EMENTA: AGRAVO INTERNO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE PRIVADO. ASSISTÊNCIA INTEGRAL AO CONSUMIDOR QUE ESTÁ SOB TRATAMENTO DE SAÚDE. DIREITO À VIDA E À DIGNIDADE HUMANA DO PACIENTE. RECURSO IMPROVIDO. O fato da assistência à saúde suplementar não se confundir com a saúde pública, não garante à iniciativa privada prerrogativas de se desobrigarem de dar ao conveniado assistência integral. Deve-se ter em conta que em se tratando de saúde, não é absoluta a liberdade econômica, devendo ser enfatizadas as limitações em favor da realidade e da justiça social. Ora, o direito à percepção, pelo segurado, do tratamento de que necessita decorre, primeiramente, do direito à vida, garantido no caput do art. 5°, da CF/88, pelo qual o Estado-Juiz deve zelar. Assim, para o caso vertente, reveste-se de peculiaridades que exigem a flexibilização de normas burocráticas que não podem ser erguidas como óbice à obtenção de tratamento adequado e digno por parte do cidadão. Cabe destacar que o contrato em discussão pressupõe que a operadora do plano de saúde ofereça o procedimento que melhor corresponda ao tratamento e preservação da vida da paciente, de modo a patrocinar e materializar o fim último da contratação, qual seja, a tutela da saúde do contratante. Assim, sob esta perspectiva, no contrato em questão, cujo objeto diz respeito ao direito fundamental à saúde, as cláusulas devem ser interpretadas do modo mais favorável ao contratante. CONHECIMENTO E IMPROVIMENTO DO AGRAVO INTERNO, mantendo a decisão recorrida em todos os termos e fundamentos. (TJPI - AGRAVO INTERNO CÍVEL 0756017-37.2023.8.18.0000 - Relator: JOSE JAMES GOMES PEREIRA - 2ª Câmara Especializada Cível - Data 17/10/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 2ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO INTERNO CÍVEL (1208) N^o 0756017-37.2023.8.18.0000

AGRAVANTE: MEDPLAN ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s) do reclamante: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA

AGRAVADO: L. L. A.

Advogado(s) do reclamado: LAURA DONARYA ALVES DE SA NASCIMENTO, RENATA PAZ SAMPAIO PINHEIRO REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO RENATA PAZ SAMPAIO PINHEIRO, ERICA PINHEIRO FREITAS

RELATOR(A): Desembargador JOSÉ JAMES GOMES PEREIRA

 

 

 

 

EMENTA: AGRAVO INTERNO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE PRIVADO. ASSISTÊNCIA INTEGRAL AO CONSUMIDOR QUE ESTÁ SOB TRATAMENTO DE SAÚDE. DIREITO À VIDA E À DIGNIDADE HUMANA DO PACIENTE. RECURSO IMPROVIDO.

O fato da assistência à saúde suplementar não se confundir com a saúde pública, não garante à iniciativa privada prerrogativas de se desobrigarem de dar ao conveniado assistência integral. Deve-se ter em conta que em se tratando de saúde, não é absoluta a liberdade econômica, devendo ser enfatizadas as limitações em favor da realidade e da justiça social.

Ora, o direito à percepção, pelo segurado, do tratamento de que necessita decorre, primeiramente, do direito à vida, garantido no caput do art. 5°, da CF/88, pelo qual o Estado-Juiz deve zelar.

Assim, para o caso vertente, reveste-se de peculiaridades que exigem a flexibilização de normas burocráticas que não podem ser erguidas como óbice à obtenção de tratamento adequado e digno por parte do cidadão.

Cabe destacar que o contrato em discussão pressupõe que a operadora do plano de saúde ofereça o procedimento que melhor corresponda ao tratamento e preservação da vida da paciente, de modo a patrocinar e materializar o fim último da contratação, qual seja, a tutela da saúde do contratante. Assim, sob esta perspectiva, no contrato em questão, cujo objeto diz respeito ao direito fundamental à saúde, as cláusulas devem ser interpretadas do modo mais favorável ao contratante.

CONHECIMENTO E IMPROVIMENTO DO AGRAVO INTERNO, mantendo a decisão recorrida em todos os termos e fundamentos.

DECISÃO: Acordam os componentes da 2ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, VOTO PELO CONHECIMENTO E IMPROVIMENTO DO AGRAVO INTERNO, para manter integralmente a decisao recorrida.

 

 

RELATÓRIO

 

 

Cuida-se de Agravo Interno interposto por HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, com pedido de reconsideração da decisão monocrática acostada no Agravo de Instrumento, pela qual indeferiu o pedido de efeito suspensivo à decisão agravada.

Descontentes com a decisão a agravante interpôs o presente recurso, alegando que o agravado requereu vários tratamentos, os quais constam aqueles que devem ser custeados pelo agravado e os que não devem, por força de lei e normatização da ANS. Como exemplo MUSICOTERAPIA; EQUOTERAPIA e outros. Relata que fora realizado contrato entre as partes de cobertura de custos e assistência à saúde, regidos pelas cláusulas contratuais.

Afirma que o contrato prevê cobertura apenas para procedimentos médicos hospitalares listados no rol da ANS.

Com isso requer: i) a reforma da decisão; ii) seja concedido o efeito suspensivo ao agravo de instrumento, para desonerar a agravante do custeio dos itens 2, relacionados.

Intimada, a parte agravada não apresentou contrarrazões.

Decisão monocrática negando a liminar – Id nº 16572534.

É o suficiente ao relato.

 

VOTO

 

 

 

O recurso interposto é cabível e preenche os requisitos exigidos pela legislação processual pertinente.

