EMENTA. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE TRATAMENTO. DIREITO A SAÚDE. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO. LAUDO MÉDICO. COBERTURA DEVIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Independente da natureza jurídica do plano de saúde, não se discute o caráter consumerista que envolve o vínculo entre contratado/segurador e o contratante/segurado, regido pelo Código de Defesa do Consumidor - Lei n° 8.078/90, cujas normas são cogentes. 2. Compulsando os autos, denota-se que a lide gira em torno da negativa do plano de saúde em custear intervenção cirúrgica para retirada de cálculo na glândula submandibular sob a alegativa de que o procedimento não faz parte do rol da ANS, e, portanto, não estaria abrangido pela cobertura do plano de saúde do recorrido. 3. No caso, a necessidade do tratamento está expressamente declarada pelo profissional que assiste o apelado, conforme laudos médicos carreados aos autos (ID Num. 18427713, 18427714 e 18427966). 4. Ressalte-se, que a cláusula contratual que prevê a restrição genérica de procedimentos médico-hospitalares fere a boa-fé objetiva, uma vez que frustra a legítima expectativa do consumidor de que receberá o tratamento adequado para a sua enfermidade. 5. Com base no exposto, tem-se que aos planos de saúde não compete limitar o tipo de tratamento que será prescrito ao segurado, incumbência esta que está a cargo do profissional da medicina que assiste o paciente. As operadoras podem, tão somente, estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura. 6. Recurso conhecido e desprovido. (TJPI - EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL 0803518-23.2021.8.18.0140 - Relator: JOSE WILSON FERREIRA DE ARAUJO JUNIOR - 2ª Câmara Especializada Cível - Data 27/11/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 2ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0803518-23.2021.8.18.0140

APELANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s) do reclamante: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA

APELADO: ANDERSON ALMEIDA SOARES DO MONTE

Advogado(s) do reclamado: AUGUSTO MOURAO DA SILVA NETO, FRANCISCO WALTER DE AMORIM MENESES JUNIOR, ANANDDHA KELLEN DE MORAIS MARQUES DOS REIS

RELATOR(A): Desembargador JOSÉ WILSON FERREIRA DE ARAÚJO JÚNIOR

EMENTA

 

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE TRATAMENTO. DIREITO A SAÚDE. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO. LAUDO MÉDICO. COBERTURA DEVIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Independente da natureza jurídica do plano de saúde, não se discute o caráter consumerista que envolve o vínculo entre contratado/segurador e o contratante/segurado, regido pelo Código de Defesa do Consumidor - Lei n° 8.078/90, cujas normas são cogentes. 2. Compulsando os autos, denota-se que a lide gira em torno da negativa do plano de saúde em custear intervenção cirúrgica para retirada de cálculo na glândula submandibular sob a alegativa de que o procedimento não faz parte do rol da ANS, e, portanto, não estaria abrangido pela cobertura do plano de saúde do recorrido. 3. No caso, a necessidade do tratamento está expressamente declarada pelo profissional que assiste o apelado, conforme laudos médicos carreados aos autos (ID Num. 18427713, 18427714 e 18427966). 4. Ressalte-se, que a cláusula contratual que prevê a restrição genérica de procedimentos médico-hospitalares fere a boa-fé objetiva, uma vez que frustra a legítima expectativa do consumidor de que receberá o tratamento adequado para a sua enfermidade. 5. Com base no exposto, tem-se que aos planos de saúde não compete limitar o tipo de tratamento que será prescrito ao segurado, incumbência esta que está a cargo do profissional da medicina que assiste o paciente. As operadoras podem, tão somente, estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura. 6. Recurso conhecido e desprovido.

ACÓRDÃO

 

Acordam os componentes da 2ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, em consonancia com o parecer ministerial, votar pelo conhecimento do presente recurso apelatorio, para no merito negar-lhe provimento, mantendo na integra a sentenca do magistrado de origem, com a majoracao dos honorarios de sucumbencia para R$ 2.000,00 (dois mil reais), em decorrencia da aplicacao da norma do art. 85, 1 e 11 do CPC.

RELATÓRIO

 

Trata-se de Apelação Cível interposta pela HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA em face de sentença (ID Num. 18427998) proferida pelo juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Teresina/PI, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Antecipada de Urgência ajuizada por ANDERSON ALMEIDA SOARES DO MONTE, que, confirmando a liminar anteriormente deferida, julgou procedente o pedido da inicial, nos termos do art. 487, I, do CPC, extinguindo o feito com resolução do mérito. Condenou a demandada, ainda, em razão da sucumbência, ao pagamento das custas processuais e honorários de advocatícios, estes fixados em R$ 1.000,00 (mil reais), a teor do artigo 85, § 8º do CPC.

