poder judiciário tribunal de justiça do estado do piauí GABINETE DO Desembargador RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS PROCESSO Nº: 0760570-30.2023.8.18.0000 CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) ASSUNTO(S): [Fornecimento de medicamentos] AGRAVANTE: EVA NATALY CAMPELO VIANAAGRAVADO: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA E M E N T A DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE DIABETES MELLITUS TIPO 1. OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO DE BOMBA INFUSORA DE INSULINA E INSUMOS. NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVA. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravante ingressou com ação objetivando compelir o plano de saúde a fornecer bomba infusora de insulina e insumos necessários ao tratamento de Diabetes Mellitus Tipo 1, conforme prescrição médica de endocrinologista que indicou a utilização do sistema de Infusão Contínua de Insulina MINIMED 780-G da Medtronic. A prescrição médica fundamentou-se na necessidade de um controle glicêmico mais eficaz em ambiente domiciliar. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão controvertida consiste em verificar a legalidade da negativa de cobertura pelo plano de saúde, que se recusou a fornecer o tratamento indicado sob o argumento de que o procedimento não consta no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Questiona-se, ainda, se a recusa é abusiva à luz da legislação e da jurisprudência. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O artigo 10 da Lei dos Planos de Saúde (Lei n.º 9.656/98) assegura cobertura para tratamento das doenças catalogadas pela Organização Mundial da Saúde, sendo vedada a exclusão de terapias essenciais ao tratamento da doença.4. A negativa de cobertura com base na ausência do tratamento no rol da ANS se revela abusiva, conforme entendimento consolidado na jurisprudência, que considera o rol exemplificativo e não exaustivo.5. O médico assistente é a autoridade competente para determinar o tratamento mais adequado ao paciente, não cabendo ao plano de saúde interferir na escolha da terapêutica, desde que a doença esteja coberta pelo contrato, como ocorre no caso dos autos IV. DISPOSITIVO 6. Recurso provido.______________________Legislação relevante citada: Lei n.º 9.656/98, art. 10. Jurisprudência relevante citada: Súmula 102, TJ-SP; STJ, AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, DJe 18/12/2017; STJ, AgInt no AREsp n. 1.450.651/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 18/9/2019; TJ-RJ, APL n.º 00203697720188190002, Rel. Des. Ricardo Couto de Castro, DJe 09/07/2020. Teresina (PI), data registrada no sistema. Desembargador RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS Relator (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0760570-30.2023.8.18.0000 - Relator: RICARDO GENTIL EULALIO DANTAS - 3ª Câmara Especializada Cível - Data 04/10/2024 )

poder judiciário 
tribunal de justiça do estado do piauí
 GABINETE DO Desembargador RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS

PROCESSO Nº: 0760570-30.2023.8.18.0000
CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
ASSUNTO(S): [Fornecimento de medicamentos]
AGRAVANTE: EVA NATALY CAMPELO VIANA
AGRAVADO: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

E M E N T A 

 

DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE DIABETES MELLITUS TIPO 1. OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO DE BOMBA INFUSORA DE INSULINA E INSUMOS. NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVA. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravante ingressou com ação objetivando compelir o plano de saúde a fornecer bomba infusora de insulina e insumos necessários ao tratamento de Diabetes Mellitus Tipo 1, conforme prescrição médica de endocrinologista que indicou a utilização do sistema de Infusão Contínua de Insulina MINIMED 780-G da Medtronic. A prescrição médica fundamentou-se na necessidade de um controle glicêmico mais eficaz em ambiente domiciliar.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão controvertida consiste em verificar a legalidade da negativa de cobertura pelo plano de saúde, que se recusou a fornecer o tratamento indicado sob o argumento de que o procedimento não consta no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Questiona-se, ainda, se a recusa é abusiva à luz da legislação e da jurisprudência.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O artigo 10 da Lei dos Planos de Saúde (Lei n.º 9.656/98) assegura cobertura para tratamento das doenças catalogadas pela Organização Mundial da Saúde, sendo vedada a exclusão de terapias essenciais ao tratamento da doença.4. A negativa de cobertura com base na ausência do tratamento no rol da ANS se revela abusiva, conforme entendimento consolidado na jurisprudência, que considera o rol exemplificativo e não exaustivo.5. O médico assistente é a autoridade competente para determinar o tratamento mais adequado ao paciente, não cabendo ao plano de saúde interferir na escolha da terapêutica, desde que a doença esteja coberta pelo contrato, como ocorre no caso dos autos

