ª Vara Cível da Comarca de Teresina – PI, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA (processo nº 828570-50.2023.8.18.0140) ajuizada por A. V. M., neste ato, representado por sua genitora e representante legal JAINE MENDES DA SILVA, em que o juiz a quo concedeu a liminar requerida pela parte autora (id. 11976760)  nos seguintes termos:

[...]

Em face do exposto, com fundamento no art. 300 e seguintes do CPC, presentes os pressupostos legais, defiro em parte a tutela de urgência para determinar que os suplicados MEDPLAN ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA – MEDPLAN e HOSPITAL MED IMAGEM S. A. – PRONTOMED INFANTIL:

A) disponibilizem, no prazo de 24 horas, à parte autora o prontuário médico do autor ARTHUR VAZ MENDES, no qual estão reunidos todos os documentos que registram procedimentos, exames, condições físicas e demais informações do paciente; e

B) autorizem, providenciem a materialização e custeiem, imediatamente, a avaliação do paciente ARTHUR VAZ MENDES, para verificar possibilidades de BCP ou bronquiolite e suporte respiratório, bem assim forneçam todo o tratamento e medicamentos necessários ao restabelecimento da saúde do demandante, incluindo a internação.

Registro que o descumprimento das determinações supra ocasionará a aplicação de multa diária no valor de R$ 2.000,00 até o limite de 10 dias (R$ 20.000,00)

[...]

 

A parte agravante defende a ausência de requisitos para a concessão da tutela de urgência. Afirma que o cumprimento do período de carência é exigência constante no regulamento da MEDPLAN.  Sustenta, ainda, que a paciente não demonstrou a urgência do referido tratamento. Requer medida liminar para que seja suspensa a decisão agravada. Ao final, pleiteia a reforma da decisão agravada. 

Decisão (id. 12075272) indeferindo o pedido de efeito suspensivo, para manter os efeitos da decisão agravada.

Embora devidamente intimada, a parte agravada não apresentou contrarrazões.

Manifestação do Ministério Público Superior (id. 15678984) opinando pelo conhecimento do recurso, e no mérito por seu desprovimento com a manutenção da decisão objurgada.

É o relatório.

 

 

VOTO DO RELATOR

O Senhor Desembargador MANOEL DE SOUSA DOURADO (Relator):

 

I – DO CONHECIMENTO DO RECURSO 

Preenchidos os pressupostos processuais exigíveis na espécie, conheço do presente recurso. Sem preliminares a serem apreciadas, passo à análise do mérito.

II - DO MÉRITO

A controvérsia circunscreve-se à possibilidade de cobertura obrigatória pelo plano de saúde de internação hospitalar em situação de emergência médica, ainda que o período de carência de 180 dias para internações não tenha sido cumprido. Além disso, inclui-se a obrigação da agravante de fornecer prontuário médico completo do paciente, medida igualmente impugnada. 

A Lei nº 9.656/1998, que regula os planos de saúde, estabelece em seu artigo 35-C, caput, a obrigatoriedade de cobertura de atendimentos de urgência e emergência, independentemente do período de carência, sempre que houver risco imediato de vida ou possibilidade de lesões irreparáveis para o beneficiário. Vejamos o teor do dispositivo em questão:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: 

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;  

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

III - de planejamento familiar. Grifei

 

O dispositivo legal expressamente qualifica como emergencial toda situação em que o paciente apresente risco imediato de vida ou de lesões graves, situação que caracteriza o quadro clínico do agravado, conforme comprovado pelos documentos médicos juntados. A gravidade do quadro respiratório, evidenciada pela dispneia e dificuldade de alimentação, indica a necessidade de intervenção hospitalar, sendo insuficiente o atendimento ambulatorial temporário para resolver o quadro.

Assim, é inequívoca a cobertura obrigatória para casos de emergência, uma vez que o valor da vida humana e da integridade física deve sobrepor-se a qualquer disposição contratual de caráter patrimonial. Cláusulas que imponham restrições temporais ao direito ao tratamento emergencial – ao limitarem a internação ou o atendimento em situações de emergência – configuram abuso contratual, devendo ser interpretadas em desfavor da operadora, sob pena de colocar em risco a segurança e o bem-estar do paciente.

