EMENTA: APELAÇÃO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO BUCOMAXILAR. PREVISÃO NA RESOLUÇÃO Nº 465/2021. ROL DA ANS.NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. APELAÇÃO IMPROVIDA. 1. A necessidade de cobertura para cirurgia buco-maxilo-facial em ambiente hospitalar encontra previsão expressa no Art. 19, inciso VIII da Resolução 424/2017 da ANS, cabendo ao médico assistente a decisão de qual procedimento deverá ser adotado no tratamento do requerente. 2. A parte autora demonstrou o preenchimento dos requisitos para a cobertura do procedimento, assim como há previsão expressa na Resolução nº 465/2021 para cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde. 3. Ter um tratamento de saúde restringido, injustificadamente, é o mesmo que ter sido recusado, notadamente no momento em que mais se precisa da assistência à saúde, de modo que não há que se falar em mero dissabor. 4. Recurso a que se nega provimento. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0002491-82.2014.8.18.0140 - Relator: JOSE JAMES GOMES PEREIRA - 2ª Câmara de Direito Público - Data 14/10/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 2ª Câmara de Direito Público

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0002491-82.2014.8.18.0140

APELANTE: INSTITUTO DE PREVIDENCIA DOS SERVIDORES DO MUNICIPIO DE TERESINA - IPMT

Advogado(s) do reclamante: TALMY TERCIO RIBEIRO DA SILVA JUNIOR

APELADO: JAISON JARDEL SILVA LIMA
REPRESENTANTE: INSTITUTO DE PREVIDENCIA DOS SERVIDORES DO MUNICIPIO DE TERESINA - IPMT

Advogado(s) do reclamado: GERSON DOS SANTOS SOBRINHO REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO GERSON DOS SANTOS SOBRINHO

RELATOR(A): Desembargador JOSÉ JAMES GOMES PEREIRA

 

EMENTA: APELAÇÃO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO BUCOMAXILAR. PREVISÃO NA RESOLUÇÃO Nº 465/2021. ROL DA ANS.NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. APELAÇÃO IMPROVIDA.

1. A necessidade de cobertura para cirurgia buco-maxilo-facial em ambiente hospitalar encontra previsão expressa no Art. 19, inciso VIII da Resolução 424/2017 da ANS, cabendo ao médico assistente a decisão de qual procedimento deverá ser adotado no tratamento do requerente.

2. A parte autora demonstrou o preenchimento dos requisitos para a cobertura do procedimento, assim como há previsão expressa na Resolução nº 465/2021 para cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde.

3. Ter um tratamento de saúde restringido, injustificadamente, é o mesmo que ter sido recusado, notadamente no momento em que mais se precisa da assistência à saúde, de modo que não há que se falar em mero dissabor.

4. Recurso a que se nega provimento. 

 

DECISÃO: Acordam os componentes da 2ª Câmara de Direito Público, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, à unanimidade, nos termos do voto do Relator: "NEGA-SE PROVIMENTO ao recurso, nos termos da fundamentação acima."

 

RELATÓRIO

Trata-se de RECURSO DE APELAÇÃO interposto pelo INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA DOS SERVIDORES DO MUNICÍPIO DE TERESINA – IPMT contra sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 2ª Vara dos Feitos da Fazenda Pública da Comarca de Teresina/PI, que julgou procedente os pedidos formulados na inicial nos autos de MANDADO DE SEGURANÇA, e que tem como apelado JAILSON JARDEL SILVA LIMA.

Em sentença (id 11329616 fls.74 ) o magistrado de 1° grau julgou procedente os pedidos, para autorizar o tratamento médico conforme requerido pelo médico da parte autora, resolvendo o mérito nos termos do art.487, I do CPC. Confirmou a liminar de fls. 59/60.

Devido à gratuidade de Justiça deferida, deixo de condenar a parte requerida em devolução das custas por não ter havido pagamento antecipado. Sem condenação em honorários, nos termos do art. 25 da Lei 12.016.

Irresignado, o réu interpôs apelação (Id n°11329616 fls 87-94) ,alegando que o procedimento requerido não possui previsão expressa no regulamento do plano, além da alegação de dificuldade no custeio dos procedimentos em questão, portanto, requer que seja o recurso conhecido e provido para reformar a sentença recorrida, cassando a decisão que tornou definitiva a medida liminar concedida. 

Intimado, a parte apelada não apresentou contrarrazões ao recurso de apelação interposto. (Id n° 11329627).

É o relatório.

Passo ao voto.

 

VOTO

ADMISSIBILIDADE

Conheço do recurso por estarem presentes os pressupostos de admissibilidade recursal.

MÉRITO

Cuida-se a discussão sobre o custeio de procedimento cirúrgico em favor da parte  Apelada, onde fora determinado que a operadora de plano de saúde suportasse as despesas na sua realização e  realizasse o procedimento.

