PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TRATAMENTO MÉDICO HOSPITAL. PLANO DE SAÚDE. ÁREA DE ABRANGÊNCIA DO CONTRATO. CONTRATANTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO ELETIVO PRETENDIDO EM CLÍNICA LOCALIZADA FORA DA ÁREA DE COBERTURA DO PLANO. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. DECISÃO REFORMADA. 1. Percebe-se que a parte autora requer tratamento de saúde fora da área de abrangência contratual, pois requer que o procedimento de saúde na cidade de Valença do Piauí – PI. 2. Com efeito, o que se infere da leitura do art. 16, inc. X, da Lei n. 9.656/1998 é que os contratos de planos e seguros privados de assistência à saúde devem, expressamente, estabelecerem com clareza a área geográfica de sua abrangência. 3. Logo, a negativa de atendimento de caráter eletivo na unidade de Goiânia, não afrontou o que restou estabelecido contratualmente, tampouco o direito da consumidora que foi devidamente cientificada acerca dos limites contratuais. 3. Recurso conhecido e provido. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0753593-85.2024.8.18.0000 - Relator: ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA - 1ª Câmara Especializada Cível - Data 22/10/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 1ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0753593-85.2024.8.18.0000

AGRAVANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, MEDPLAN ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s) do reclamante: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA

AGRAVADO: G. S. F., FRAYLA MARIA E SILVA FERNANDES

Advogado(s) do reclamado: MARIA WILLANE SILVA E LINHARES

RELATOR(A): Desembargador ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA

 

EMENTA

PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TRATAMENTO MÉDICO HOSPITAL. PLANO DE SAÚDE. ÁREA DE ABRANGÊNCIA DO CONTRATO. CONTRATANTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO ELETIVO PRETENDIDO EM CLÍNICA LOCALIZADA FORA DA ÁREA DE COBERTURA DO PLANO. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. DECISÃO REFORMADA.

1. Percebe-se que a parte autora requer tratamento de saúde fora da área de abrangência contratual, pois requer que o procedimento de saúde na cidade de Valença do Piauí – PI.

2. Com efeito, o que se infere da leitura do art. 16, inc. X, da Lei n. 9.656/1998 é que os contratos de planos e seguros privados de assistência à saúde devem, expressamente, estabelecerem com clareza a área geográfica de sua abrangência.

3. Logo, a negativa de atendimento de caráter eletivo na unidade de Goiânia, não afrontou o que restou estabelecido contratualmente, tampouco o direito da consumidora que foi devidamente cientificada acerca dos limites contratuais.

3. Recurso conhecido e provido.

RELATÓRIO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) -0753593-85.2024.8.18.0000
Origem: 
AGRAVANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, MEDPLAN ASSISTENCIA MEDICA LTDA 
Advogado do(a) AGRAVANTE: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA - PI3923-A

AGRAVADO: G. S. F., FRAYLA MARIA E SILVA FERNANDES
Advogado do(a) AGRAVADO: MARIA WILLANE SILVA E LINHARES - PI9479-A

RELATOR(A): Desembargador ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA

 

 

RELATÓRIO

Trata-se de Agravo de Instrumento com Pedido de Efeito Suspensivo nº 0753593-85.2024.8.18.0000, interposto por MEDPLAN ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, em face da Decisão Interlocutória proferida nos autos do Processo de nº 0800148-23.2024.8.18.0078, ajuizada por FRAYLA MARIA E SILVA FERNANDES, ora agravada.

Na origem, a parte autora/agravada apresenta pedido de tutela de urgência consistente no fornecimento e/ou reembolso de despesas médicas para realização de tratamento multidisciplinar, dentro da unidade geográfica da cidade de Valença do Piauí – PI, nos termos prescritos por equipe médica em razão do diagnóstico de Transtorno do Espectro do Autismo - TEA e Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade - TDAH.

A decisão agravada DEFERIU o pedido de tutela de urgência para que o tratamento de saúde fosse realizado na cidade de Valença do Piauí – PI, às custas do plano de saúde.