A Constituição Federal assegura, em seu artigo 1º, inciso III, o princípio da dignidade da pessoa humana, fundamento basilar do ordenamento jurídico brasileiro. Esse princípio é corroborado pelo direito fundamental à saúde, previsto no artigo 196 da Constituição, segundo o qual "a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos".

A garantia à saúde e à vida, consagrados como direitos fundamentais, impõe que qualquer limitação contratual que impacte tais direitos seja considerada à luz da função social do contrato e dos princípios de proteção ao consumidor, especialmente no que tange ao Código de Defesa do Consumidor. Este, por sua vez, em seu art. 47, prevê que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, o que se aplica plenamente à presente demanda.

De acordo com o Código de Defesa do Consumidor, a boa-fé e a função social do contrato são princípios que regem as relações consumeristas, especialmente no contexto dos contratos de plano de saúde. O Superior Tribunal de Justiça, ao tratar da obrigatoriedade da cobertura emergencial, pacificou o entendimento no sentido de que as operadoras de plano de saúde não podem negar cobertura nos casos de emergência, independentemente da carência. A Súmula 597 do STJ reforça essa interpretação, dispondo que "a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação do segurado é abusiva, por restringir a cobertura de forma a subtrair a proteção à saúde".

A tutela de urgência deferida também determina que a operadora do plano de saúde forneça à parte agravada o prontuário médico do menor, contendo todos os registros de procedimentos, exames e diagnósticos realizados. Essa obrigação de apresentação do prontuário médico é essencial, pois o documento reúne informações indispensáveis à continuidade e eficácia do tratamento, assegurando que a equipe médica possa tomar decisões informadas e seguras acerca do quadro clínico do paciente.

O direito de acesso ao prontuário está consagrado no Código de Ética Médica, que, em seu art. 88, impõe ao profissional o dever de garantir ao paciente, ou a seu representante legal, o acesso a todas as informações relativas à sua saúde. O prontuário é um direito do paciente e um instrumento de garantia de segurança e continuidade do tratamento. Impedir a entrega do prontuário equivale a limitar o direito de o paciente receber atendimento adequado, de acordo com o histórico de sua condição médica.

Por fim, verifico que o juiz de 1º grau agiu com acerto ao deferir a tutela pretendida pela parte agravada, pois restou evidenciado de maneira clara a presença dos requisitos para a concessão da tutela de urgência, representados pelo fumus boni iuris e pelo periculum in mora. A probabilidade do direito é patente, considerando-se a legislação e a jurisprudência amplamente favoráveis ao atendimento de emergências, independentemente da carência contratual. O quadro clínico do agravado revela dispneia e outros sintomas que comprometem a saúde e a integridade física, configurando situação de risco imediato que exige internação e tratamento contínuo.

O periculum in mora é igualmente evidente, pois a falta de tratamento adequado e a negativa de internação representam risco de lesões graves e irreparáveis à saúde do agravado, inclusive risco de morte. A demora no acesso ao tratamento adequado pode gerar dano irreparável à integridade do paciente, cuja recuperação depende do acesso rápido e contínuo aos cuidados médicos recomendados.

 

III - DISPOSITIVO

Pelo exposto, voto no sentido de conhecer do recurso e negar-lhe provimento.

É como voto. 

 

DECISÃO: Acordam os componentes da 2ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, votar no sentido de conhecer do recurso e negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator. Participaram do julgamento os Excelentíssimos(as) Senhores(as) Desembargadores(as): JOSE JAMES GOMES PEREIRA, JOSE WILSON FERREIRA DE ARAUJO JUNIOR e MANOEL DE SOUSA DOURADO. Acompanhou a sessão, o(a) Excelentíssimo(a) Senhor(a) Procurador(a) de Justiça, ANTONIO DE PADUA FERREIRA LINHARES. SALA DAS SESSÕES DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, 13 de dezembro de 2024.

 

Desembargador MANOEL DE SOUSA DOURADO