EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO “SPRAVATO” (CLORIDRATO DE ESCETAMINA) PARA TRATAMENTO DE DEPRESSÃO GRAVE. TUTELA DE URGÊNCIA. RECUSA FUNDADA NA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. INTERPRETAÇÃO DA LEGISLAÇÃO À LUZ DO CDC. POSSIBILIDADE DE COBERTURA DE TRATAMENTOS NÃO LISTADOS NO ROL DA ANS. MEDICAÇÃO REGISTRADA NA ANVISA E DE USO HOSPITALAR. NEGADO PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO. 1. Agravo de Instrumento interposto pela operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência em Ação de Obrigação de Fazer, determinando o fornecimento do medicamento “Spravato” (Cloridrato de Escetamina) à parte autora, diagnosticada com depressão grave e transtorno de ansiedade generalizada, com histórico de refratariedade a tratamentos anteriores. A operadora argumenta pela inaplicabilidade da cobertura, com base na ausência de medicamento no rol da ANS, na necessidade de perícia médica e na disposição legal de vedação ao custeio de medicamentos de uso domiciliar. 2. Há duas questões em discussão: (i) determinar se o plano de saúde é obrigado a fornecer medicamento não constante do rol de procedimentos obrigatórios da ANS, desde que cumpridos os critérios legais de eficácia científica e necessidade prescrita; (ii) definir se o medicamento “Spravato”, prescrito para uso em ambiente hospitalar, pode ser considerado fora das possibilidades de exclusão de disposições na legislação aplicável. 3. A relação entre operadora de plano de saúde e beneficiários configura-se como relação de consumo, devendo o contrato ser interpretado de forma a garantir os direitos do consumidor, conforme disposto no art. 51 do CDC e na Súmula 608 do STJ. 4. recente alteração da Lei n. 9.656/98, pela Lei n. 14.454/22, permite a cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS, desde que sejam comprovadamente eficazes com base em evidências científicas e tenham sido prescritos de acordo com plano terapêutico. 5. O laudo médico anexado aos autos evidencia que o medicamento “Spravato” foi prescrito devido à refratariedade do paciente a outros tratamentos, bem como pelo risco de suicídio associado ao quadro de depressão grave e transtorno de ansiedade. 6. O medicamento “Spravato” possui registro na ANVISA para tratamento de depressão resistente e é indicado para uso em ambiente hospitalar, de modo que não se aplica a exclusão de cobertura para medicamentos de uso domiciliar. 7. A jurisprudência atualizada dos Tribunais admite a cobertura de tratamentos fora do rol da ANS em situações específicas, nos termos autorizados pela Lei nº n. 14.454/22, especialmente quando a necessidade é respaldada por prescrição médica fundamentada e pela urgência do quadro clínico. 8.Recurso de Agravo de Instrumento desprovido. Tese de julgamento : 1. A operadora de plano de saúde deve fornecer tratamento prescrito fora do papel da ANS quando comprovada sua eficácia com base em evidências científicas e prescrição médica fundamentada. 2.Medicamentos prescritos para uso em ambiente hospitalar não se enquadram na exclusão de cobertura prevista para medicamentos de uso domiciliar. Dispositivos relevantes citados : Lei 9.656/98, art. 10, VI e §13 (incluído pela Lei 14.454/22); CDC, art. 51.Jurisprudência relevante: STJ, AgInt no AgInt no REsp 1939779/SP; STJ, AgInt no AgInt nos EDcl no REsp 1964771/RS; TJ-SP, AI 2264393-47.2022.8.26.0000; TJ-RJ, APL 0831424-19.2023.8.19.0001. (TJPI - EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL 0758636-03.2024.8.18.0000 - Relator: LUCICLEIDE PEREIRA BELO - 3ª Câmara Especializada Cível - Data 17/12/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 3ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0758636-03.2024.8.18.0000

AGRAVANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s) do reclamante: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA

AGRAVADO: MATHEUS ROBERTO TAVARES BRAGA

Advogado(s) do reclamado: PEDRO RYCARDO COUTO DA SILVA

RELATOR(A): Desembargadora LUCICLEIDE PEREIRA BELO

 

 

 

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO “SPRAVATO” (CLORIDRATO DE ESCETAMINA) PARA TRATAMENTO DE DEPRESSÃO GRAVE. TUTELA DE URGÊNCIA. RECUSA FUNDADA NA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. INTERPRETAÇÃO DA LEGISLAÇÃO À LUZ DO CDC. POSSIBILIDADE DE COBERTURA DE TRATAMENTOS NÃO LISTADOS NO ROL DA ANS. MEDICAÇÃO REGISTRADA NA ANVISA E DE USO HOSPITALAR. NEGADO PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO.

1. Agravo de Instrumento interposto pela operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência em Ação de Obrigação de Fazer, determinando o fornecimento do medicamento “Spravato” (Cloridrato de Escetamina) à parte autora, diagnosticada com depressão grave e transtorno de ansiedade generalizada, com histórico de refratariedade a tratamentos anteriores. A operadora argumenta pela inaplicabilidade da cobertura, com base na ausência de medicamento no rol da ANS, na necessidade de perícia médica e na disposição legal de vedação ao custeio de medicamentos de uso domiciliar.

2. Há duas questões em discussão: (i) determinar se o plano de saúde é obrigado a fornecer medicamento não constante do rol de procedimentos obrigatórios da ANS, desde que cumpridos os critérios legais de eficácia científica e necessidade prescrita; (ii) definir se o medicamento “Spravato”, prescrito para uso em ambiente hospitalar, pode ser considerado fora das possibilidades de exclusão de disposições na legislação aplicável.

3. A relação entre operadora de plano de saúde e beneficiários configura-se como relação de consumo, devendo o contrato ser interpretado de forma a garantir os direitos do consumidor, conforme disposto no art. 51 do CDC e na Súmula 608 do STJ.

4. recente alteração da Lei n. 9.656/98, pela Lei n. 14.454/22, permite a cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS, desde que sejam comprovadamente eficazes com base em evidências científicas e tenham sido prescritos de acordo com plano terapêutico.

5. O laudo médico anexado aos autos evidencia que o medicamento “Spravato” foi prescrito devido à refratariedade do paciente a outros tratamentos, bem como pelo risco de suicídio associado ao quadro de depressão grave e transtorno de ansiedade.

6. O medicamento “Spravato” possui registro na ANVISA para tratamento de depressão resistente e é indicado para uso em ambiente hospitalar, de modo que não se aplica a exclusão de cobertura para medicamentos de uso domiciliar.

7. A jurisprudência atualizada dos Tribunais admite a cobertura de tratamentos fora do rol da ANS em situações específicas, nos termos autorizados pela Lei nº n. 14.454/22, especialmente quando a necessidade é respaldada por prescrição médica fundamentada e pela urgência do quadro clínico.

8.Recurso de Agravo de Instrumento desprovido.

Tese de julgamento :

1. A operadora de plano de saúde deve fornecer tratamento prescrito fora do papel da ANS quando comprovada sua eficácia com base em evidências científicas e prescrição médica fundamentada.

2.Medicamentos prescritos para uso em ambiente hospitalar não se enquadram na exclusão de cobertura prevista para medicamentos de uso domiciliar.

Dispositivos relevantes citados : Lei 9.656/98, art. 10, VI e §13 (incluído pela Lei 14.454/22); CDC, art. 51.Jurisprudência relevante: STJ, AgInt no AgInt no REsp 1939779/SP; STJ, AgInt no AgInt nos EDcl no REsp 1964771/RS; TJ-SP, AI 2264393-47.2022.8.26.0000; TJ-RJ, APL 0831424-19.2023.8.19.0001.

