EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PROSTATOVESICULECTOMIA RADICAL ASSISTIDA POR ROBÔ. RECUSA DE COBERTURA. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. ABUSIVIDADE NA RECUSA. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em Exame O apelado, beneficiário de plano de saúde desde 2010, foi diagnosticado com adenocarcinoma de próstata aos 73 anos. O médico assistente indicou a realização de tratamento cirúrgico de prostatovesiculectomia radical com linfadenectomia ilíaca e retroperitoneal assistida por robô em razão da gravidade da doença, idade avançada e menor tempo de recuperação no pós-operatório. A seguradora, contudo, recusou a cobertura alegando que o procedimento não constava do rol da ANS. II. Questão em Discussão A questão controvertida consiste em verificar a obrigatoriedade da cobertura do procedimento indicado pelo médico assistente, apesar de não constar expressamente no rol de procedimentos da ANS, diante do caráter contratual e da finalidade do plano de saúde de garantir a proteção à saúde e à vida do beneficiário. III. Razões de Decidir Conforme a jurisprudência pacificada pela 3ª Turma do STJ, o rol de procedimentos da ANS possui natureza meramente exemplificativa, representando a cobertura mínima obrigatória. Dessa forma, a recusa de cobertura baseada exclusivamente na ausência do procedimento no rol caracteriza-se como abusiva, especialmente quando o tratamento é prescrito por médico especialista e não há alternativa terapêutica suficiente. A operadora de plano de saúde não pode restringir a forma de tratamento indicada pelo médico assistente, desde que a doença tenha cobertura contratual e esteja listada na Classificação Internacional de Doenças (CID), como ocorre no presente caso. O poder normativo da ANS deve ser interpretado conforme a legislação vigente, e a recusa ao tratamento contraria os princípios constitucionais da proteção à saúde e à vida. IV. Dispositivo Recurso desprovido. Mantida a decisão que determinou a cobertura do procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0820363-33.2021.8.18.0140 - Relator: RICARDO GENTIL EULALIO DANTAS - 3ª Câmara Especializada Cível - Data 21/11/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 3ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0820363-33.2021.8.18.0140

APELANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
REPRESENTANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado(s) do reclamante: CLAUDIO MOREIRA DO REGO FILHO, CLEITON APARECIDO SOARES DA CUNHA, IGOR MELO MASCARENHAS, CAIO ALMEIDA MADEIRA CAMPOS, VICTOR DE CARVALHO RUBEN PEREIRA

APELADO: FRANCISCO ROGERIO FELIX ARAUJO

Advogado(s) do reclamado: ECIO FONSECA COSTA

RELATOR(A): Desembargador RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS

 

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PROSTATOVESICULECTOMIA RADICAL ASSISTIDA POR ROBÔ. RECUSA DE COBERTURA. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. ABUSIVIDADE NA RECUSA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em Exame

O apelado, beneficiário de plano de saúde desde 2010, foi diagnosticado com adenocarcinoma de próstata aos 73 anos. O médico assistente indicou a realização de tratamento cirúrgico de prostatovesiculectomia radical com linfadenectomia ilíaca e retroperitoneal assistida por robô em razão da gravidade da doença, idade avançada e menor tempo de recuperação no pós-operatório. A seguradora, contudo, recusou a cobertura alegando que o procedimento não constava do rol da ANS.

II. Questão em Discussão

A questão controvertida consiste em verificar a obrigatoriedade da cobertura do procedimento indicado pelo médico assistente, apesar de não constar expressamente no rol de procedimentos da ANS, diante do caráter contratual e da finalidade do plano de saúde de garantir a proteção à saúde e à vida do beneficiário.

III. Razões de Decidir

Conforme a jurisprudência pacificada pela 3ª Turma do STJ, o rol de procedimentos da ANS possui natureza meramente exemplificativa, representando a cobertura mínima obrigatória. Dessa forma, a recusa de cobertura baseada exclusivamente na ausência do procedimento no rol caracteriza-se como abusiva, especialmente quando o tratamento é prescrito por médico especialista e não há alternativa terapêutica suficiente.

A operadora de plano de saúde não pode restringir a forma de tratamento indicada pelo médico assistente, desde que a doença tenha cobertura contratual e esteja listada na Classificação Internacional de Doenças (CID), como ocorre no presente caso. O poder normativo da ANS deve ser interpretado conforme a legislação vigente, e a recusa ao tratamento contraria os princípios constitucionais da proteção à saúde e à vida.

IV. Dispositivo

Recurso desprovido. Mantida a decisão que determinou a cobertura do procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente.

ACÓRDÃO

Acordam os componentes da 3ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

 

RELATÓRIO

O SENHOR DESEMBARGADOR RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS (Relator):

Cuida-se de APELAÇÃO CÍVEL interposta por UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO para reformar a sentença exarada na Ação Declaratória de Obrigação de Fazer (Processo nº 0820363-33.2021.8.18.0140, 5ª Vara Cível da Comarca de Teresina/PI), ajuizada por FRANCISCO ROGERIO FELIX ARAUJO, ora apelado.

