EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. CUSTEIO DE TRATAMENTO PRESCRITO. MEDICAMENTOS DE USO DOMICILIAR. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto pela operadora de plano de saúde, insurgindo-se contra decisão que a condenou ao custeio integral do tratamento de beneficiário diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID-10 F84; CID-11 6A02.0) e transtornos comórbidos, consistindo em medicações de uso domiciliar. O recorrente busca desonerar-se da obrigação de fornecer os medicamentos "Venvanse" e "Depakote", argumentando que tais fármacos não estariam abrangidos pela cobertura do plano de saúde. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A controvérsia recursal cinge-se à obrigatoriedade da operadora de plano de saúde em fornecer medicamentos prescritos para uso domiciliar ao agravado, em face da regulamentação da Agência Nacional de Saúde (ANS) e da legislação aplicável, e à aplicação do Código de Defesa do Consumidor (CDC) nos contratos de saúde suplementar. III. RAZÕES DE DECIDIR Aplicável ao caso o Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça (Súmula 608). A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que as operadoras de plano de saúde não podem recusar o tratamento prescrito pelo médico assistente, inclusive para portadores de Transtorno do Espectro Autista, conforme previsto na RN 539/2022 da ANS. Embora, em regra, os planos de saúde não sejam obrigados a fornecer medicamentos de uso domiciliar, a exceção ocorre quando o tratamento for expressamente incluído na cobertura obrigatória, conforme entendimento do STJ e a regulamentação da ANS. Os medicamentos "Venvanse" e "Depakote" não se encontram nas exceções previstas. IV. DISPOSITIVO Recurso desprovido. Mantém-se a obrigação da operadora de custear o tratamento prescrito, em observância ao laudo médico e à proteção à saúde do agravado. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0754020-82.2024.8.18.0000 - Relator: RICARDO GENTIL EULALIO DANTAS - 3ª Câmara Especializada Cível - Data 21/11/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 3ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0754020-82.2024.8.18.0000

AGRAVANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado(s) do reclamante: CLEITON APARECIDO SOARES DA CUNHA

AGRAVADO: PAULO GIOVANNI FIGUEIREDO MARINHO

Advogado(s) do reclamado: SOCORRO DE MARIA MARINHO DE ARAUJO COSTA

RELATOR(A): Desembargador RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS

 

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. CUSTEIO DE TRATAMENTO PRESCRITO. MEDICAMENTOS DE USO DOMICILIAR. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto pela operadora de plano de saúde, insurgindo-se contra decisão que a condenou ao custeio integral do tratamento de beneficiário diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID-10 F84; CID-11 6A02.0) e transtornos comórbidos, consistindo em medicações de uso domiciliar. O recorrente busca desonerar-se da obrigação de fornecer os medicamentos "Venvanse" e "Depakote", argumentando que tais fármacos não estariam abrangidos pela cobertura do plano de saúde.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A controvérsia recursal cinge-se à obrigatoriedade da operadora de plano de saúde em fornecer medicamentos prescritos para uso domiciliar ao agravado, em face da regulamentação da Agência Nacional de Saúde (ANS) e da legislação aplicável, e à aplicação do Código de Defesa do Consumidor (CDC) nos contratos de saúde suplementar.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Aplicável ao caso o Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça (Súmula 608).

A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que as operadoras de plano de saúde não podem recusar o tratamento prescrito pelo médico assistente, inclusive para portadores de Transtorno do Espectro Autista, conforme previsto na RN 539/2022 da ANS.

Embora, em regra, os planos de saúde não sejam obrigados a fornecer medicamentos de uso domiciliar, a exceção ocorre quando o tratamento for expressamente incluído na cobertura obrigatória, conforme entendimento do STJ e a regulamentação da ANS. Os medicamentos "Venvanse" e "Depakote" não se encontram nas exceções previstas.

IV. DISPOSITIVO

Recurso desprovido. Mantém-se a obrigação da operadora de custear o tratamento prescrito, em observância ao laudo médico e à proteção à saúde do agravado.

ACÓRDÃO

Acordam os componentes da 3ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

 

RELATÓRIO

O SENHOR DESEMBARGADOR RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS (Relator):

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED Teresina – Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão proferida pelo Juiz de Direito da 9ª Vara Cível da Comarca de Teresina - PI, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 0811207-16.2024.8.18.0140, ajuizada por PAULO GIOVANNI FIGUEIREDO MARINHO.

Na decisão agravada, Id 16505934 - Pág. 3/5, o magistrado a quo determinou “que a UNIMED TERESINA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO custeie integralmente os tratamentos p que, conforme o Relatório Médico (Id. 54161565), são: Venvanse 70 Mg (1 vez/dia) e De comprimidos ao dia). Ressalte-se, ainda, que a dosagem prescrita poderá sofrer reajuste necessidade terapêutica, de acordo com o aludido relatório médico.A presente decisão deve ser de 48 (quarenta e oito) horas, a contar da data da intimação e/ou citação da presente dec descumprimento, arbitro, ainda, multa diária de R$1.500 (mil e quinhentos reais) em favor do dem 20 (vinte) dias de incidência.”

Sustenta o agravante, nas razões recursais, que o plano de saúde contratado pelo agravado é regulamentado pela Lei nº 9.656/98, que exclui a cobertura de medicamentos de uso domiciliar. Diante disso, requer o provimento recursal, a fim de sustar a decisão que deferiu o pedido liminar.

