EMENTA PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. ANTECIPAÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. ACOMPANHAMENTO COM EQUIPE MULTIPROFISSIONAL, COM ELABORAÇÃO DE UM PLANO TERAPÊUTICO INDIVIDUALIZADO (PTI) ESPECIALIZADO E CONTÍNUO. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. Caso em que ficou demonstrado por meio da petição inicial o diagnóstico do autor de Transtorno do Espectro do Autista (TEA), F 84.0, nível de suporte 2, conforme laudo médico de IDs 46452789 (págs. 1-2) e 46452791 (págs. 1-9), sendo determinada a realização de sessões de psicologia ABA, fonoaudiologia ABA e de terapia ocupacional com integração neurosensorial. 2. A parte recorrida juntou à petição inicial relatório de recomendação de protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas, atestando a necessidade do tratamento ora pleiteado atestando a necessidade de Psicologia Especializada em ABA, 1 hora por dia, 2 vezes por semana; Fonoaudiologia especializada em ABA, 1 Hora por dia, 2 vezes por semana; Terapia Ocupacional com integração Neurosensorial, 1 hora por dia, 2 Vezes por semana e Psicopedagogia, 2 vezes por semana em método ABA. 3. Não restou demonstrado que consta no rol da ANS outro procedimento eficaz, efetivo e seguro que possa substituir o tratamento prescrito. 4. A cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, quando demonstrada a efetiva necessidade, comprovação da eficácia, e existência de recomendação de órgão técnico de tecnologias em saúde, o que ficou comprovado nos autos. 5. Recurso conhecido e improvido. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0751580-16.2024.8.18.0000 - Relator: ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA - 1ª Câmara Especializada Cível - Data 25/11/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 1ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0751580-16.2024.8.18.0000

AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s) do reclamante: NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, ISAAC COSTA LAZARO FILHO

AGRAVADO: HEITOR GOMES CORREIA DO CARMO

Advogado(s) do reclamado: DANYELLA NAYARA LEMOS TORRES REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO DANYELLA NAYARA LEMOS TORRES, THAIS MARIA DE SOUSA SOARES REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO THAIS MARIA DE SOUSA SOARES

RELATOR(A): Desembargador ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA

 

EMENTA

EMENTA

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. ANTECIPAÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. ACOMPANHAMENTO COM EQUIPE MULTIPROFISSIONAL, COM ELABORAÇÃO DE UM PLANO TERAPÊUTICO INDIVIDUALIZADO (PTI) ESPECIALIZADO E CONTÍNUO. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. Caso em que ficou demonstrado por meio da petição inicial o diagnóstico do autor de Transtorno do Espectro do Autista (TEA), F 84.0, nível de suporte 2, conforme laudo médico de IDs 46452789 (págs. 1-2) e 46452791 (págs. 1-9), sendo determinada a realização de sessões de psicologia ABA, fonoaudiologia ABA e de terapia ocupacional com integração neurosensorial.

2. A parte recorrida juntou à petição inicial relatório de recomendação de protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas, atestando a necessidade do tratamento ora pleiteado atestando a necessidade de Psicologia Especializada em ABA, 1 hora por dia, 2 vezes por semana; Fonoaudiologia especializada em ABA, 1 Hora por dia, 2 vezes por semana; Terapia Ocupacional com integração Neurosensorial, 1 hora por dia, 2 Vezes por semana e Psicopedagogia, 2 vezes por semana em método ABA.

3. Não restou demonstrado que consta no rol da ANS outro procedimento eficaz, efetivo e seguro que possa substituir o tratamento prescrito.

4. A cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, quando demonstrada a efetiva necessidade, comprovação da eficácia, e existência de recomendação de órgão técnico de tecnologias em saúde, o que ficou comprovado nos autos.