Note-se que o pedido formulado pela parte autora, em sua exordial, consiste na realização de tratamento solicitado pelo médico e que, portanto, a negativa de providências hábeis ao procedimento devido esvazia o propósito do contrato que é o de assegurar os meios de cuidado da saúde, violando expectativa legítima da parte autora e infringindo o princípio da boa-fé e a lealdade que deve existir entre as relações jurídicas pactuadas.

Assim, há de se ponderar que a saúde, como bem de relevância à vida e à dignidade humana, foi elevada pela Constituição Federal à condição de direito fundamental, o que revela a preocupação do legislador constituinte em assegurar a todos uma existência digna, consoante os ditames da justiça social. Nessa senda, como os serviços de saúde constituem uma atividade aberta à iniciativa privada (CF, art. 197), não podem eles ser comercializados como uma mercadoria qualquer, havendo sempre que se preservar o direito à vida e à dignidade da pessoa humana, esta última erigida ao centro de qualquer normatização, por se revelar como núcleo axiológico da Constituição.

Depreende-se dos autos que a cirurgia buco-maxilo-facial se encontra no rol de procedimentos com cobertura obrigatória, enunciados pela Súmula Normativa nº 11 e pela Resolução Normativa nº 338, ambos da Agência Nacional de Saúde, não se tratando de mero procedimento odontológico. Portanto, é incontroversa a necessidade da realização da cirurgia buco-maxilo-facial em ambiente hospitalar, o que, por si só, afasta a cláusula de exclusão limitativa aos procedimentos exclusivamente odontológicos. 

Compulsando os autos, nota-se que a ré, ora apelante, recusou-se a promover a cobertura dos procedimentos prescritos à parte autora, pelo alto custeio e por argumentar que não está inserido no contrato assinado.

No entanto, tal justificativa não merece prosperar. O procedimento indicado não pode ser considerado meramente odontológico, passível de ser realizado em consultório/ambiente ambulatorial, pois trata-se de cirurgia para reconstrução total da mandíbula, com enxerto ósseo, a ser realizada por cirurgião dentista/bucomaxilo-facial, tendo sido apontado, inclusive a necessidade de internação hospitalar para realização do procedimento, com indicação do hospital.

Essas circunstâncias não podem afastar a obrigação de cobertura, sob risco de desvirtuamento do objeto próprio do contrato, sendo aplicável o disposto na Súmula 102 do entendimento dos Tribunais.

Nesse sentido a jurisprudência desta Corte de Justiça: 

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCO-MAXILO-FACIAL, BEM COMO DOS MATERIAIS SOLICITADOS. AVALIAÇÃO DESFAVORÁVEL POR JUNTA MÉDICA. PREVALÊNCIA DO TRATAMENTO INDICADO PELO PROFISSIONAL DE SAÚDE QUE ACOMPANHA O PACIENTE. INCIDÊNCIA DO CDC. RECURSO IMPROVIDO. - Paciente diagnosticado com Cervicotomia Exploradora (Cód. 3.02.12.01-4–2x), Retirada de Corpo Estranho (Cód. 3.07.14.03-6–2x), Monitorização Intraoperatória (Cód.2.02.02.04-0–2x),Artoplastiapara LuxaçãoRecidivanteda ATM (Cód. 3.02.08.01-7–1x) e Artroscopia, como forma de minimizar os agravos a sua saúde. - Negativa de cobertura fundada em avaliação desfavorável por junta médica, a qual foi unânime quanto à necessidade do procedimento (exceto no tocante a artroscopia e materiais relacionados ao referido ato). - Foram colacionados aos autos laudos médicos indicando a necessidade da cirurgia vindicada, bem como sua urgência, tendo o assistente do Agravado descrito detalhadamente (doc. ID 77211617 do feito principal) o histórico de saúde do paciente, o insucesso dos tratamentos anteriores e dor aguda do Agravado – além dos estalidos, crepitação e limitação de abertura bucal -, restando atendidos os requisitos necessários à concessão da liminar ora combatida (ou ao menos de parte significativa dela). - Quanto à artroscopia e materiais relacionados ao referido procedimento, tem-se que conquanto presente a verossimilhança das alegações da Recorrente, inexiste perigo de demora, dada a expedição de autorização para realização da cirurgia – datada de 16/07/2021 – e inexistência de informações relacionadas ao descumprimento da decisão antecipatória ora combatida pelo Autor/Agravado (realização da cirurgia perseguida), devendo a presente questão ser tratada nos autos principais – fase instrutória. - Recurso improvido.