 

ACÓRDÃO

Acordam os componentes da 3ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

RELATÓRIO

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por HUMANA SAÚDE NORDESTE LTDA., contra decisão proferida nos autos de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO INDENIZATÓRIO e PEDIDO LIMINAR, proposta por MATHEUS ROBERTO TAVARES BRAGA, ora agravado.

A decisão combatida consistiu em deferir a tutela de urgência, determinando que a agravante forneça à agravada o  fármaco “Spravato” (Cloridato de Escetamina), nos termos da solicitação médica do Id. 58558860, e enquanto houver necessidade de sua prescrição. 

Inconformada, a agravante alega a necessidade/obrigatoriedade de  de perícia médica para apreciação do caso vertente; que o medicamento em questão não está previsto no rol de procedimentos da ANS. Acrescenta que o inciso VI, do artigo 10, da Lei de n° 9.656/98, exclui a obrigação do plano custear medicamentos de uso domiciliar. 

Aduz, ainda, que não se encontram presentes os critérios técnicos de comprovação da eficácia do referido medicamento, invocando parecer de segunda opnião médica (parecer de id. 18403322 - Pág.542- 544). Ressalta, por fim, que a obrigação em questão não encontra amparo legal, normativo e contratual e o grave risco de dano pelo fato de ter sido compelida a fornecer o medicamento de forma indefinida, acarretando-lhe prejuízo financeiro. Pede, ao final, a atribuição do efeito suspensivo e a reforma da decisão agravada. 

Decisão de Id.18472820 conheceu do recurso de agravo, recebendo-o somente no efeito devolutivo, e indeferiu o efeito suspensivo à decisão agravada.

Agravo interno interposto pelo Plano de Saúde agravado (Id.193223671) alegando, em suma, que o contrato firmado entre as partes é claro quanto ao dever da operadora atender somente os procedimentos previstos no rol da ANS; que a Lei dos Planos de Saúde não garante a assistência à saúde fora dos estabelecimentos de saúde. Requer o conhecimento e provimento do agravo interno, para que o agravo de instrumento tenha o efeito suspensivo concedido e seja a recorrente desonerada do custeio do tratamento com o medicamento “Spravato”.

Contrarrazões de agravo interno apresentadas (Id.20542663).

Desnecessária a remessa dos autos ao Ministério Público Superior, por não existir razão de fato e/ou de direito que justifique sua intervenção.

 

VOTO

I. JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

Recurso tempestivo e formalmente regular. Preparo realizado. Preenchidos os demais requisitos extrínsecos e intrínsecos necessários à admissibilidade recursal, CONHEÇO do recurso.

II. FUNDAMENTAÇÃO

DO MÉRITO

Cinge-se a controvérsia recursal sobre a manutenção ou não de decisão concessiva de tutela de urgência que obrigou a operadora de saúde a fornecer o medicamento de alto custo, “Spravato”, não contemplado no rol taxativo da ANS, mas de uso hospitalar, registrado pela ANVISA, necessário ao tratamento do usuário do plano, diagnosticado com depressão grave e transtorno de ansiedade generalizada, sem resposta adequada a tratamentos anteriores.

A relação contratual em debate é tipicamente de  consumo, motivo pelo qual o contrato de plano de saúde deve ser interpretado à luz da legislação consumerista, nos termos da Súmula nº 608 do STJ. Nesta senda, resguarda-se a proteção do consumidor contra cláusulas abusivas e que restrinjam direitos inerentes à natureza do contrato, conforme art. 51, do CDC. 

Não bastasse, a recente alteração da Lei n. 9.656/98, regulamentadora dos planos de saúde, pela Lei n. 14.454/22, passou a prever, expressamente, que as operadoras de plano de saúde devem fornecer os tratamentos requeridos, mesmo que estes não constem no rol dos procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), bastando que se comprove a eficácia da terapêutica baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou que existam recomendações da CONITEC ou outro órgão de renome internacional. 