5. Recurso conhecido e improvido.

 

RELATÓRIO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) -0751580-16.2024.8.18.0000
Origem: 
AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA 
Advogados do(a) AGRAVANTE: ISAAC COSTA LAZARO FILHO - CE18663-A, NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - PI8202-A
AGRAVADO: HEITOR GOMES CORREIA DO CARMO
Advogados do(a) AGRAVADO: DANYELLA NAYARA LEMOS TORRES - PI7972-A, THAIS MARIA DE SOUSA SOARES - PI20136-A
RELATOR(A): Desembargador ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA

RELATÓRIO

Cuida-se de Agravo de Instrumento, com Pedido de Antecipação de Tutela, interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A, em face da decisão prolatada nos autos do Processo nº 0853937-76.2023.8.18.0140 ajuizado pela agravada, PRISCILA ANE GOMES CORREIA, na qualidade de representante do menor, HEITOR GOMES CORREIA DO CARMO, ora agravado, na qual o magistrado a quo deferiu o pedido de tutela de urgência específica (art. 300, do CPC), para determinar que a parte agravante, no prazo de 10 (dez) dias: i) Custeie, até o limite da contratação havida entre as partes e da tabela de preços praticada pelo plano, as sessões de psicologia ABA, fonoaudiologia ABA e de terapia ocupacional com integração neurosensorial das quais necessita o agravado, com as profissionais por ele indicadas na exordial; ii) Apresente a listagem dos profissionais de sua rede credenciada especializados em psicopedagogia ABA e em acompanhamento terapêutico.

Em suas razões, alega o plano agravante, em suma, que em momento algum houve negativa de tratamento, a demonstração da urgência para a concessão da pretensão almejada ainda em sede de liminar, posto que o tratamento do agravado vem sendo realizado anteriormente, pois a rede é apta para o tratamento do CID do paciente. Ao final, pugna pelo conhecimento e provimento do recurso, para que seja cassada a decisão interlocutória ora combatida.

Em Decisão Monocrática de ID 15941708, foi indeferido o pedido de reforma da tutela concedida, para manter a decisão agravada em todos os seus termos.

Contrarrazões apresentadas pela parte agravada (ID 17234380), argumentando, em suma, a necessidade de manutenção da decisão agravada.

O Ministério Público Superior opina pelo conhecimento e desprovimento do recurso, para que a decisão agravada seja mantida integralmente.

É o relatório.

Encaminhem-se os presentes autos ao Presidente da 1ª Câmara Especializada Cível deste TJPI, para a sua inclusão em pauta de julgamento, nos termos do art. 934, do CPC.

Cumpra-se.

Teresina-PI, data e assinatura no sistema.

Desembargador ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA

Relator

 

VOTO

VOTO

I – DO JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

O Agravo de Instrumento merece ser conhecido, eis que existentes os seus pressupostos de admissibilidade.

II – DO MÉRITO

De início, observo que o agravante fundamenta o pedido de efeito suspensivo com base no argumento de que não há nenhuma previsão em Rol da ANS ou mesmo no contrato estabelecido entre as partes que contemple o tratamento buscado pelo agravado. Além disso, aduz que não houve nenhuma negativa do plano e que o agravado visa escolher a clínica mais conveniente, fora da cobertura do plano.

Pois bem, no caso em exame, restou demonstrado o diagnóstico do agravado de Transtorno do Espectro do Autista (TEA), F 84.0, nível de suporte 2, conforme laudo médico de IDs 46452789 (págs. 1-2) e 46452791 (págs. 1-9), e que o menor deve realizar sessões de psicologia ABA, fonoaudiologia ABA e de terapia ocupacional com integração neurosensorial.

A saúde é direito de todos e dever do Estado, emergindo tal direito social, no Estado Democrático de Direito. Ressalte-se que a iniciativa privada, assim como o Poder Público, retira sua legitimidade para a exploração do serviço público de saúde diretamente da Carta Magna, logo deve guardar hermeticamente os princípios e garantias desta.

Outrossim, consoante a Lei n° 9.656/98, que dispõe sobre planos e seguros saúde, determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10 _ G 80.9 e F 84.0– Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde –, que se trata de uma relação de enfermidades catalogadas e padronizadas pela Organização Mundial de Saúde que, no capítulo V, prevê todos os tipos de Transtornos do Desenvolvimento Psicológico. Dois destes são os do caso analisado.

