EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. 1. Consoante reconhecido entendimento jurisprudencial, compete ao plano de saúde a fixação das moléstias que terão cobertura contratual, não podendo, porém, como pretende o Agravado, restringir o tipo de tratamento prescrito pelo profissional habilitado que acompanha o paciente, ainda que parte da terapia apresente, segundo afirma o Agravado, caráter experimental. 2. Com o advento da Lei nº 14.454/22, que alterou a Lei nº 9.658/98, não há mais que se falar, como defende o Agravado, em taxatividade do rol de procedimentos da ANS, o referido diploma legal prevê expressamente que a referida lista representa referência básica, ostentando, portanto caráter exemplificativo. 3. Recurso conhecido e provido. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0755438-89.2023.8.18.0000 - Relator: DIOCLECIO SOUSA DA SILVA - 1ª Câmara Especializada Cível - Data 18/10/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 1ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0755438-89.2023.8.18.0000

AGRAVANTE: M. L. D. C. M., UYARA LARISSA DE CARVALHO SILVA

Advogado(s) do reclamante: LAURA DONARYA ALVES DE SA NASCIMENTO, ERICA PINHEIRO FREITAS

AGRAVADO: INTERMED SERVICOS MEDICOS LTDA

Advogado(s) do reclamado: IGOR MELO MASCARENHAS, CAIO ALMEIDA MADEIRA CAMPOS

RELATOR(A): Desembargador DIOCLÉCIO SOUSA DA SILVA

 

EMENTA

 CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO.

1. Consoante reconhecido entendimento jurisprudencial, compete ao plano de saúde a fixação das moléstias que terão cobertura contratual, não podendo, porém, como pretende o Agravado, restringir o tipo de tratamento prescrito pelo profissional habilitado que acompanha o paciente, ainda que parte da terapia apresente, segundo afirma o Agravado, caráter experimental.

2. Com o advento da Lei nº 14.454/22, que alterou a Lei nº 9.658/98, não há mais que se falar, como defende o Agravado, em taxatividade do rol de procedimentos da ANS, o referido diploma legal prevê expressamente que a referida lista representa referência básica, ostentando, portanto caráter exemplificativo.

3. Recurso conhecido e provido.

 

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos, “ Acordam os componentes da 1ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, A unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator. ”

SESSÃO ORDINÁRIA DO PLENÁRIO VIRTUAL DA 1ª CÂMARA DE DIREITO PÚBLICO DO EGRÉGIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina/PI, realizada no período de 04 de outubro a 11 de outubro de 2024.

Des. Aderson Antônio Brito Nogueira

Presidente

Des. Dioclécio Sousa da Silva

Relator

RELATÓRIO

Agravo de Instrumento interposto por M.L.D.C.M., contra decisão proferida nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais c/c pedido de tutela de urgência, ajuizada em face da INTERMED Serviços Médicos Ltda.

Na origem, a requerente alega que possui diagnóstico de Paralisia Cerebral do tipo diparesia espástica (CID 10 G80), apresentando no exame físico espasticidade em equino dos pés e espasticidade em extensão dos joelhos, bem como plano valgo flexível bilateral, desalinhamento de tronco com falta de equilíbrio e atraso no desenvolvimento neuropsicomotor.

Narra que diante desse quadro de saúde, o médico assistente prescreveu tratamento multidisciplinar, composto por: (a) fisioterapia neurofuncional intensiva com fisioterapeuta qualificado com o Método Pediasuit (4 horas por dia/4 semanas), com três protocolos anuais; (b) entre os ciclos intensivos também se faz necessário a manutenção da fisioterapia com o Método Pediasuit; (c) terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres, três vezes por semana, uma hora cada atendimento; (d) fonoaudióloga com Método Padovan três vezes por semana, uma hora cada atendimento; e (e) órtese (colete) Theratogs.

Afirma que o plano de saúde indicou clínica credenciada, no entanto o estabelecimento informou que não havia vagas disponíveis para os profissionais requisitados e não forneceu previsão de disponibilidade de vagas.

Na decisão agravada (id 11508046), a magistrada de origem indeferiu o pedido de tutela de urgência, em razão da ausência da probabilidade do direito.

Irresignada, interpôs o presente recurso afirmando o direito aos tratamentos requeridos por terem sidos prescritos por médico assistente e que houve falha na prestação do serviço por parte da agravada, por não haver prestador credenciado e habilitado a atender a autora nos métodos prescritos pelo médico assistente.

Ao final, pugna pelo provimento recursal para condenar o plano de saúde agravado a custear integralmente o tratamento da agravante, conforme prescrição médica, nas clínicas indicadas pela autora.

Decisão (id 11560731), concedendo a tutela antecipada recursal, determinando que o agravado promova a autorização/custeio integralmente dos tratamentos prescritos pelo médico responsável pelo tratamento.

Contrarrazões (id 12704003), pugnando pelo desprovimento do agravo de instrumento, mantendo-se a decisão proferida em 1ª instância.