No caso em análise, observa-se, pelo laudo médico circunstanciado acostado à inicial (id.18403322 - Pág. 47-50), que a agravada foi diagnosticada com Episódio Depressivo Grave (CID-10: F33.2) e F41.1 (Transtorno de ansiedade generalizada), tendo realizado diversos esquemas medicamentosos nos últimos 2 anos, sem sucesso.

Ainda de acordo com o parecer médico, o medicamento em questão SPRAVATO (Cloridrato de Escetamina intranasal) foi prescrito com base nas seguintes justificativas: 

“a refratariedade do paciente aos tratamentos orais instituídos ( … ) a fim de promover o resgate do quadro grave em que se encontra e notável vulnerabilidade para suicidalidade tendo em vista o tempo de tratamento, discreta melhora e comprometimento da vida cotidiana.

Portanto, considerando os atuais diagnósticos do paciente, o marcante prejuízo funcional, a resposta insatisfatória a vários ensaios clínicos e ao atual esquema terapêutico medicamentoso (...)”

Ademais, de acordo com a prescrição médica, a aplicação da medicação pode ser em serviço de hospitalização (internação), hospital- dia, conforme  evolução do quadro em que se encontra; de 24 dispositivos de 28mg para a fase de indução e 60 (sessenta) dispositivos de 28 mg para a fase de manutenção (5 dispositivos por semana durante 4 semanas), totalizando 84 (oitenta e quatro) dispositivos a serem administrados de acordo com a prescrição médica descrita acima. Portanto, foi delimitada pelo médico assistente a forma e o tempo de administração, incluindo a previsão de sua aplicação em ambiente hospitalar.

No caso, como indicado acima, o médico que atendeu o paciente expressamente indicou que o medicamento era necessário e delimitou a forma de sua aplicação em ambiente hospitalar.

Ademais, para além da discussão sobre a limitação do rol da ANS (e da sua possível ampliação), ressalta-se que o Superior Tribunal de Justiça aceita a exclusão de fornecimento de medicamentos de uso domiciliar, com exceção dos antineoplásicos orais (art. 12, I, c; II, g da Lei 9.656/98), daqueles previstos no rol da ANS e da medicação assistida do tratamento home care (AgInt no AgInt no REsp 1939779/SP e AgInt no AgInt nos EDcl no REsp 1964771/RS).

Por medicamento domiciliar, por sua vez, “contrapõe-se a ambulatorial e a hospitalar, com o que se exclui da cobertura legal o fornecimento de medicamentos que, mesmo prescritos pelos profissionais da saúde e ministrados sob sua recomendação e responsabilidade, devam ser utilizados fora de ambulatório ou hospital" (cf. REsp 1883654/SP).

Ou seja, a partir das informações indicadas acima, tem-se que o medicamento SPRAVATO não se insere na hipótese de exclusão legal de cobertura, por não ser de uso domiciliar.

Vale destacar que o medicamento SPRAVATO teve o registro aprovado pela ANVISA, indicado para transtorno depressivo maior (TDM), para adultos que não tenham respondido adequadamente a outros antidepressivos diferentes, como no caso do paciente/agravado.

Ressalta-se, ainda, que, diante do registro e aprovação da aludida medicação pela ANVISA, o tratamento conta com comprovação científica de eficácia, preenchendo, assim, os requisitos previstos nos incisos I e II do §13, do artigo 10, da Lei nº 9.656/98, incluído pela Lei nº 14.454/22.

Com efeito, mesmo não estando no rol da ANS, era possível obrigar a operadora ao fornecimento do medicamento excepcional do SPRAVATO, a ser aplicado em hospital ou clínica apta e credenciada da operadora, nos termos de recomendação médica, diante do grave quadro de depressão com ideação suicida da parte agravada, restando demonstrada a probabilidade do direito e a urgência autorizadora da tutela antecipada pelo juízo de origem.