Irresignado com a sentença proferida, o plano de saúde recorrente apresentou o competente recurso apelatório, ID Num. 18428009, em que impugna a concessão da gratuidade da justiça ao autor, e aduz, em síntese, que o apelado apelado firmou proposta de adesão, através da qual passou a ser beneficiário de Contrato de Assistência à Saúde Humana PRIMUS IF S/OB, que exclui, expressamente, da sua cobertura, todo e quaisquer procedimentos médico-hospitalares que não estejam previstos no rol estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, que afirma ser taxativo.

Assim, argumenta que o procedimento de Plastia de ducto salivar ou exérese de cálculo salivar/ Plastia do ducto paratideo, Código 30202140, por técnica Sialoendoscopia, buscado pelo recorrido, não faz parte do rol de procedimentos obrigatórios da ANS, não possuindo, portanto, cobertura obrigatória pelo plano, motivo pelo qual encaminhou comunicado de resposta negativa ao pedido de procedimento efetivo formulado.

Por fim, não havendo a prática de ato ilícito por parte da requerida, pugna pelo conhecimento e provimento do recurso, para reformar in totum a sentença de primeiro grau, julgando improcedentes os pedidos da exordial, com a inversão do ônus de sucumbência.

Em contrarrazões (ID Num. 18428014), o recorrido pugna pelo desprovimento do recurso apelatório da operadora de saúde.

Manifestação do Ministério Público Superior (ID Num. 19993732) opinando pelo conhecimento e desprovimento do recurso apelatório, a fim de que se mantenha intacta a sentença objurgada.

É o relatório.

VOTO

 

I – ADMISSIBILIDADE DO RECURSO

Presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, conheço do recurso e passo ao julgamento do mérito.

 

II – DA IMPUGNAÇÃO À JUSTIÇA GRATUITA

À luz do art. 98 do CPC/2015, para a concessão do benefício da gratuidade judiciária é necessário que o postulante não possua condições de arcar com as despesas processuais, sem prejuízo do seu próprio sustento ou de sua família. Todavia, a presunção de pobreza pode ser elidida mediante prova em contrário, conforme art. 7º da Lei nº 1.060/50, hipótese em que o benefício legal pode ser revogado.

Dessa forma, não obstante a necessidade de se provar a insuficiência de recursos para a concessão do benefício, uma vez deferida a gratuidade de justiça, incumbe à parte contrária, impugnante, o ônus de provar que o beneficiário não se encontra em situação econômica difícil e que, por isso, tem como arcar com as despesas processuais.

No caso em julgamento, nenhum documento foi juntado pela operadora de saúde recorrente que justificasse a revogação da benesse concedida ao autor.

Assim, mantenho a concessão da gratuidade de justiça.

 

II – MÉRITO

Cinge-se a controvérsia gira em torno da negativa do plano de saúde em custear intervenção cirúrgica para retirada de cálculo na glândula submandibular sob a alegativa de que o procedimento não faz parte do rol da ANS, e, portanto, não estaria abrangido pela cobertura do plano de saúde do recorrido.

No caso, o beneficiário do plano de saúde alega que foi diagnosticado com cálculo na glândula submandibular e que a médica que o acompanha, Dra. Nathália Cavalcante Pinto, otorrinolaringologista, especialista em cirurgia de cabeça e pescoço, CRM-PI nº 5280, RQE 3535, solicitou a realização de exérese de cálculo salivar e plástica de ducto submandibular. No entanto, houve recusa do plano de saúde quanto a autorização do procedimento, sob a justificativa de que a médica solicitou equipamentos e técnicas modernas, minimamente invasivas, que não estão previstas no rol da ANS.

A necessidade do supramencionado tratamento está expressamente declarada pelo profissional que assiste o apelado, conforme laudos médicos carreados aos autos (ID Num. 18427713, 18427714 e 18427966).

Pontua-se, neste momento, que a relação existente entre as partes litigantes foi estabelecida por meio de contrato de adesão, em que não é oportunizado ao aderente discutir o teor das cláusulas contratuais. Portanto, independente da natureza jurídica do plano de saúde, não se discute o caráter consumerista que envolve o vínculo entre contratado/segurador e o contratante/segurado, regido pelo Código de Defesa do Consumidor - Lei n° 8.078/90, que dispõe sobre a proteção do consumidor e cujas normas são cogentes. Nesse sentido foi editada a Súmula 608, do STJ.

Ressalte-se, ainda, que a cláusula contratual que prevê a restrição genérica de procedimentos médico-hospitalares fere a boa-fé objetiva, uma vez que frustra a legítima expectativa do consumidor de que receberá o tratamento adequado para a sua enfermidade.