IV. DISPOSITIVO

6. Recurso provido.
______________________
Legislação relevante citada: Lei n.º 9.656/98, art. 10.

Jurisprudência relevante citada: Súmula 102, TJ-SP; STJ, AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, DJe 18/12/2017; STJ, AgInt no AREsp n. 1.450.651/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 18/9/2019; TJ-RJ, APL n.º 00203697720188190002, Rel. Des. Ricardo Couto de Castro, DJe 09/07/2020.  

 

A C Ó R D Ã O

 

Acordam os componentes da 3ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, CONHECER DO RECURSO e, no merito, DAR-LHE PROVIMENTO, confirmando a medida liminar de Id. Num. 13259868, tornando-a definitiva. Ademais, condenar o recorrido nas custas e despesas recursais. Sem honorarios, na forma do voto do Relator.

R E L A T Ó R I O

 

O EXCELENTÍSSIMO SENHOR DESEMBARGADOR RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS (RELATOR):

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO, interposto por EVA NATALY CAMPELO VIANA, devidamente qualificada, contra decisão interlocutória proferida nos autos de ação cominatória cominada com pedido de reparação de danos morais, processo n° 0838595-25.2023.8.18.0140, em que contende com HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, igualmente qualificada.

A agravante ajuizou a ação visando compelir o agravado a fornecer tratamento de saúde prescrito pelo médico endocrinologista em Relatório circunstanciado, a saber, bomba infusora de insulina e insumos, equipamento utilizado em ambiente domiciliar, para o controle da glicemia de paciente diagnosticado com diabetes mellitus do Tipo 1. Fora prescrito pelo médico assistente, à agravante, a terapia com o sistema de Infusão Contínua de Insulina MINIMED 780-G DA MEDTRONIC, nos seguintes termos:

Assim, hoje prescrevo de forma URGENTE para Eva Natally Campelo Viana a terapia mais completa que é o Sistema Integrado com Bomba de Insulina - Sistema MINIMED 780G configurando uma opção mais efetiva para o devido controle metabólico/glicêmico da paciente, uma vez que esta bomba além de suspender a insulina para evitar hipoglicemia, possui um sistema de correção automatizado que evita a ocorrência de hiperglicemias

Suscitado o tratamento perante a agravada, fora negado acesso à agravante. Objetivando compeli-la a custeá-lo, ingressou a agravante com a ação na origem, pugnando pela concessão de medida liminar, o que fora prontamente negado pelo juízo a quo.

Irresignada, a parte autora interpôs o presente agravo de instrumento, pugnando por seu conhecimento, pela concessão da tutela provisória de urgência e, ao final, por seu provimento, com a reforma da decisão agravada.

Submetidos os autos a esta Egrégia Corte Estadual de Justiça, e distribuídos a minha relatoria, foram eles remetidos à apreciação do Ministério Público Superior, que os restituiu sem exarar parecer de mérito, entendendo pela ausência de interesse público apto a provocar sua intervenção.

Vieram-me os autos conclusos.

É o relatório.

V O T O 

 

O EXCELENTÍSSIMO SENHOR DESEMBARGADOR RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS (RELATOR): 

 

DO JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE RECURSAL

 

Dou seguimento ao recurso, vez que presentes seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos. Com efeito, o recurso foi interposto tempestivamente, por parte legítima, com interesse recursal evidente, sendo o meio escolhido adequado para reformar o decisum atacado.