A parte agravante, em suas razões, argumenta a inexistência do dever de custear procedimentos não previstos no rol da ans, e da inexistência de previsão legal para atendimento fora da área geográfica de abrangência e atuação do contrato, assim, descabe qualquer ressarcimento do tratamento pleiteado em cidade diversa do estabelecido no contrato.

Concedida a antecipação de tutela em decisão ID 16426174.

Devidamente intimada, a parte agravada não apresentou contrarrazões.

Enviado os autos ao Ministério Público (ID 18743368), o fiscal da lei emitiu parecer pelo desprovimento do Agravo de Instrumento, com a manutenção da decisão objurgada.

É o relatório.

Encaminhem-se os presentes autos ao Presidente da 1ª Câmara Especializada Cível deste TJPI, para a sua inclusão em pauta de julgamento, nos termos do art. 934, do CPC.

Cumpra-se.

Inclua-se em pauta de julgamento.

Teresina-PI, data da assinatura eletrônica.

Desembargador ADERSON ANTÔNIO BRITO NOGUEIRA

Relator

VOTO

VOTO

1. DO JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

O Agravo de Instrumento merece ser conhecido, eis que existentes os seus pressupostos de admissibilidade, além de atacar especificamente os pontos da decisão agravada.

2. MÉRITO

Extrai-se dos autos que a recorrente celebrou contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares com a recorrida em 02/08/2022, com cláusula expressa da área de atuação geográfica abrangida pelo plano, nos termos do ID 16230583 – pág. 127.

O instrumento contratual destaca expressamente que a área de atuação do plano contratado abrange os seguintes municípios do Estado do Piauí: Teresina, Picos, Floriano, Parnaíba, Piripiri e São João do Piauí.

Assim, percebe-se que a parte autora requer tratamento de saúde fora da área de abrangência contratual, pois requer que o procedimento de saúde na cidade de Valença do Piauí – PI.

Nesse sentido, é cediço que as relações jurídicas estabelecidas na saúde suplementar são regidas pela Lei 9.656/98, e conquanto esse mesmo ato normativo disponha que aplica-se subsidiariamente o CDC aos contratos celebrados de plano de saúde, já resta sedimentado nos tribunais que sua aplicação é complementar, em atenção ao diálogo das fontes, bem como, a eficácia horizontal dos direitos fundamentais.

Inclusive, para reafirmar a referida tese o STJ editou a súmula 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Nos planos de saúde, a área de abrangência é o espaço geográfico dentro do qual a operadora de plano de saúde se compromete a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas pelo beneficiário, não estando obrigada a oferecer atendimento fora da área de cobertura, salvo casos de urgência e emergência, definidos no art. 35-C da Lei 9.656/98.

Com efeito, o que se infere da leitura do art. 16, inc. X, da Lei n. 9.656/1998 é que os contratos de planos e seguros privados de assistência à saúde devem, expressamente, estabelecerem com clareza a área geográfica de sua abrangência.

Desse modo, em consonância com a legislação consumerista, o que se espera dos planos de saúde é o dever de informação clara e suficiente sobre questões básicas destes contratos, tais como, opções de rede credenciada, categorias de plano, área de abrangência e tipo de acomodações, para que o consumidor tenha condições de avaliar se adere ou não ao serviço de saúde ofertado.

In casu, analisando o contrato pactuado entre as partes, verifica-se pelas cláusulas do contrato que restou claro que a área de abrangência de prestação dos serviços seria exclusiva nos municípios de: Teresina, Picos, Floriano, Parnaíba, Piripiri e São João do Piauí.

Logo, a negativa de atendimento de caráter eletivo na unidade de Goiânia, não afrontou o que restou estabelecido contratualmente, tampouco o direito da consumidora que foi devidamente cientificada acerca dos limites contratuais.

