RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS E DANOS MORAIS. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS PAGAS EM PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DANOS MATERIAIS CONSTATADOS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (TJPI - RECURSO INOMINADO CÍVEL 0800277-80.2023.8.18.0169 - Relator: EDSON ALVES DA SILVA - 2ª Turma Recursal - Data 03/12/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 2ª Turma Recursal

RECURSO INOMINADO CÍVEL (460) N^o 0800277-80.2023.8.18.0169

RECORRENTE: RAYMONYCE DOS REIS COELHO

Advogado(s) do reclamante: JASON CINTRA SAMPAIO

RECORRIDO: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

 

RELATOR(A): 1ª Cadeira da 2ª Turma Recursal

 

EMENTA

 

RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS E DANOS MORAIS. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL.  REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS PAGAS EM PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DANOS MATERIAIS CONSTATADOS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

 

RELATÓRIO

 

Trata-se de Ação Judicial em que a parte autora narra que firmou contrato de plano de saúde com a requerida, cumprindo todas as suas obrigações. Em 2022, recebeu indicação médica para cirurgia refrativa, mas teve o pedido negado pela seguradora, alegando não atender ao critério de grau exigido pela ANS. Diante da urgência, realizou a cirurgia às suas expensas, pagando R$7.345,00 (sete mil, trezentos e quarenta e cinco reais). Agora, busca o reembolso judicialmente, argumentando a ausência de justificativa para a negativa, já que o procedimento estava coberto pelo plano.

Sobreveio sentença que, resumidamente, decidiu por:

“Diante de tais circunstâncias, os graus apresentados pela parte autora, por si só, são insuficientes para ensejar a necessidade da cirurgia refrativa.

Constata-se, portanto, que a autora não preenchia os requisitos estabelecidos nas diretrizes de utilização da ANS, sendo legítima a negativa da operadora de plano de saúde requerida.

Convém registrar que por se tratar de plano de saúde, só seria racionalmente justificável desconsiderar o rol da ANS e as suas diretrizes de aplicação se houvesse justificativa médica para tanto, o que não ocorreu no presente caso, não se podendo impor o custeio da intervenção apenas para satisfazer a vontade da autora.

…

Diante do exposto, julgo IMPROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, e o faço com resolução do mérito, nos termos do art. 487, inciso I do CPC.”

Inconformado com a decisão prolatada, a parte autora interpôs o presente recurso inominado, aduzindo em síntese, a não necessidade de perícia técnica, o cabimento do dano moral, material e a decretação da revelia.

Contrarrazões nos autos.

                É o relatório.

 

VOTO

 

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

A relação entre as partes é nitidamente regida pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/90), configurando a parte autora como consumidora e a parte ré como fornecedora de serviços, conforme os artigos 2º e 3º do CDC. Dessa forma, incide a proteção especial ao consumidor, e a inversão do ônus da prova, prevista no art. 6º, VIII, do CDC, é cabível, tendo em vista a verossimilhança das alegações da parte autora e sua condição de hipossuficiência técnica diante da ré.

O artigo 14 do CDC estabelece que o fornecedor de serviços responde, independentemente de culpa, pela reparação dos danos causados ao consumidor decorrentes de falhas na prestação do serviço. No caso em análise, a negativa de cobertura para um procedimento cirúrgico essencial e devidamente prescrito por médico especialista configura falha no serviço prestado pela ré.

Além disso, a Lei 9.656/98, que regula os planos de saúde, obriga as operadoras a oferecerem cobertura de tratamentos indicados por médicos credenciados, especialmente os procedimentos cirúrgicos cobertos pelo plano, não sendo permitida a negativa injustificada. O plano de saúde não pode impor restrições que limitem o tratamento recomendado, sob pena de violar os direitos do consumidor.

Quanto ao pedido de reembolso de despesas médicas, a autora comprovou o desembolso de R$7.345,00 com o procedimento cirúrgico, conforme notas fiscais anexadas. O artigo 389 do Código Civil estabelece que o devedor que descumpre sua obrigação deve indenizar os prejuízos sofridos pelo credor. Assim, a ré deverá reembolsar integralmente a parte autora pelo valor gasto, com correção monetária desde a data do pagamento e juros de mora de 1% ao mês, nos termos do art. 406 do Código Civil combinado com o art. 161, §1º do Código Tributário Nacional (CTN), contados a partir da citação.

No tocante ao dano moral, a jurisprudência é pacífica no sentido de que a negativa indevida de cobertura por plano de saúde gera abalo emocional significativo ao consumidor, sendo passível de indenização. O art. 6º, VI, do CDC, e o art. 186 do Código Civil determinam que o consumidor tem direito à reparação por danos materiais e morais. A conduta da ré gerou não só sofrimento psicológico, como também desgaste emocional, configurando o chamado "desvio produtivo do consumidor", que, conforme entendimento consolidado, enseja reparação.

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA REFRATIVA - RK OU LASIK. PROCEDIMENTO OBRIGATÓRIO. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANO MORAL. VALOR FIXADO EM SENTENÇA MANTIDO. 1. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS não é taxativo, mas meramente exemplificativo, constituindo-se como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde. 2. É permitido ao plano de saúde o estabelecimento das doenças que terão cobertura, mas não o tipo de exame e tratamento adequado para a cura de cada uma delas, prerrogativa que é conferida, por lei, ao profissional médico, sob pena de se restringir direitos inerentes à própria natureza do contrato, impedindo o acesso a tratamento essencial à saúde do beneficiário, violando, assim, princípio da dignidade humana. Precedentes do e. TJDFT. 3. A cirurgia refrativa - RK ou LASIK, é procedimento obrigatório previsto pela ANS, cuja negativa de autorização é indevida e gera o dever de indenizar o segurado que realizou a intervenção médica com recursos próprios. 4. A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada enseja reparação a título de dano moral por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, estando caracterizado o dano in re ipsa. 5. O valor do dano moral fixado pela r. sentença é adequado e está em consonância com os julgamentos proferidos por este e. TJDFT em situações semelhantes. 6. Recursos conhecidos e não providos.

(TJ-DF 07039428620218070003 DF 0703942-86.2021.8.07.0003, Relator: GISLENE PINHEIRO, Data de Julgamento: 08/09/2021, 7ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 22/09/2021 . Pág.: Sem Página Cadastrada.)

Com base no art. 944 do Código Civil, que estabelece que a indenização deve ser proporcional ao dano, e considerando as circunstâncias do caso concreto, fixo o valor da indenização por danos morais em R$2.000,00 (dois mil reais), quantia que entendo razoável e proporcional ao sofrimento causado.

Diante do exposto, dou parcial provimento ao recurso, alterando a sentença de primeiro grau para:

a) Condenar a parte ré a pagar R$ 7.345,00 (sete mil trezentos e quarenta e cinco reais) à parte autora, a título de danos materiais, corrigido monetariamente desde a data do desembolso e com juros de 1% ao mês a partir da citação (art. 406 do CC c/c art. 161, §1º do CTN);

b) Condenar a parte ré a pagar R$ 2.000,00 (dois mil reais) à parte autora, a título de danos morais, com correção monetária desde a data do arbitramento (Súmula 362 do STJ) e juros de mora de 1% ao mês desde a citação (art. 405 do CC).

 Ônus de sucumbência pelo recorrente nas custas e honorários advocatícios, estes em 10% sobre o valor da condenação, com exigibilidade suspensa pelo prazo de 5 anos, nos termos do art. 98 § 3º do CPC, em razão da concessão da justiça gratuita.

        É como voto.