EMENTA APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSUAL CIVIL E CONSTITUCIONAL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PREVALÊNCIA DO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA (SÚMULA Nº 01 DO TJ/PI). PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. SÚMULA Nº 597 DO STJ. LIMITAÇÃO. ABUSIVIDADE. SÚMULA Nº 302 DO STJ. RECUSA INJUSTIFICÁVEL. DANO MORAL. CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. O direito à saúde, analítica e expressamente, na Carta Magna pátria, é direito fundamental que assiste a todas as pessoas (art. 5º, caput e§ 2º c/c art. 6º, caput), representando consequência constitucional indissociável do direito à vida (direito de 1ª dimensão), o que evidencia que a sua implementação significa garantir o mínimo existencial do ser humano (princípio da dignidade da pessoa humana – art. 1º, III, da Carta Magna); 2. O CDC preza pela manutenção do equilíbrio contratual, devendo ser vedadas obrigações iníquas, abusivas ou que ofendem o princípio da boa-fé objetiva e a equidade. Ademais, resta evidente a aplicação do Princípio da Vulnerabilidade do consumidor. 3. O prazo de carência estabelecido em contrato de plano de saúde, nos casos de doenças ou lesões preexistentes, não prevalece nos casos de urgência ou emergência. 4. É abusiva a cláusula que limita a cobertura da internação hospitalar apenas com relação as primeiras 12 horas de atendimentos urgentes e/ou emergentes. 5. A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, de autorizar tratamento médico emergencial e urgente enseja reparação a título de danos morais. 6.Recurso conhecido e improvido. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0824093-23.2019.8.18.0140 - Relator: HAROLDO OLIVEIRA REHEM - 1ª Câmara Especializada Cível - Data 14/10/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 1ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0824093-23.2019.8.18.0140

APELANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
REPRESENTANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado(s) do reclamante: IGOR MELO MASCARENHAS, CAIO ALMEIDA MADEIRA CAMPOS

APELADO: MARIO ABDALA RODRIGUES TAVARES DA SILVA

Advogado(s) do reclamado: RODRIGO MARTINS EVANGELISTA REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO RODRIGO MARTINS EVANGELISTA

RELATOR(A): Desembargador HAROLDO OLIVEIRA REHEM

 

EMENTA

 

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSUAL CIVIL E CONSTITUCIONAL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PREVALÊNCIA DO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA (SÚMULA Nº 01 DO TJ/PI). PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. SÚMULA Nº 597 DO STJ. LIMITAÇÃO. ABUSIVIDADE. SÚMULA Nº 302 DO STJ. RECUSA INJUSTIFICÁVEL. DANO MORAL. CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. O direito à saúde, analítica e expressamente, na Carta Magna pátria, é direito fundamental que assiste a todas as pessoas (art. 5º, caput e§ 2º c/c art. 6º, caput), representando consequência constitucional indissociável do direito à vida (direito de 1ª dimensão), o que evidencia que a sua implementação significa garantir o mínimo existencial do ser humano (princípio da dignidade da pessoa humana – art. 1º, III, da Carta Magna);

2. O CDC preza pela manutenção do equilíbrio contratual, devendo ser vedadas obrigações iníquas, abusivas ou que ofendem o princípio da boa-fé objetiva e a equidade. Ademais, resta evidente a aplicação do Princípio da Vulnerabilidade do consumidor.

3. O prazo de carência estabelecido em contrato de plano de saúde, nos casos de doenças ou lesões preexistentes, não prevalece nos casos de urgência ou emergência.

4. É abusiva a cláusula que limita a cobertura da internação hospitalar apenas com relação as primeiras 12 horas de atendimentos urgentes e/ou emergentes.

5. A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, de autorizar tratamento médico emergencial e urgente enseja reparação a título de danos morais.

6.Recurso conhecido e improvido.

 

RELATÓRIO

 

O DESEMBARGADOR HAROLDO OLIVEIRA REHEM (Relator):

 

Trata-se de Apelação Cível interposta pelo UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO contra a sentença proferida nos autos da Ação de Obrigação de fazer cumulada com Indenização por Danos Morais e com pedido de Tutela de Urgência (Proc nº 0824093-23.2019.8.18.0140, 3ª Vara Cível da Comarca de Teresina) proposta por MARIO ABDALA RODRIGUES TAVARES DA SILVA, ora apelada, contra a parte apelante.