O agravado não apresentou contrarrazões.

O Ministério Público Superior manifestou-se pelo conhecimento do presente agravo, e pelo seu improvimento, mantendo- se a decisão proferida, a fim de que a agravante custeie integralmente o tratamento requerido pelo menor.

É o relatório.

 

 

VOTO

O SENHOR DESEMBARGADOR RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS (Votando):

Conforme relatado, cinge-se a controvérsia recursal em aferir o acerto da decisão recorrida, quanto a obrigação do recorrente em custear integralmente o tratamento do autor.

É sabido que o agravante é beneficiário do plano de saúde Unimed, ora agravante, sob o n.º 0099 493500471700 2, tendo sido diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID – 10 F84; CID 11 – 6A02.0), associado a transtornos ansiosos e depressivos comórbidos (CID-10 F32; F41).

O recorrente formulou requerimento para que o recurso seja conhecido e provido para reformar integralmente a sentença ora recorrida, a fim de desonerar- se, em definitivo, de custear a medicação de uso domiciliar ao apelado.

Não se pode olvidar que, incide o Código de Defesa do Consumidor ao caso em tela, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Ainda cabe ressaltar que o col. STJ tem entendimento consolidado no sentido de que a operadora do plano de saúde não pode negar o tratamento indicado pelo médico do paciente, cabendo a ela tão somente indicar quais enfermidades serão abrangidas por sua cobertura:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CARCINOMA. TRATAMENTO DE TUMORES METACRÔNICOS. MEDICAMENTO DE USO OFF-LABEL INDICADO POR MÉDICO ASSISTENTE. COBERTURA DEVIDA. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA Nº 568 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. A jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que é indevida a recusa do plano de saúde quanto a cobertura de tratamento prescrito pelo médico, ainda que experimental, porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para moléstia coberta pelo plano contratado. Incidência da Súmula nº 568 do STJ. 3. Agravo interno não provido.(AgInt no AREsp n. 1.819.953/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 22/6/2021, DJe de 25/6/2021.)

Nesse sentido, a Agência Nacional de Saúde, com a RN 539/2022, tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, como o Transtorno do Espectro Autista. Nesse sentido:

§4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Em uma análise perfunctória, entende-se que o laudo médico acostado ao processo originário indica a imperiosidade e a urgência do tratamento para a proteção da saúde física e mental do agravante. Assim, na espécie, restam evidenciados os pressupostos para o deferimento da tutela pretendida em favor da parte agravada, em especial o perigo de dano.

Conforme entendimento do col. Superior Tribunal de Justiça, as operadoras de plano de saúde não são, como regra, obrigadas a fornecer medicamentos para tratamento domiciliar. As exceções, em que essa cobertura deve ocorrer, são as hipóteses de antineoplásicos orais (e correlacionados), de medicação assistida (home care) e de fármacos incluídos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) no rol de fornecimento obrigatório:

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. CUSTEIO. OPERADORA. NÃO OBRIGATORIEDADE. ANTINEOPLÁSICO ORAL. NÃO CARACTERIZAÇÃO. LIMITAÇÃO LÍCITA. CONTRATO ACESSÓRIO DE MEDICAÇÃO DE USO DOMICILIAR. POSSIBILIDADE. ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA. SUS. POLÍTICA PÚBLICA. REMÉDIOS DE ALTO CUSTO. RELAÇÃO NACIONAL DE MEDICAMENTOS ESSENCIAIS (RENAME). […] 3. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021). 4. Os medicamentos receitados por médicos para uso doméstico e adquiridos comumente em farmácias não estão, em regra, cobertos pelos planos de saúde. 5. As normas do CDC aplicam-se apenas subsidiariamente nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei nº 9.656/1998. Ademais, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, há evidente prevalência da lei especial nova. 6. A previsão legal do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 não impede a oferta de medicação de uso domiciliar pelas operadoras de planos de assistência à saúde (i) por liberalidade; (ii) por meio de previsão no contrato principal do próprio plano de saúde ou (iii) mediante contratação acessória de caráter facultativo, conforme regulamentação da RN nº 310/2012 da ANS. 7. No âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), a assistência farmacêutica está fortemente em atividade, existindo a Política Nacional de Medicamentos (PNM), garantindo o acesso de fármacos à população, inclusive os de alto custo, por meio de instrumentos como a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME). 8. Recurso especial provido. (REsp n. 1.692.938/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 27/4/2021, DJe de 4/5/2021.)

Compulsando os autos, observa-se que as fórmulas postuladas pelo Recorrido (“Venvanse” e “Depakote”) não se inserem nas ressalvas supraditas, motivo pelo qual se verifica a probabilidade de provimento do recurso.

Assim, infere- se que as alegações da recorrente pela sua não obrigação em arcar com o tratamento do recorrido não merecem ser acolhidas.

Deve- se manter, então, a decisão do juízo “a quo”, no sentido de manter a obrigação do recorrente para custear integralmente o tratamento conforme o Relatório Médico do agravado.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, conheço do Agravo de Instrumento e NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo integralmente a decisão recorrida.

É o voto.

 

Teresina (PI), data registrada no sistema.

Desembargador RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS

Relator

 

 

 

Teresina, 19/11/2024