RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS, HOSPITALARES E EXAMES CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE CAPACIDADE POSTULATÓRIA. SUBSTABELECIMENTO não sujeito aos rigores da literalidade do artigo 654, § 1º, do Código Civil. PRELIMINAR REJEITADA. ANÁLISE DA AVENÇA COM FUNDAMENTO NA LEGISLAÇÃO CONSUMERISTA. NEGATIVA DE TRATAMENTO. NECESSIDADE DO USUÁRIO DEMONSTRADA. ALEGAÇÃO DE QUE TAL PROCEDIMENTO SERIA EXPERIMENTAL. CARÊNCIA DE PROVAS NESTE SENTIDO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL EXCLUDENTE. TRATAMENTO DEVIDO. DANOS MORAIS. RECUSA ILEGÍTIMA DO PLANO DE SAÚDE. DOR PSÍQUICA IMPINGIDA AO RECORRIDO. NEXO CAUSAL DEMONSTRADO. DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. MANUTENÇÃO DO QUANTUM. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. (TJPI - RECURSO INOMINADO CÍVEL 0801978-91.2023.8.18.0164 - Relator: EDSON ALVES DA SILVA - 2ª Turma Recursal - Data 11/12/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 2ª Turma Recursal

RECURSO INOMINADO CÍVEL (460) N^o 0801978-91.2023.8.18.0164

RECORRENTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado(s) do reclamante: CLEITON APARECIDO SOARES DA CUNHA

RECORRIDO: ROMULO MEIRA LIMA FERREIRA

Advogado(s) do reclamado: CARLOS ADRIANO CRISANTO LELIS

RELATOR(A): 1ª Cadeira da 2ª Turma Recursal

 

EMENTA

 

RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS, HOSPITALARES E EXAMES CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE CAPACIDADE POSTULATÓRIA. SUBSTABELECIMENTO não sujeito aos rigores da literalidade do artigo 654, § 1º, do Código Civil. PRELIMINAR REJEITADA. ANÁLISE DA AVENÇA COM FUNDAMENTO NA LEGISLAÇÃO CONSUMERISTA. NEGATIVA DE TRATAMENTO. NECESSIDADE DO USUÁRIO DEMONSTRADA. ALEGAÇÃO DE QUE TAL PROCEDIMENTO SERIA EXPERIMENTAL. CARÊNCIA DE PROVAS NESTE SENTIDO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL EXCLUDENTE. TRATAMENTO DEVIDO. DANOS MORAIS. RECUSA ILEGÍTIMA DO PLANO DE SAÚDE. DOR PSÍQUICA IMPINGIDA AO RECORRIDO. NEXO CAUSAL DEMONSTRADO. DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. MANUTENÇÃO DO QUANTUM. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

 

 

RELATÓRIO

 

 

              Visa o recurso a reforma total da sentença (ID 19155770), que julgou, in verbis:

“(…) Diante do exposto, JULGO PROCEDENTE EM PARTE o pleito inicial, nos termos do art. 487, I do CPC, para:

A) CONDENAR a requerida ao pagamento ao autor de R$ 56.480,00 (cinquenta e seis mil quatrocentos e oitenta reais), a título de danos materiais, com correção monetária desde a data do prejuízo, aplicando-se o índice da Tabela 1 da Justiça Federal (PC nº 06/2009 TJPI), e juros de mora a partir da citação;

Indeferido o pleito de danos morais.

Sem custas e honorários advocatícios, nos termos do que dispõem os art. 54 e 55, da Lei nº 9.099/95.”

Em suas razões (ID 19155771), sustenta o recorrente, em síntese: das razões fáticas e jurídicas para o provimento do recurso interposto. Por fim, requer o provimento do recurso, a fim de que haja a reforma da sentença para julgar improcedente o pedido inicial.

A parte recorrida apresentou contrarrazões sob o ID 19155778.

É o relatório.

 

 

 

VOTO

 

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

A controvérsia dos autos cinge-se à caracterização da responsabilidade civil da ré pelos danos morais alegados pelo autor, em decorrência da negativa em autorizar o procedimento cirúrgico previsto na cobertura do plano de saúde.

Inicialmente, cumpre destacar que a relação jurídico-material que envolve as partes demandantes submete-se ao regramento do Código de Defesa do Consumidor.

Validamente, a relação jurídico-material estabelecida entre as partes litigantes é dotada de caráter de consumo, pois a recorrente figura como fornecedora de serviços atinentes à assistência à saúde, ao passo que a parte recorrida se mostra como destinatária final dos mesmos.