Instado a se manifestar, o órgão ministerial superior, em parecer de id 17589157), opina pelo conhecimento e provimento do recurso, reformando-se a decisão recorrida para compelir a agravada a custear integralmente o tratamento da agravante.

É o relatório.

 Verificando que o feito encontra-se apto a julgamento, determino a sua inclusão em pauta de julgamento da 1ª Câmara Especializada Cível deste TJPI, nos termos do art. 934, do CPC.

VOTO

Consoante relatado, a agravada, menor impúbere, alega que possui diagnóstico de Paralisia Cerebral do tipo diparesia espástica (CID 10 G80), apresentando no exame físico espasticidade em equino dos pés e espasticidade em extensão dos joelhos, bem como plano valgo flexível bilateral, desalinhamento de tronco com falta de equilíbrio e atraso no desenvolvimento neuropsicomotor.

Por essa razão propôs a ação de obrigação de fazer, objetivando que a agravada seja compelida a custear os tratamentos prescritos pelo médico assistente, conforme laudo médico acostado ao id 11508046 (pág. 283/286).

Da análise da situação posta verifica-se que a agravante necessita com urgência do tratamento, isso porque, diante do quadro clínico verificado, observa-se que o profissional médico que acompanha a menor/Agravante prescreveu como necessárias as seguintes terapias: Fisioterapia Neurofuncional Intensiva com fisioterapeuta qualificado com o Método Pediasuit (4 horas por dia/4 semanas), com três protocolos anuais (entre os ciclos intensivos se faz necessário a manutenção de fisioterapia motora com o Método Pediasuit, três vezes por semana, com duração de uma hora cada atendimento), Terapia Ocupacional com Integração Sensorial de Ayres, três vezes por semana, (uma hora cada atendimento), Fonoaudióloga com Método Padovan três vezes por semana (uma hora cada atendimento), e a órtese (colete) Theratogs.

Ademais, diversos profissionais terapeutas encarregados dos tratamentos em suas respectivas áreas, informam acerca da necessidade e da adequação das terapias.

Com efeito, consoante reconhecido entendimento jurisprudencial, compete ao plano de saúde a fixação das moléstias que terão cobertura contratual, não podendo, porém, como pretende o Agravado, restringir o tipo de tratamento prescrito pelo profissional habilitado que acompanha o paciente, ainda que parte da terapia apresente, segundo afirma o Agravado, caráter experimental.

Isso se deve ao fato de que a escolha da melhor terapia pressupõe não apenas o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, mas, especialmente, das condições específicas e particulares do paciente que somente o médico e a equipe médica que o acompanham têm condições de escolher, prescrevendo, assim, a melhor orientação terapêutica ao caso concreto.

Em abono a premissa levantada, está o entendimento do STJ, vejamos:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSO CIVIL E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO AO ART. 1.022 DO CPC/2015. ACÓRDÃO ESTADUAL FUNDAMENTADO. TRATAMENTO OFF-LABEL INDICADO POR MÉDICO ASSISTENTE. COBERTURA DEVIDA. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. ÔNUS DE SUCUMBÊNCIA. ALTERAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. NECESSIDADE DE REEXAME DE FATOS E PROVAS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Não configura ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015 o fato de o Tribunal de Justiça, embora sem examinar individualmente cada um dos argumentos suscitados pelo recorrente, adotar fundamentação contrária à pretensão da parte, suficiente para decidir integralmente a controvérsia. 2. Nos termos da jurisprudência desta Corte, "os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso off-label)" (AgInt no REsp 1.795.361/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 19/8/2019, DJe de 22/8/2019). 3. Estando a decisão de acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o recurso especial encontra óbice na Súmula 83/STJ. 4. Agravo interno desprovido. (STJ, AgInt no AREsp 1713784/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 15/03/2021, DJe 07/04/2021) ”.

 

“CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CARCINOMA. TRATAMENTO DE TUMORES METACRÔNICOS. MEDICAMENTO DE USO OFF-LABEL INDICADO POR MÉDICO ASSISTENTE. COBERTURA DEVIDA. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA Nº 568 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. A jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que é indevida a recusa do plano de saúde quanto a cobertura de tratamento prescrito pelo médico, ainda que experimental, porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para moléstia coberta pelo plano contratado. Incidência da Súmula nº 568 do STJ. 3. Agravo interno não provido. (STJ, AgInt no AREsp 1819953/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2021, DJe 25/06/2021)”

Ressalte-se, ainda, que com o advento da Lei nº 14.454/22, que alterou a Lei nº 9.658/98, não há mais que se falar, como defende o Agravado, em taxatividade do rol de procedimentos da ANS, o referido diploma legal prevê expressamente que a referida lista representa referência básica, ostentando, portanto caráter exemplificativo.

Nesse sentido, a confirmação da liminar outrora deferia, é medida que se impõe.

III - DISPOSITIVO

Isso posto, voto pelo conhecimento e provimento do agravo de instrumento, reformando-se a decisão combatida para compelir a agravada a custear integralmente o tratamento da agravante, conforme prescrição médica, em consonância com o parecer ministerial superior.

É como voto.

Teresina-PI, data e assinatura registradas no sistema.