O demandante realizou contrato de plano de saúde com a empresa ré, em 31 de agosto de 2019, o autor, à época com 03 (três) anos de idade, apresentou mal-estar, vômitos e febre e em consulta na UNIMED INFANTIL, recebeu o diagnóstico de apatia e quadro de pneumonia e tosse alérgica. Porém, com o agravamento do quadro de saúde pelo diagnóstico compatível com derramamento na pleura e indicação de realização de ultrassom e possível intervenção cirúrgica, o requerente procurou pela segunda vez o plano de saúde réu, que, lhe negou atendimento.

Liminar deferida (ID. 16128166), na forma requerida, determinando que a empresa apelante autorizasse a internação do autor, com a disponibilização de medicamentos e insumos que se fizerem necessários, desde que haja a vaga disponível no setor hospitalar competente para o tratamento.

A empresa ré apresentou a contestação (ID. 16128179) alegando que não é obrigatória a cobertura integral da internação, durante o prazo de carência, mas apenas das 12 (doze) primeiras horas de atendimento.

Na sentença (ID. 16128192), o MM. Juiz julgou procedente o pedido formulado na ação, para tornar definitiva a tutela de urgência e condenar a parte ré em danos morais no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Inconformada com a referida decisão, a parte ré interpôs o Recurso de Apelação (ID. 16128186), visando a reforma da sentença por entender que não é obrigatória a cobertura integral da internação, bem como por entender que são devidos apenas o custeio das 12 (doze) primeiras horas de atendimento, por fim, alegou inexistência de dano moral.

Devidamente intimada, a parte apelada apresentou contrarrazões (ID. 16128206), pugnando pelo improvimento do recurso interposto e manutenção da sentença atacada em todos os seus termos.

 

É o relatório.

 

 

VOTO

 

VOTO DO RELATOR

 

O DESEMBARGADOR HAROLDO OLIVEIRA REHEM (Votando):

 

A Apelação Cível merece ser conhecida, uma vez que existentes os pressupostos extrínsecos de admissibilidade.

A parte ré se insurge contra sentença que julgou procedente a demanda afirmando que não se furtou do dever de prover o atendimento da Parte Requerente na circunstância emergencial anunciada na exordial, pois apesar de ter negado cobertura integral da internação, a operadora requerida emitiu a devida autorização para custeio das 12 (doze) primeiras horas de atendimento, reputados pela própria ciência médica como suficientes para mitigar os riscos de morte dos pacientes, posteriormente, o tratamento volta a ser custeado pelos beneficiários que estão em cumprimento de carência.

Inicialmente, há que se destacar que é assente perante o Superior Tribunal de Justiça que "o Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de execução continuada quanto aos fatos ocorridos na sua vigência" (REsp 519.940/SP, Rel. Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, TERCEIRA TURMA, julgado em 17.06.2003, DJ 01.09.2003 p. 288; AgRg no Ag 1226643/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 05/04/2011, DJe 12/04/2011).

Portanto, cumpre manter o equilíbrio contratual, devendo ser vedadas obrigações iníquas, abusivas ou que ofendem o princípio da boa-fé objetiva e a equidade. Ademais, resta evidente a aplicação do Princípio da Vulnerabilidade do consumidor.

No caso em tela, o apelante tinha necessidade de internação em virtude da evolução do quadro de saúde de tosse alérgica para pneumonia complicada por derrame pleural, assim, ante o risco de infecção generalizada, constatando-se a emergência da situação, não se impõe a exigência de carência.

A Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça dispõe que "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação".

Portanto, o prazo de carência estabelecido em contrato de plano de saúde, nos casos de doenças ou lesões preexistentes, não prevalece nos casos de urgência ou emergência.

Ademais, a parte apelante argumenta sobre a plicabilidade da Resolução CONSU nº 13, de 3 de novembro de 1998, que teria regulamentado o artigo 35-C da Lei nº 9.656/98, dispondo acerca da limitação de cobertura de urgência até as 12 primeiras horas de atendimento.

No entanto, este entendimento é contrário a Súmula 302 do STJ, que dispõe: “É ABUSIVA A CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE QUE LIMITA NO TEMPO A INTERNAÇÃO HOSPITALAR DO SEGURADO.”

Nesse sentido, vejamos o aresto a seguir:

"APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. Sentença de parcial procedência, para determinar às rés a cobertura da internação e de todos e quaisquer procedimentos médicos de que tenha precisado ou ainda precise a autora por causa do fato que substancia a demanda. RECURSO DA RÉ NOTRE DAME. Preliminar de ausência de interesse de agir da autora para a propositura da demanda afastada. Operadora que confirmou, em todas as manifestações, a negativa da internação em razão de prazo de carência. Elementos dos autos que também apontam nesse sentido. Mérito. Insurgência que não prospera. Incontroversa a necessidade de internação em caráter emergencial, constante expressamente dos relatórios médicos e não impugnado de forma específica pela operadora. É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98. Inteligência das Súmulas 597 do STJ e 103 deste Tribunal. Limitação da internação hospitalar em 12 horas de atendimento que também se revela abusiva. Aplicabilidade da Súmula 302 do STJ. Precedentes. RECURSO DA AUTORA. Acolhimento parcial. A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, de autorizar tratamento médico emergencial enseja reparação a título de danos morais, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, estando caracterizado o dano moral in re ipsa. Entendimento do STJ nesse sentido. Fixação em R$ 10.000,00, em observância às peculiaridades do caso e aos precedentes desta Câmara. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO DA RÉ NOTRE DAME. RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO." (v. 40696). (TJ-SP - AC: 10000046820228260545 SP 1000004-68.2022.8.26.0545, Relator: Viviani Nicolau, Data de Julgamento: 25/11/2022, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/11/2022).”

“PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA EM PERÍODO DE CARÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. ENTENDIMENTO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 83 DO STJ. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. NECESSIDADE DE INCURSÃO NO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N. 7 DO STJ. DANOS MORAIS INDENIZÁVEIS. CONFIGURAÇÃO DE FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. SÚMULA N. 83 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO DESPROVIDO.

1. Não é abusiva a cláusula contratual que prevê prazo de carência para os serviços prestados pelo plano de saúde. No entanto, configura abusividade a negativa de fornecimento de assistência médica em casos de urgência ou emergência durante o período de carência, sendo injusta a recusa da operadora.

2. Verificada pelo tribunal de origem, com base na análise das provas, a urgência do procedimento médico pleiteado, a revisão da questão pelo STJ é inviável por incidência da Súmula n. 7 do STJ.

3. Havendo, em razão do período de carência estipulado no contrato, a indevida recusa de atendimento pela operadora do plano de saúde em caso de urgência ou emergência, é cabível a indenização por danos morais.

4. Agravo interno desprovido.

(AgInt no AREsp n. 1.949.221/PE, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 3/4/2023, DJe de 11/4/2023).”

Cabe mencionar que ao contratar um plano de saúde, o consumidor pretende atendimento que satisfaça integralmente às suas expectativas. Nesse sentido menciona-se a Lei 9.656/98 e o Código de Defesa do Consumidor que primam pelo respeito à boa-fé objetiva do paciente e pela satisfação de suas legítimas expectativas.

Não obstante, tem-se que a saúde e a vida são os bens jurídicos mais valiosos constitucionalmente tutelados, e a negativa de atendimento imprescindível ao paciente configura verdadeiro atentado ao princípio da dignidade da pessoa humana.

Cumpre destacar que a escolha dos melhores procedimentos a serem ministrados referente ao tratamento aplicado a paciente cabe ao médico que o acompanha, configurando-se abusiva a intervenção da empresa de plano de saúde nesta seara.

Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor, devendo ser mantida a decisão ora guerreada que determinou à ré custear todo o tratamento médico urgente e/ou emergente.

No tocante ao dano moral, entendo também que não merece reparo a sentença em análise, pois caracterizada a falha na prestação do serviço a ensejar a responsabilidade objetiva da demandada, deverá a parte apelante responder pelos transtornos causados ao demandante da ação originária.

Portanto, é devido à autora/apelada o pagamento de indenização diante da recusa de cobrir o tratamento da parte autora diante da situação de emergência.

Em relação ao quantum a ser arbitrado a título de ressarcimento por danos morais tenho que, ressalvada a notória dificuldade da fixação de valores a serem pagos a título de indenização por danos morais, tendo em vista a inexistência legal de critérios objetivos para seu arbitramento, o julgador deve observar os princípios da proporcionalidade e razoabilidade. Outrossim, deve-se atentar para a natureza jurídica da indenização, que deve constituir uma pena ao causador do dano e, concomitantemente, compensação ao lesado, além de cumprir seu cunho pedagógico sem caracterizar enriquecimento ilícito.

Correto, por outro lado, que a indenização por danos morais não pode resultar em obtenção de vantagem indevida. Por outro prisma, também não pode ser irrisória, pois almeja coibir a repetição de comportamento descompromissado.

Dessa forma, levando em consideração o potencial econômico do apelante, as circunstâncias e a extensão do evento danoso, cumpre manter a decisão exposta na sentença ora combatida que condenou a empresa apelante em R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Diante do exposto, e sem a necessidade de quaisquer outras assertivas, VOTO pelo IMPROVIMENTO deste RECURSO DE APELAÇÃO, para manter a sentença em todos os seus termos.

MAJORO os honorários advocatícios para quinze por cento (15%) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

 

É o voto.

 

Teresina, 08/10/2024