A análise da presente lide deve ser feita, ainda, observando-se os problemas existentes no sistema de saúde, seja ele público ou privado, bem como os fins sociais a que se destina tal modalidade de contrato.

Nesta vertente, impende asseverar sobre a gravidade do problema de saúde enfrentado pelo recorrido, que motivou a realização do tratamento requerido, sobrelevando-se aquele interesse, na medida em que emana de um bem de valor inestimável, qual seja, o direito à própria vida, cujos cuidados, ao contrário de serem obstados, devem ser priorizados.

Ocorre que, compulsando os autos, verifico ainda que inexiste previsão contratual expressa para exclusão do tratamento necessário para garantir o direito de saúde da parte autora, de forma que sua recusa em custear o mesmo se apresenta sob todas as formas ilegítima.

Além disso, é próprio da natureza específica da presente relação contratual assegurar-se ao usuário o melhor tratamento disponível para a salvaguarda de sua saúde, independentemente do valor dos materiais e equipamentos necessários, não eximindo a responsabilidade da empresa seguradora quanto ao seu fornecimento.

Neste sentido, colaciono o seguinte julgado do TJRN:

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PLEITO INICIAL EM SER REALIZADO O EXAME PET SCAN. NEGATIVA INDEVIDA DA EMPRESA SEGURADORA. AUSÊNCIA DE RESTRIÇÃO EXPRESSA AO EXAME REQUERIDO NO INSTRUMENTO CONTRATUAL. ALEGAÇÃO DE NÃO CONSTAR O EXAME NO ROL DE PROCEDIMENTOS ESTABELECIDOS PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE – ANS. LISTA DA ANS QUE APENAS PREVÊ A COBERTURA MÍNIMA DOS PLANOS DE SAÚDE. NECESSIDADE DE PRESERVAÇÃO DA SAÚDE DA APELADA. DIREITO DA CONSUMIDORA EM TER REALIZADO O EXAME SOLICITADO. SENTENÇA MANTIDA. APELO CONHECIDO E DESPROVIDO (AC 2010.006435-9 – 1ª Câm. Cível dop TJRN – Rel. Juiz Convocado Jarbas Bezerra – J. 11.01.2011 – Grifo intencional).

Ainda que houvesse previsão contratual expressa, o Diploma Consumerista protege o hipossuficiente das cláusulas que imponham vantagem exagerada ao fornecedor, estabelecendo sua nulidade de pleno direito, nos termos do art. 51, inciso IV da referida legislação.

Saliente-se, por ser de bom alvitre, que restou devidamente comprovada a necessidade do tratamento mencionado, conforme documentação acostada aos autos.

Desta feita, em razão do estado de saúde delicado da recorrida, não seria devida a exclusão de uma modalidade de tratamento possível, ao passo que a enfermidade se encontra alcançada pela garantia de cobertura do plano de saúde, restando demonstrado neste contexto o ato ilícito praticado pela recorrente.

Registre-se, à guisa de ilustração, o seguinte julgado:

EMENTA: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. APELO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NECESSIDADE DE INTERNAMENTO PARA TRATAMENTO MÉDICO DE DIABETES. NEGATIVA DE ATENDIMENTO DA OPERADORA DE SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE RESTRIÇÃO CONTRATUAL. ATENDIMENTO CONDICIONADO À ASSINATURA DE TERMO DE CONFISSÃO DE DÍVIDA. DESCUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO QUE SUPERA O MERO DISSABOR. DANOS MORAIS DEVIDOS. QUANTUM ARBITRADO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. PRECEDENTES DESTA CORTE. SENTENÇA MANTIDA. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO (AC 2011.013874-3, 3ª Câmara Cível do TJRN, Rel. Des. Saraiva Sobrinho, j. 01.12.2011).

No que se refere aos danos morais pleiteados, é cediço que a responsabilidade da operadora de serviços de assistência à saúde é objetiva. É dizer, independe de existência de culpa. Assim, para haver responsabilização civil, necessário verificar a presença dos seguintes requisitos: o ato ilícito, o dano e o nexo de causalidade.

A Lei n.º 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde, dispõe no artigo 12, § 2º, que é obrigatória a cobertura do atendimento em casos de emergência que impliquem risco imediato de vida ou lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.