Ademais, de acordo com a jurisprudência predominante dos tribunais o custeio das despesas médico-hospitalares por médico, ou hospital não credenciado, e fora da área de abrangência contratada, somente ocorrerá caso haja a configuração de situação de urgência ou de emergência, com a impossibilidade de utilização da rede credenciada, situação não vislumbrada no caso em análise.

Nesse sentido segue jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“PLANO DE SAÚDE ADMINISTRADO POR COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. AGRAVO INTERNO. ESTABELECIMENTO DE REDE CREDENCIADA E ÁREA DE ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA. POSSIBILIDADE, POR EXPRESSA PREVISÃO LEGAL NA LEGISLAÇÃO DE ESPECIAL DE REGÊNCIA. CONTRATO DE ABRANGÊNCIA ESTADUAL. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ELETIVO REALIZADO EM NOSOCÔMIO SITUADO NA CAPITAL DE OUTRO ESTADO, CONDUZIDO POR MÉDICO QUE NÃO INTEGRA A REDE DE COOPERADOS, UNILATERALMENTE ESCOLHIDOS E IMPOSTOS PELO USUÁRIO. COBERTURA CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA. 1. À luz da própria causa de pedir e do pedido formulado na inicial, como também admitido pela sucessão processual no presente recurso, fica límpido e incontroverso que houve opção pelo deslocamento do autor (domiciliado em Araxá), ora falecido, em ambulância para realização de cirurgia cardíaca no Município de São Paulo, em hospital de alto custo, com cirurgião unilateralmente escolhido (tido pelo autor e pelo Juízo de primeira instância como renomado mundialmente) para realização de cirurgia claramente eletiva - sem o caráter de urgência ou emergência exigido pela Lei de regência, que justificaria a intervenção estatal promovida na relação contratual pelas instâncias ordinárias, ainda assim com limitação legal à tabela do plano de saúde. 2. Por um lado, o art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998 estabelece que só deve ser realizado pela operadora do plano de saúde o reembolso - nos limites das obrigações contratuais - das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras. Precedente. (AgInt no AREsp 1307957/MG, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 11/09/2018, DJe 17/09/2018). Por outro lado, como segundo fundamento autônomo, o art. 16, X, da Lei n. 9.656/1998 expressamente permite que o contrato estabeleça a área geográfica de abrangência. 3. Quanto à invocação do diploma consumerista pela parte recorrente e instâncias ordinárias, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. 4º daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020). O "ponto de partida do CDC é a afirmação do Princípio da Vulnerabilidade do Consumidor, mecanismo que visa a garantir igualdade formal-material aos sujeitos da relação jurídica de consumo, o que não quer dizer compactuar com exageros" (REsp 586.316/MG, Rel. Ministro HERMAN BENJAMIN, SEGUNDA TURMA, julgado em .17/04/2007, DJe 19/03/2009). 4. O fato de contratos de saúde suplementar se sujeitarem ao Código de Defesa do Consumidor não significa que a cobertura deve extrapolar os limites do contrato. Cumpre ao Poder Judiciário agir com cautela para evitar decisões desastrosas, com a autorização de acesso a medicamentos, produtos e serviços sem base em evidência científica ou por falta de cobertura contratual, porque isso causa abalo indevido na sustentação econômica das operadoras de saúde, e também devido ao fato de que o aumento da sinistralidade norteia o aumento das mensalidades do ano seguinte, penalizando indevidamente os demais participantes dos planos individuais e coletivos de saúde, além de causar uma desestruturação administrativa (DRESCH, Renato Luís. As medidas de otimização da judicialização: o Nat-jus e as Câmaras Técnicas. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: Quartier Latin. Ed. n. 1, 2017, p. 122-126). 5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1629969/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 29/06/2020, DJe 03/08/2020)”