Demais disso, o recurso é regular em sua forma, não tendo sido praticado qualquer ato impeditivo ou extintivo do direito de recorrer, como renúncia ou desistência do recurso. 

 

DAS RAZÕES DO VOTO

 

Como dito, a agravante ajuizou a ação visando compelir o agravado a fornecer tratamento de saúde prescrito pelo médico endocrinologista em Relatório circunstanciado, a saber, bomba infusora de insulina e insumos, equipamento utilizado em ambiente domiciliar, para o controle da glicemia de paciente diagnosticado com diabetes mellitus do Tipo 1. Fora prescrito pelo médico assistente, à agravante, a terapia com o sistema de Infusão Contínua de Insulina MINIMED 780-G DA MEDTRONIC.

A consolidação do uso de bombas de insulina, dispositivos que se apresentam como alternativa às injeções diárias para indivíduos com diabetes tipo 1, assim como a provisão dos insumos correlatos, deve ser garantida pelas entidades de planos de saúde. Tal preceito é respaldado pelo artigo 10 da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), que impõe às seguradoras a obrigação de oferecer cobertura mínima para as enfermidades catalogadas pela Organização Mundial da Saúde, conforme estipulado a seguir:

Art. 10.  É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

A hermenêutica apropriada dessa norma, orientada pelos princípios da boa-fé e pela essência intrínseca dos contratos de seguro (a qual se enquadraria o contrato de plano de saúde), conduz à inferência da proibição das operadoras de planos de saúde restringirem a discricionariedade do médico responsável, delimitando quais terapias estarão ou não contempladas.

Se a moléstia não foi categoricamente excluída do contrato, qualquer tipo de restrição ao método de terapia ou procedimento diagnóstico será tida como arbitrária e destituída de qualquer validade.

Neste contexto, a eventual alegação de que o tratamento não está incluso no rol de procedimentos mandatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não é suficiente para fundamentar a recusa da cobertura. Em deferência à autoridade do médico, único profissional com competência para determinar o tratamento mais apropriado para cada paciente, reconhece-se que a referida relação é, de fato, exemplificativa – a responsabilidade dos planos de saúde transcende suas especificações.

Com a devida autorização da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), não subsistem restrições para a prescrição desses medicamentos por médicos no Brasil, não sendo admissível que as operadoras de planos de saúde ou a ANS obstruam o acesso dos pacientes a esses medicamentos.

Analisemos as decisões judiciais pertinentes:

Súmula 102, TJ-SP: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. RECUSA INDEVIDA.CLÁUSULA CONTRATUAL. SÚMULA N. 5 DO STJ. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N. 7 DO STJ. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. APLICAÇÃO DA SÚMULA N. 7 DO STJ. VALOR DA INDENIZAÇÃO. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. VERIFICAÇÃO. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. […]

O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura" (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017).

Havendo negativa de cobertura do plano de saúde para home care;, devidamente prescrito por médico, fica configurada abusividade. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada; (AgInt no AREsp n. 1.450.651/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/9/2019, DJe 18/9/2019). […] 

(STJ, AgInt no AREsp 1607797 / SP. Relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA (1146), julgado em 10/08/2020, DJe 14/08/2020)

Assim, no caso de existir uma prescrição médica que recomenda o uso de uma bomba de insulina como substituição às injeções diárias, seja devido à sua eficácia aprimorada ou para atenuar efeitos adversos oriundos das injeções, é imposta aos planos de saúde a obrigação de custear o dispositivo e os insumos necessários (cateter, reservatório, insulina e tiras de teste).