Segundo a teoria da responsabilidade objetiva, o ofendido, ao buscar ser ressarcido pelos possíveis danos que lhe advieram, não precisa demonstrar a culpa do seu causador, sendo suficiente a comprovação do prejuízo suportado e o liame de causalidade entre a atividade do agente e o dano ensejado.

Baseia-se tal espécie de responsabilidade em um princípio de equidade, pelo qual aquele que se beneficia com uma determinada situação deve responder pelos riscos ou pelas desvantagens dela provenientes.

Especificamente, pratica conduta ilícita a instituição que descumpre as obrigações assumidas contratualmente, nascendo, em razão disso, o dever de reparar o prejuízo moral gerado àquele que sofreu abalo pela conduta ilegítima.

No caso dos autos é inconteste que o recorrido precisou da assistência efetiva e regular da recorrente, tendo o seu pleito sido denegado, causando-lhe transtorno e sofrimento psíquico, bem como danos patrimoniais, tendo em vista o prejuízo de R$ 140.820.03 (cento e quarenta mil, oitocentos e vinte reais e três centavos.

É entendimento assentado na seara jurídica que o dano moral é aquele causado injustamente a um indivíduo, sem repercussão patrimonial, capaz de afetar substancialmente a sua alma, a sua subjetividade, proporcionando-lhe transtornos, humilhações, dor, mágoa, vergonha, enfim, toda a sorte de sentimentos que causam desconforto.

Cotejando-se os elementos probantes trazidos aos autos, dessume-se restar presente o menoscabo moral suportado pelo recorrido, decorrente do fato de que não obteve o tratamento adequado para salvaguarda de sua saúde, numa situação de real necessidade, sendo inconteste o abalo ao seu bom estado psicológico.

Neste sentido colaciono o seguinte julgado do Superior Tribunal de Justiça:

DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. EXAMES CLÍNICOS. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. EXISTÊNCIA. 1. A recusa, pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que esteja legal ou contratualmente obrigada, implica dano moral ao conveniado, na medida em que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito daquele que necessita dos cuidados médicos. Precedentes. 2. Essa modalidade de dano moral subsiste mesmo nos casos em que a recusa envolve apenas a realização de exames de rotina, na medida em que procura por serviços médicos - aí compreendidos exames clínicos - ainda que desprovida de urgência, está sempre cercada de alguma apreensão. Mesmo consultas de rotina causam aflição, fragilizando o estado de espírito do paciente, ansioso por saber da sua saúde. 3. Recurso especial provido. (Resp n° 1201736 / SC, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, data do Julgamento: 02/08/2012, Data da Publicação/Fonte: DJe 10/08/2012)

Ademais, diante da jurisprudência pátria, para a configuração do dano de natureza moral não se necessita da demonstração material do prejuízo, e sim a prova do fato que ensejou o resultado danoso à moral da vítima, fato que deve guardar nexo de causalidade com a lesão sofrida.

No caso em apreço, observa-se que o recorrido teve que suportar a negativa do procedimento necessário para seu melhor tratamento, mesmo sendo detentora de plano de saúde, tendo, como já consignado alhures, gerado angústias devido ao seu delicado estado de saúde.

De outro lado, a indenização por danos morais não pode resultar em obtenção de vantagem indevida. Outrossim, também não pode ser irrisória, uma vez que se destina a coibir a repetição de comportamentos descompromissados.

Entretanto, apesar de constatado o cabimento de indenização por danos morais, assim como na sentença de primeiro grau, confirmo que estes restaram prejudicados pelo deferimento dos danos materiais no limite do teto dos Juizados Especiais, equivalente a R$ 56.480,00 (cinquenta e seis mil, quatrocentos e oitenta reais).

Isto posto, entendo que a sentença merece ser confirmada por seus próprios e jurídicos fundamentos, o que se faz na forma do disposto no 46 da Lei nº 9.099/95, com os acréscimos constantes da ementa que integra este acórdão.

Art. 46. O julgamento em segunda instância constará apenas da ata, com a indicação suficiente do processo, fundamentação sucinta e parte dispositiva. Se a sentença for confirmada pelos próprios fundamentos, a súmula do julgamento servirá de acórdão.

Diante do exposto, conheço do recurso, mas para negar-lhe provimento, mantendo-se a sentença a quo em todos os seus termos.

Ônus de sucumbência pela parte recorrente nas custas e honorários advocatícios, estes em 15 % sobre o valor da condenação atualizado.

É como voto.

Teresina, assinado e datado eletronicamente.