Ingressou a parte autora com a ação originária, alegando, em síntese, que possui plano de saúde com a ré desde o ano de 2010 e pouco antes de ingressar com a ação, foi surpreendido com a notícia de ser portador de câncer de próstata, com recomendação médica da realização do procedimento cirúrgico realizado pela técnica de PROSTATOVESICULECTOMIA RADICAL COM LINFADENECTOMIA ILÍACA (OBTURADORA) E RETROPERITONEAL (EXTENDIDA) ASSISTIDA POR ROBÔ (ROBÓTICA). Alega que teve o procedimento negado pela operadora. Requereu a concessão de medida liminar para condenação da ré na obrigação de viabilizar a realização do procedimento médico prescrito ou autorização ao promovente para realizar o procedimento às expensas da promovida, com posterior prestação de contas nos autos e ao final, o julgamento procedente da demanda com confirmação da liminar.

Devidamente citada, a parte ré apresentou contestação, alegou que não autorizou o equipamento de ROBÓTICA – posto que o mesmo não se encontra elencado no Rol de Procedimentos da ANS. Diante disso, não há que se falar em ilegalidade da negativa da cobertura pleiteada, posto que a Empresa Requerida observou as regras normativas determinadas por sua Agência Reguladora – ANS. Requereu a improcedência do pedido.

Por sentença (ID 14247899 - Pág. 1/5), o d. Magistrado a quo, julgou: “PROCEDENTE o pedido da presente ação, resolvendo o mérito da causa, com base no artigo 487, inciso I do Código de Processo Civil, e assim o faço para confirmar a antecipação de tutela concedida ao ID. 17698369 e para condenar a ré na obrigação de fazer, consistente em autorizar o tratamento cirúrgico radical a ser realizado pela técnica de PROSTATOVESICULECTOMIA RADICAL COM LINFADENECTOMIA ILÍACA ( OBTURADORA) E RETROPERITONEAL (EXTENDIDA) ASSISTIDA POR ROBÔ (ROBÓTICA). Pela sucumbência, arcará a ré com o pagamento das custas e despesas processuais e honorários advocatícios que fixo em 10% do valor atualizado da causa.”

Inconformada, a parte ré interpôs Recurso de Apelação, defendendo a reforma da sentença e reiterando os fundamentos da contestação.

Intimada, a parte autora apresentou contrarrazões requerendo o improvimento deste apelo.

É o relatório.

 

VOTO

O SENHOR DESEMBARGADOR RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS (Relator):

I – DO PEDIDO DE REFORMA DA SENTENÇA

Presentes a tempestividade (art. 1.003, CPC), recolhidas as custas referentes ao preparo recursal e estando as razões recursais direcionadas à contrariedade dos fundamentos da decisão, impõe-se reconhecer o juízo de admissibilidade positivo.

Conforme relatado, o juízo a quo determinou que o plano de saúde apelante autorizasse o tratamento cirúrgico radical a ser realizado pela técnica de PROSTATOVESICULECTOMIA RADICAL COM LINFADENECTOMIA ILÍACA (OBTURADORA) E RETROPERITONEAL (EXTENDIDA) ASSISTIDA POR ROBÔ (ROBÓTICA) no apelado.

Da análise dos autos, em que pese as alegações da apelante, é incontroverso que o apelado é beneficiário do plano de saúde UNIMED, desde 11 de outubro de 2010, sob a carteira de nº 0 099 001000062031 0, tendo sido diagnosticado com adenocarcinoma (câncer) na próstata, quando contava com 73 (setenta e três) anos.

Diante das peculiaridades do caso, o médico assistente indicou o tratamento cirúrgico radical a ser realizado pela técnica de prostatovesiculectomia radical com linfadenectomia ilíaca (obturadora) e retroperitoneal (estendida) assistida por robô (robótica).

Salienta-se que a necessidade do procedimento indicado foi devidamente justificada pelo médico assistente, que considerou não só a idade do paciente e os aspectos da doença, como também o tempo de recuperação e de hospitalização durante o pós-operatório.

Hodiernamente, vigora divergência acerca da natureza do rol de procedimentos disponibilizado pela mencionada agência reguladora. A priori, prevalecia entendimento de que este consistiria na referência básica para a cobertura mínima obrigatória dos planos privados e sua atualização deveria ocorrer a cada dois anos.

Não obstante, com o julgamento do REsp 1.733.013/PR, a 4ª Turma do STJ passou a entender que o rol de procedimentos, na verdade, constitui uma cobertura mínima obrigatória taxativa, e não exemplificativa. Nesse caso, quando não houver previsão no contrato securatório de determinada cobertura e esta não estiver no rol da ANS, o plano de saúde não poderá ser compelido a arcar com o procedimento solicitado.