Os tribunais já emitiram pareceres específicos sobre essa matéria, corroborando esse ponto de vista. Vejamos:

No processo de número 8001081-32.2020.8.05.0000, a corte de justiça da Bahia concedeu e confirmou uma decisão cautelar que ordenava o financiamento, em até 48 horas, da bomba infusora de insulina. Em seu parecer, o relator, Des. José Luiz Pessoa Cardoso, declarou:

a indicação do tratamento em questão foi reconhecida por médicos especialistas que acompanham a recorrida, não tendo o plano de saúde o poder de interferir na recomendação médica, que certamente pondera aspectos outros para indicar o tratamento mais adequado ao paciente, não se tratando de uma análise objetiva e isenta.

No que tange aos planos de saúde administrados pelo Estado para o benefício de servidores públicos, o Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul também já adotou essa posição, outorgando proteção urgente em caráter liminar:

APELAÇÃO CÍVEL. PREVIDÊNCIA PÚBLICA. DIREITO À SAÚDE. BENEFICIÁRIO DO PLANO IPE-SAÚDE. DIABETES MELLITUS TIPO 1. FORNECIMENTO DE SENSOR FREESTYLE LIBRE. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS CONFIGURADOS. 1. A assistência à saúde é direito de todos garantido constitucionalmente, devendo o IPERGS custear os medicamentos e tratamentos aos necessitados. Inteligência do art. 194, caput, da CF/88. 2. Não deve ser tolhido o direito da parte autora de ter custeado pelo IPE-SAÚDE os aparelhos necessários ao tratamento médico completo que necessita, porquanto a Lei Complementar Estadual nº 12.134/2004 e a Resolução nº 21/79 preveem que serão cobertos pelo IPE-SAÚDE os “atos necessários ao tratamento”. 3. Em conformidade com o comando do artigo 2º da LC nº 12.134/04, restou definido que integram o plano de saúde atendimentos médicos, hospitalares, atos necessários ao diagnóstico e ao tratamento da enfermidade, bem como ações com vistas à prevenção da doença e promoção da saúde. 4. Hipótese em que restou comprovado nos autos a verossimilhança do direito alegado e a urgência da tutela pretendida. RECURSO PROVIDO, EM DECISÃO MONOCRÁTICA. (TJ-RS, Agravo de Instrumento, Nº 70079887451, Primeira Câmara Cível, Relator: Sergio Luiz Grassi Beck, Julgado em: 12-12-2018)

De igual forma, o tribunal do Rio de Janeiro já se pronunciou, sublinhando a configuração de danos morais passíveis de compensação:

CONSUMIDOR – PLANO DE SAÚDE – BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA – NEGATIVA DE COBERTURA – DANO MORAL. Consumidora, portadora de diabetes mellitus tipo 1. Plano de Saúde. Recusa em fornecer bomba de infusão de insulina e insumos, necessários ao controle da doença. Negativa fundada na ausência de previsão no rol da ANS, bem como no contrato. Rol meramente exemplificativo. Doença cujo tratamento não é excluído do contrato, e deve seguir a indicação do médico assistente. Dano moral caracterizado. Procedência do pedido. Sentença confirmada. (TJ-RJ – APL: 00203697720188190002, Relator Des. Ricardo Couto de Castro, julgado em 07/07/2020, 7ª Câmara Cível, DJ-e 09/07/2020)

 

Dessa forma, frente à recusa por parte do plano de saúde, torna-se viável, sob a orientação de um advogado especializado, recorrer ao judiciário para reverter a circunstância, compelindo a seguradora a arcar com os custos do equipamento e seus insumos, além de potencial reparação por danos morais sofridos.

 

DECISÃO

 

Ante o exposto, com base nos argumentos fáticos e jurídicos acima delineados, sem prejuízo da prova coligida aos autos, CONHEÇO DO RECURSO e, no mérito, DOU-LHE PROVIMENTO, confirmando a medida liminar de Id. Num. 13259868, tornando-a definitiva.

Ademais, condeno o recorrido nas custas e despesas recursais.

Sem honorários.

É o voto.

  

Teresina (PI), data registrada no sistema.

 

Desembargador RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS

Relator