 (AGRAVO DE INSTRUMENTO 0011476-21.2021.8.17.9000, Rel. CANDIDO JOSE DA FONTE SARAIVA DE MORAES, Gabinete do Des. Cândido José da Fonte Saraiva de Moraes, julgado em 14/03/2022, DJe) AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS. SINUSECTOMIA MAXILAR E RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA MANDÍBULA COM ENXERTO ÓSSEO. INOBSERVÂNCIA DAS NORMAS DE REGÊNCIA. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM MANTIDO. 1. Os procedimentos de sinusectomia maxilar e reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo prescritos por médico especialista estão previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Anexo I da Resolução ANS nº 428/2017), sendo, portanto, de cobertura obrigatória pela seguradora agravante, por força do art. 10, § 4º, da Lei nº 9.656/1998. A negativa de tal cobertura é abusiva e ilegal, ferindo o princípio da boa-fé, indo de encontro à própria finalidade do contrato e restringindo direitos/obrigações fundamentais do contrato de seguro saúde. 3. A injusta recusa da operadora de saúde em autorizar procedimento cirúrgico enseja reparação moral ante a angústia e o sofrimento impostos ao segurado. Diante das nuances do caso concreto, o arbitramento da verba indenizatória no montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais), tal como fixado pelo juízo de primeira instância, não desbordou do razoável, tendo em vista a dupla finalidade da indenização: servir como compensação e como desestímulo à prática ilícita por meio da punição. 4. Recurso a que se nega provimento. (TJ-PE - AGV: 3874159 PE, Relator: José Fernandes de Lemos, Data de Julgamento: 19/12/2018, 5ª Câmara Cível, Data de Publicação: 22/01/2019).

“PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. Cirurgia buco-maxilofacial. Sentença de improcedência. Apelo da autora. Alegação de exclusão contratual por se tratar de cirurgia odontológica. Não cabimento. Procedimento realizado por cirurgião buco-maxilo-facial, com necessidade de internação e anestesia geral. Cirurgia buco-maxilo-facial que consta do rol de coberturas obrigatórias da ANS. Aplicação do CDC. Recusa de cobertura de procedimento que não encontra respaldo. Ato ilícito. A operadora não pode negar-se à cobertura de tratamentos prescritos pelo médico da autora para doença abrangida pelo contrato. Direito do consumidor ao tratamento mais avançado, prescrito pelo médico, com melhor eficácia à doença que o acomete. Inteligência das Súmulas n. 96 e 102 do TJSP. Precedentes. Cobertura devida. Ação procedente. Recurso provido.” (Apelação 1035124-44.2017.8.26.0224; Relator(a): Mary Grün; Comarca: Guarulhos; Órgão julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Data do julgamento: 16/07/2019; Data de publicação: 16/07/2019).

Registre-se ainda que a Súmula Normativa nº 11 da ANS permite a cobertura de procedimentos de natureza hospitalar mesmo quando solicitados por cirurgião-dentista: SÚMULA NORMATIVA Nº 11 1. A solicitação dos exames laboratoriais/complementares previstos no art. 12, inciso I, alínea b, da Lei nº 9.656, de 1998, e dos procedimentos abrangidos pelas internações hospitalares, de natureza buco-maxilo-facial ou por imperativo clínico, dispostos no art. 12, inciso II, da mesma lei, e no art. 7º, parágrafo único da Resolução CONSU nº 10, de 1998, devem ser cobertos pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde, mesmo quando promovidos pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelos respectivos conselhos de classe, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica;

Cumpre ressaltar, que a cirurgia buco-maxilo-facial consta do rol de coberturas obrigatórias da ANS, afigurando-se indevida a recusa de cobertura da apelante. A operadora do plano tem a obrigação de custear a cirurgia que o beneficiário necessita, não havendo que falar em impossibilidade de cobertura odontológica, pois se trata de procedimento hospitalar.

Nessas circunstâncias, tendo em vista que restaram preenchidos os requisitos para a concessão da tutela de urgência, e que há perigo de dano irreparável à apelada , é o caso de confirmar a autorização já concedida do referido procedimento.

DISPOSITIVO:

Isto posto, NEGA-SE PROVIMENTO ao recurso, nos termos da fundamentação acima.

É como voto.

Participaram do julgamento os Excelentíssimos(as) Senhores(as) Desembargadores(as): José James Gomes Pereira, Manoel de Sousa Dourado e Dra. Haydée Lima Castelo Branco (Juíza convocada) - Portaria (Presidência) Nº 229/2024 – PJPI/TJPI/ SECPRE/SAIM, de 29 de janeiro de 2024, em razão da ausência justificada, gozo de férias, do Exmo. Sr. Des. José Wilson Ferreira de Araújo Júnior. Presente o Exmo. Sr. Dr. Antônio de Pádua Ferreira Linhares, Procurador de Justiça.

Acompanhou a sessão, o(a) Excelentíssimo(a) Senhor(a) Procurador(a) de Justiça, ANTONIO DE PADUA FERREIRA LINHARES.

DILIGÊNCIAS PARA A COORDENADORIA CUMPRIR: Esgotados os prazos recursais, sem que as partes recorram deste acórdão, certifique-se o trânsito em julgado, arquive-se os autos, dê-se baixa na distribuição e remeta-os à origem para os fins legais.

Cumpra-se.

Teresina – PI, data de assinatura do sistema.

Des. José James Gomes Pereira

Relator