Ademais, em razão da nova lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022 que altera a lei nº 9.565, de 03 de junho de 1998, a qual dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, estabeleceu-se critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

Assim, a lei nova tornou o rol da ANS exemplificativo, prevendo no seu art. 2º a possibilidade de ser autorizada a cobertura de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, como segue:

“Art. 2º A Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, passa a vigorar com as seguintes alterações:

Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

...............................................”

“Art. 10. ...............................................

...............................................

§ 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação.

...............................................

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

A cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida quando demonstrada a efetiva necessidade, comprovada a eficácia, e existência de recomendação de órgão técnico de tecnologias em saúde, o que ficou comprovado nos autos.

No caso em comento, a parte agravada juntou relatório de recomendação, protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas, atestando a necessidade do tratamento ora pleiteado atestando a necessidade de Psicologia Especializada em ABA, 1 hora por dia, 2 vezes por semana; Fonoaudiologia especializada em ABA, 1 Hora por dia, 2 vezes por semana; Terapia Ocupacional com integração Neurosensorial, 1 hora por dia, 2 Vezes por semana e Psicopedagogia, 2 vezes por semana por semana em método ABA conforme id 46452789 (págs. 1-2).

É inconteste no caso a imprescindibilidade do tratamento pleiteado pelo agravado, visto que os tratamentos disponíveis não foram eficazes, a saber, os laudos médicos emitidos informam da necessidade da continuidade do tratamento habitual para gradativa melhora do paciente.

Desta forma, recomenda-se a neuropediatra a utilização da análise aplicada do comportamento – ABA – e da terapia de integração neurosensorial como estratégias no tratamento, pois, hoje, apresentam melhores resultados nos ganhos do desenvolvimento neuropsicomotor e reconhecimento científico.

E, ainda, inclusão escolar em escola regular com acompanhamento terapêutico (AT) no ambiente escolar especializado para TEA e adaptações integrativas; Estimulação por equipe multifuncional por profissionais capacitados para o tratamento do TEA, na abordagem ABA.

No caso, pelas provas acostadas aos autos, restou demonstrado, pelo menos em uma análise preliminar que o agravante ou não dispõe do tratamento em sua rede de cobertura, ou não oferece o tratamento solicitado em frequência compatível com a solicitação médica.

Passo adiante. O enunciado da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça deve ser aplicado em relação ao presente caso, Vejamos:

“Súmula 608 do STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Dito isso, cabe destacar que é abusiva a cláusula de limitação ou restrição de procedimentos médicos, fisioterápicos ou hospitalares prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro saúde, tendo em vista que, à luz do sistema introduzido pelo Código de Defesa do Consumidor, especialmente com base em seu art. 51, IV, viola a boa-fé objetiva a cláusula que exclui ou restringe tais procedimentos. Nesse sentido:

“CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA N. 211/STJ. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA. APLICAÇÃO DO CDC. CLÁUSULA ABUSIVA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. REAVALIAÇÃO DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. INADMISSIBILIDADE. SÚMULA. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. (...) 2. 'É nula a cláusula contratual que exclua da cobertura órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor' (REsp 1364775/MG, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 20/06/2013, DJe 28/06/2013).”

Finalmente, nesse contexto, quando do julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022), a Segunda Seção do STJ uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios.

No caso, o parecer médico atesta a imprescindibilidade da utilização da análise aplicada do comportamento – ABA – e da terapia de integração neurosensorial como estratégias no tratamento, pois, hoje, apresentam melhores resultados nos ganhos do desenvolvimento neuropsicomotor e reconhecimento científico.

Assim, a manutenção da decisão agravada é medida que se impõe.

III – DO DISPOSITIVO

Diante do exposto, CONHEÇO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO por atender aos requisitos legais de sua admissibilidade e, no mérito, NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo a decisão a quo em todos os seus termos.

É como voto.

Teresina-PI, data e assinatura no sistema.

Desembargador ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA

Relator

 

Teresina, 25/11/2024