No julgamento do EREsp nº 1886929 / SP e do e EREsp nº 1889704/ SP, a 2ª Turma do STJ firmou entendimento de que o rol seria em regra taxativo. Entretanto na hipótese de haver esgotamento dos procedimentos constantes no rol da ANS ou não havendo substituto terapêutico para a cura do paciente, não se tratando de tratamento indeferido pela agência reguladora, com eficácia comprovada e com recomendação de órgãos técnicos nacionais, poderia haver cobertura excepcional pelo plano do tratamento indicado pelo profissional da saúde que acompanha o segurado.

Todavia, a Terceira Turma do col. Superior Tribunal de Justiça permanece em sua posição quanto ao caráter exemplificativo do rol de procedimentos obrigatórios da ANS para os planos de saúde, como exemplo cita-se os julgamentos: REsp nº 1.846.108/SP e AgInt no REsp nº 1973764 – SP.

Não se pode olvidar que a finalidade do contrato de plano de saúde é garantir ao usuário o atendimento necessário nos casos de enfermidade do segurado. Trata-se de modalidade contratual cuja finalidade precípua é a tutela de bem jurídico protegido e alçado a direito fundamental, isto é, a saúde, a integridade física e mental e a vida, de modo que as normas que o regem devem ser analisadas da forma que traga maior concretização dos direitos fundamentais resguardados.

Destarte, impõe-se reconhecer que a cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente deve ser observada pela seguradora, figurando-se dever indissociável da sua obrigação contratual, ainda que não esteja previsto no rol da ANS.

O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento a ser indicado pelo profissional da saúde na busca da cura do paciente, excepcionando-se apenas os procedimentos não contratados pelo consumidor, em respeito a modalidade contratada (ambulatorial, internação, odontológico, etc.), e os casos dispostos no art. 10, da Lei 9.656/1998.

Apesar de a recorrente alegar a ausência do dever de custear a cirurgia solicitada pela autora, baseando-se no supracitado julgado da 4ª Turma do STJ, tem-se que este não possui força vinculante. Assim sendo, entendo que se deve manter o entendimento já firmado por esta Câmara Cível de que o rol da agência reguladora possui natureza meramente exemplificativa, nos moldes em que fora reafirmado pela 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (AgInt no REsp 1892852/SC, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/04/2021, DJe 22/04/2021).

Ainda, não se mostra exagero explicar que o poder normativo conferido pelo legislador à ANS não é absoluto, sendo adstrito ao ordenamento pátrio, especialmente às normas e aos princípios constitucionais dispostos. E no mesmo sentido, já havia se pronunciado o Plenário do Supremo Tribunal Federal, no julgamento, em 11/10/2019, da ADI 2.095/ RS, de relatoria da Min. Cármen Lúcia.

À vista disso, explica-se que o exercício do poder normativo, para a regulação do setor correspondente da agência reguladora, possui a finalidade precípua de trazer segurança jurídica às relações de seu setor. Desse modo, como sua atuação atinge os direitos e obrigações dos particulares, seu poder normativo, cinge-se a integrar a norma primária, e não a criar ou extinguir direitos e obrigações.

Não pode a seguradora negar cobertura alegando outros casos de exclusão estranhos às hipóteses legais, ainda que estabelecidas pela ANS. De outro modo à agência reguladora incumbe esmiuçar o disposto no art. 10 da Lei 9.656/1998 e determinar a cobertura por segmento de contratação, de modo que o rol representa o mínimo que deve ser oferecido nos planos de saúde.

Ademais, não cabe a operadora, em sua esfera negocial, antecipadamente com base em instrução infralegal da ANS, exigir que o consumidor renuncie ao seu direito de tratamento prescrito para doença listada na CID. Outrossim, a atualização do rol da ANS somente ocorre a cada dois anos, ficando aquém das inovações tecnológicas e procedimentais ocorridas na medicina.

Pelo exposto, deve-se reconhecer a abusividade na recusa da cobertura solicitada pelo plano de saúde recorrente. Porquanto, a comorbidade que aflinge a parte autora possui cobertura contratual e se encontra na CID-10, além do mais o profissional da saúde que a acompanha prescreveu tratamento cirúrgico radical a ser realizado pela técnica de prostatovesiculectomia radical com linfadenectomia ilíaca (obturadora) e retroperitoneal (estendida) assistida por robô (robótica).

Outrossim, diferentemente do alegado pela recorrente não há comprovação nos autos de que o tratamento oferecido pela rede credenciada corresponda totalmente ao que fora prescrito pelos médicos que acompanhavam o requerente.

III – DISPOSITIVO

Ante o exposto, conheço e NEGO PROVIMENTO AO RECURSO mantendo a sentença em todos os seus termos.

Por fim, majoro os honorários advocatícios de dez por cento (10%) para doze por cento (12%) sobre o valor da atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

É o voto.

 

Teresina (PI), data registrada no sistema.

 

Des. Ricardo Gentil Eulálio Dantas

Relator

 

 

 

Teresina, 19/11/2024