Da análise detida do caso, resta configurada à parte agravada, razão jurídica que justifica o seu pleito.

Explico.

Na origem, a demandante ingressou com ação de obrigação de fazer e demonstrou ser  beneficiária do plano de saúde administrado pela demandada, ora recorrente.

O Estado Democrático de Direito tem o dever de prestar aos cidadãos os direitos fundamentais, proporcionar o mínimo necessário para que todos vivam dignamente em sociedade, encontrando-se nessa seara o Direito à Saúde, que é pressuposto para a concretização de um dos fundamentos da República Federativa do Brasil, qual seja, a dignidade da pessoa humana (Art.1º, III, da CF/88), que coloca o ser humano como o centro e o fim do Direito, devendo ser respeitado enquanto pessoa e preservado em sua existência (tanto a vida, como o corpo e a saúde).

O fato da assistência à saúde suplementar não se confundir com a saúde pública, não garante à iniciativa privada prerrogativas de se desobrigarem de dar ao conveniado assistência integral. Deve-se ter em conta que em se tratando de saúde, não é absoluta a liberdade econômica, devendo ser enfatizadas as limitações em favor da realidade e da justiça social.

Ora, o direito à percepção, pelo segurado, do tratamento de que necessita decorre, primeiramente, do direito à vida, garantido no caput do art. 5°, da CF/88, pelo qual o Estado-Juiz deve zelar.

Assim, para o caso vertente, reveste-se de peculiaridades que exigem a flexibilização de normas burocráticas que não podem ser erguidas como óbice à obtenção de tratamento adequado e digno por parte do cidadão.

Outrossim, na apreciação dos autos observa-se que, conforme relatórios médicos anexados aos autos, a autora/agravada necessita de MUSICOTERAPIA e EQUOTERAPIA, bem como quanto ao fornecimento, ao mesmo, dos seguintes equipamentos: - Treinador de marcha; - Cadeira de banho; - Cadeira de rodas adaptada; - Cadeirão de posicionamento; - Estabilizador vertical dinâmico associado a sistema de sustentação da cabeça; - Veste de posicionamento dinâmico; - Órteses funcionais de membros inferiores e de membros superiores; - Sapato ortopédico.

Não obstante a operadora de plano de saúde, ora recorrente, argumenta, em síntese, que o custeio de musicoterapia e equoterapia não é de sua responsabilidade, eis que não previstas no Rol da ANS, temos que a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998 estabelece critérios que permitem a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Especificamente sobre a musicoterapia, o Superior Tribunal de Justiça, em caso semelhante e, levando em consideração as manifestações da Agência Nacional de Saúde sobre a necessidade de custeio das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, determinou que as sessões deveriam ser cobertas pelo plano de saúde (REsp n. 2.043.003/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/3/2023, DJe de 23/3/2023).

Ademais, a equoterapia, assim como a musicoterapia, foram prescritas ao autor como tratamentos integrantes de um acompanhamento multidisciplinar, dada a sua condição médica, caracterizada por elevada complexidade. Percebe-se, pois, que as terapias contra as quais a agravante se insurge não estão substituindo aquelas consideradas convencionais, mas complementando-as, de modo a favorecer a evolução do quadro clínico do autor. Ressalte-se que cabe ao médico que acompanha o paciente, e não ao plano de saúde, determinar qual o tratamento adequado para a doença coberta. Precedentes. (TJPR - 8ª Câmara Cível - 0002677-94.2014.8.16.0194 - Curitiba - Rel.: DESEMBARGADOR MARIO HELTON JORGE - J. 01.08.2019).

No tocante à obrigação de fornecer os equipamentos listados, observa-se o confronto de dois interesses divergentes, o patrimonial – do plano de saúde – e o direito à vida e saúde da criança. O último deve prevalecer, uma vez que é o bem mais importante e relevante. Restou evidenciada a necessidade dos equipamentos, sendo estes indispensáveis para a continuidade e efetividade do tratamento.

Cabe destacar que o contrato em discussão pressupõe que a operadora do plano de saúde ofereça o procedimento que melhor corresponda ao tratamento e preservação da vida da paciente, de modo a patrocinar e materializar o fim último da contratação, qual seja, a tutela da saúde do contratante. Assim, sob esta perspectiva, no contrato em questão, cujo objeto diz respeito ao direito fundamental à saúde, as cláusulas devem ser interpretadas do modo mais favorável ao contratante. (TJ-RJ AI 0023864-33.2021.8.19.0000 - SEXTA CÂMARA CÍVEL – Relator Des(a). ROGÉRIO DE OLIVEIRA SOUZA)

Desta feita, a manutenção do decisum recorrido é medida que se impõe.

Ante o exposto e o mais que dos autos constam, VOTO PELO CONHECIMENTO E IMPROVIMENTO DO AGRAVO INTERNO, para manter integralmente a decisão recorrida.

É como voto.

Participaram do julgamento os Excelentíssimos(as) Senhores(as) Desembargadores(as): HAYDEE LIMA DE CASTELO BRANCO, JOSE JAMES GOMES PEREIRA e MANOEL DE SOUSA DOURADO.

Acompanhou a sessão, o(a) Excelentíssimo(a) Senhor(a) Procurador(a) de Justiça, ANTONIO DE PADUA FERREIRA LINHARES.

 DILIGÊNCIAS PARA A COORDENADORIA CUMPRIR: Esgotados os prazos recursais, sem que as partes recorram deste acórdão, certifique-se o trânsito em julgado, arquive-se os autos, dê-se baixa na distribuição e remeta-os à origem para os fins legais.

 Cumpra-se.

Teresina – PI, data de assinatura do sistema.

Des. José James Gomes Pereira

Relator