Logo, cumpre ressaltar que o fato dos contratos de saúde suplementar estarem sujeitos ao CDC não significa dizer que a cobertura deve extrapolar os limites daquilo que foi expressamente acordado e com respeito ao princípio da informação, vez que não se pode negar a boa-fé contratual, bem como a proteção da confiança estabelecida nas relações privadas. Nesse sentido:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DO CONTRATO. HIPÓTESE DE URGÊNCIA E INSUFICIÊNCIA TÉCNICA DA REDE CREDENCIADA. PARTICULARIDADES DO CASO. PACIENTE INCONSCIENTE E INTERNADO EM UTI. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA 7 DO STJ. 1. Consoante a jurisprudência do STJ, "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 2. O Tribunal de origem, observando as circunstâncias do caso concreto, decidiu que em razão do grave estado de saúde do paciente e a insuficiência de recursos da rede credenciada, a operadora do plano de saúde deve arcar com o custeio integral do tratamento do beneficiário fora da área de cobertura contratual. Nesse contexto, a pretensão de modificar o entendimento firmado demandaria o revolvimento do acervo fático-probatório, o que é inviável em sede de recurso especial, nos termos da Súmula 7 do STJ. 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 1866574 SP 2021/0093375-0, Data de Julgamento: 27/06/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 29/06/2022)”

“APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - PEDIDO DE COBERTURA DE TRATAMENTO FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA - SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA NÃO DEMONSTRADA - CIRURGIA ELETIVA - RECUSA DE COBERTURA - LICITUDE - AUTORIZAÇÃO ANTERIOR DE OUTRO PROCEDIMENTO - ATO ISOLADO - MERA LIBERALIDADE - SURRECTIO NÃO CONFIGURADA. - Ressalvados os casos de urgência e emergência, a operadora de plano de saúde não está obrigada a cobrir atendimento ou procedimento médico realizado fora da área de abrangência geográfica do plano de saúde. - Comprovado o caráter eletivo da cirurgia que o beneficiário optou por realizar em hospital localizado fora da área de abrangência do plano, afigura-se lícita a recusa da operadora em cobrir as despesas do procedimento. - O instituto da surrectio pressupõe o exercício continuado de uma situação jurídico de modo diverso do convencionado, portanto, o fato de a operadora do plano já ter autorizado, em outra ocasião, a realização de um único procedimento cuja cobertura não era obrigatória, não pode ser interpretado como anuência prévia à cobertura ampla e irrestrita de atendimentos fora da área de abrangência do plano, e menos ainda como ampliação tácita do objeto do contrato, caracterizando ato isolado de mera liberalidade. V.V.: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE COBRANÇA C.C. INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA. URGÊNCIA CARACTERIZADA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS E MATERIAIS CONFIGURADOS. RECURSO PROVIDO. 1 - Nos termos do art. 35-C, da Lei 9.656/98, os planos de saúde são obrigados a fornecer cobertura de atendimento nos casos de emergência e urgência, mesmo fora da área territorial contratada. 2 - Consoante precedentes do STJ, a recusa indevida / injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. (TJ-MG - AC: 10024110405701004 Belo Horizonte, Relator: Adriano de Mesquita Carneiro, Data de Julgamento: 01/09/2021, Câmaras Cíveis / 11ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 01/09/2021)”

Sendo assim, não estando o Município de Valença/PI localizado na área de atuação do plano de saúde contratado pela genitora da menor/agravado, e não sendo o caso de urgência/emergência e não havendo comprovação científica de que o tratamento pretendido pela autora, o qual não é ofertado na área de abrangência de seu plano de saúde, é o único ou, sequer, o mais adequado, para o tratamento do TEA (art. 35-C Lei 9.656/98), não há como obrigar a operadora a arcar com o tratamento eletivo ofertado naquela localidade.

Não resta mais o que discutir.

3. DISPOSITIVO

Ante o exposto, conheço do agravo de instrumento, visto que preenchidos todos os requisitos legais de admissibilidade e dou-lhe provimento, para reformar a decisão agravada e desonerar o agravante da obrigação de arcar com as despesas do tratamento em comento fora da área de abrangência e da rede credenciada contratadas e das sessões de psicopedagogia.

É como voto.

Teresina, 22/10/2024