Com base no exposto, tem-se que aos planos de saúde não compete limitar o tipo de tratamento que será prescrito ao segurado, incumbência esta que está a cargo do profissional da medicina que assiste o paciente. As operadoras podem, tão somente, estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura.

Como bem destacou o magistrado primevo “a operadora do plano de saúde e o consumidor podem até convencionar que doenças estarão acobertadas pelo contrato, mas limitar o tipo de procedimento, ainda que convencionado, configura-se com cláusula abusiva”.

Sobre o tema, no julgamento do AgRg no AREsp n° 708.082/DF, o Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA ressaltou que "o fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per si, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.”

Em que pese a alegação da apelante de que o STJ possui entendimento atual (2020) sobre a natureza taxativa do rol de procedimentos acobertados pelos planos de saúde, a própria Corte Especial vem se manifestando de maneira diversa daquela apontada pela operadora de saúde.

Neste viés, importa destacar precedente da Corte Superior em caso semelhante, a seguir:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ANS. ROL. EXEMPLIFICATIVO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. O rol de procedimentos da ANS tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. A revisão da conclusão do tribunal local quanto aos danos morais demandaria a análise e a interpretação de cláusulas contratuais e o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, procedimentos inviáveis ante a natureza excepcional da via eleita, consoante disposto nas Súmulas nºs 5 e 7/STJ. 4. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 1712235 SC 2020/0138754-0, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 23/08/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/08/2021)

 

Este também é o entendimento adotado por este Egrégio Tribunal de Justiça, senão vejamos:

“APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS, IMPROCEDÊNCIA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA 1) O cerne da controvérsia gira em torno do descontentamento da apelada em razão da ausência da restituição de valor pago pelo filiado de plano de saúde, decorrente da recusa deste em cobrir intervenção médica adequada ao paciente. […] 4) A jurisprudência do STJ reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura dessas doenças. “É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente”, decidiram os ministros da 3ª Turma do STJ ao julgar o AgRg no REsp 1.325.733. 5) “O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que, havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano”, decidiu a 4ª Turma do STJ ao analisar o recurso AgRg no AREsp 718.634. 6) Nas negativas de cobertura por planos de saúde, o dano moral é chamado de dano in re ipsa. Isso significa que basta a demonstração da quebra contratual, sem necessidade de comprovação do prejuízo. “A recusa indevida da operadora de plano de saúde à cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, dá origem ao dever de reparar o dano moral in re ipsa, consistente no agravamento do estado de aflição e angústia do paciente”, decidiu a 3ª Turma ao julgar o AgRg no AREsp 702.266. 7) Do exposto, e verificada a regularidade e fundamentação de primeiro grau, voto pelo conhecimento do apelo, mas para negar-lhe provimento, mantendo incólume a decisão vergastada. 5. É como voto. (TJPI | Apelação Cível Nº 2016.0001.012623-4 | Relator: Des. José James Gomes Pereira | 2ª Câmara de Direito Público | Data de Julgamento: 27/09/2018).”

 

Ademais, ressalte-se que sendo a saúde um direito fundamental, indisponível e constitucionalmente protegido, o fornecimento imediato da concessão de tratamento ao paciente, porque conforme prescrição médica é o meio adequado para restabelecer sua saúde, não pode ser postergado sem justificativa plausível.

Desse modo, comprovada a imprescindibilidade de realização de determinado tratamento por pessoa necessitada, como no caso em análise, este deve ser fornecido, sendo que a negativa do plano de saúde configura ofensa ao direito à saúde, garantido constitucionalmente, motivo pelo qual a sentença deve ser mantida na sua totalidade.

Diante do exposto, em consonância com o parecer ministerial, voto pelo conhecimento do presente recurso apelatório, para no mérito negar-lhe provimento, mantendo na íntegra a sentença do magistrado de origem, com a majoração dos honorários de sucumbência para R$ 2.000,00 (dois mil reais), em decorrência da aplicação da norma do art. 85, §1º e §11º do CPC

É como voto.

Sessão do Plenário Virtual - 2ª Câmara Especializada Cível - 18/11/2024 a 25/11/2024, presidida pelo(a)Excelentíssimo(a) Senhor(a) Desembargador(a) MANOEL DE SOUSA DOURADO.

Participaram do julgamento os Excelentíssimos(as) Senhores(as) Desembargadores(as): EDISON ROGERIO LEITAO RODRIGUES, JOSE WILSON FERREIRA DE ARAUJO JUNIOR e MANOEL DE SOUSA DOURADO.

Acompanhou a sessão, o(a) Excelentíssimo(a) Senhor(a) Procurador(a) de Justiça, ANTONIO DE PADUA FERREIRA LINHARES.

SALA DAS SESSÕES DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, 25 de novembro de 2024.

Des. José Wilson Ferreira de Araújo Júnior

- Relator -