Nesse sentido, vasta jurisprudência, in verbis:

PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. Insurgência da autora. Pedido de fornecimento do medicamento Spravato. Autora diagnosticada com transtorno depressivo grave, com ideações suicidas. Expressa recomendação médica a respeito da necessidade do medicamento. Ineficácia dos tratamentos anteriores. Dever de fornecimento pela operadora. Rol taxativo, segundo entendimento do STJ, mas que pode ser ampliado em situações excepcionais. Recente modificação pela Lei 14.454/2022 que passou a exigir a eficácia do tratamento não constante no rol da ANS. Caso em que o medicamento solicitado, a princípio, teria eficácia para o tratamento da autora. Medicamento registrado na ANVISA. Medicamento que não é de uso domiciliar, devendo ser aplicado em ambiente controlado no hospital. Obrigação de fornecimento, em hospital ou clínica apta e credenciada, sob pena de multa nos termos do acórdão. AGRAVO PROVIDO.

(TJ-SP - AI: 22643934720228260000 SP 2264393-47.2022.8.26.0000, Relator: Carlos Alberto de Salles, Data de Julgamento: 25/01/2023, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/01/2023)

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DE CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AUTORA COM DEPRESSÃO E COMORBIDADES. RISCO DE SUICÍDIO. RECUSA DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO SPRAVATO. ALEGADA AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL DE TRATAMENTO DOMICILIAR. PRETENSÃO COMINATÓRIA E DE REPARAÇÃO DE DANO MORAL. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL DOS PEDIDOS, COM MANUTENÇÃO DA OBRIGAÇÃO DE FAZER E CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DE R$7.000,00, A TÍTULO DE COMPENSAÇÃO. INCONFORMISMO DA RÉ QUE NÃO MERECE PROSPERAR. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DE PROCEDIMENTOS EM SAÚDE DA ANS RECONHECIDA PELO STJ. LEI 14.454/22 QUE O TRAZ COMO EXEMPLIFICATIVO, COM CONDICIONANTES. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. APLICAÇÃO EM REGIME DE HOSPITAL DIA, CLÍNICA DE INFUSÃO OU EMERGÊNCIA CLÍNICA INDICADO PELA MÉDICA ASSISTENTE. NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO, E RAZOAVELMENTE ARBITRADO. SÚMULA 343 DO TJRJ. RECURSO A QUE SE NEGA PROVIMENTO.

(TJ-RJ - APL: 08314241920238190001 202300187103, Relator: Des(a). MARCIA FERREIRA ALVARENGA, Data de Julgamento: 07/11/2023, OITAVA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 17ª CÂMAR, Data de Publicação: 09/11/2023)

Assim, havendo prescrição justificada do tratamento pelo médico assistente para a evolução da saúde e do bem-estar do agravado, mediante o uso de medicamento em ambiente hospitalar, e havendo estudos comprobatórios de sua eficácia, inclusive constantes da própria bula do remédio, já aprovado pela ANVISA, o plano de saúde não pode interferir ou restringir os procedimentos adotados pelo profissional.

 Nesse toar, há fundamentos robustos para que seja mantida a decisão concessiva da tutela de urgência que obrigou o Plano de Saúde a “fornecer o fármaco “Spravato (Cloridrato de Escetamina), nos termos da solicitação médica do Id. 58558860 de origem, e enquanto houver necessidade de sua prescrição”, a ser aplicado em  ambiente hospitalar de sua rede credenciada.

III. DISPOSITIVO

Com esses fundamentos, CONHEÇO E NEGO PROVIMENTO ao recurso de Agravo de Instrumento, para manter integralmente a decisão agravada.

É como voto.

Diante do julgamento colegiado do vertente agravo, prejudicado o julgamento do Agravo Interno.

Intimem-se. Oficie-se o Juízo de origem para ciência do decisum.

Preclusas as vias impugnatórias, dê-se baixa na Distribuição.

                 

Desembargadora LUCICLEIDE PEREIRA BELO

Relatora