APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. QUIMIOTERAPIA. DOENÇA PREEXISTENTE. IMPOSSIBILIDADE. VIOLAÇÃO AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SÚMULA 469 DO STJ. RECURSO IMPROVIDO. 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula 469 do STJ), sendo nulas as cláusulas contratuais que limitem direitos fundamentais dos consumidores, especialmente em casos de urgência médica. 2. A negativa de cobertura de tratamento quimioterápico prescrito por médico especializado, sob o argumento de doença preexistente, configura prática abusiva, nos termos do art. 51, IV do CDC, uma vez que a paciente estava curada de seu primeiro diagnóstico e o novo tratamento foi solicitado para doença diferente. 3. Constatado o abuso de direito pela negativa indevida, a operadora de saúde deve arcar com os custos do tratamento prescrito, bem como indenizar o beneficiário pelos danos materiais decorrentes das despesas médicas. 4. A multa cominatória (astreintes) fixada em sentença é transmissível aos herdeiros, nos termos da jurisprudência pacífica, visando à efetividade do cumprimento da obrigação de fazer. 5. Recurso improvido. Sentença mantida. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0817485-04.2022.8.18.0140 - Relator: FRANCISCO GOMES DA COSTA NETO - 4ª Câmara Especializada Cível - Data 15/10/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0817485-04.2022.8.18.0140

APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s) do reclamante: IGOR MACEDO FACO, NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES

APELADO: MARIA DE FATIMA GOMES MONTEIRO, IZABELLE MONTEIRO FREITAS DE SAMPAIO, ADRIANA EVLY GOMES BEZERRA, PAULO ROBERTO DE ALBUQUERQUE BEZERRA JUNIOR

Advogado(s) do reclamado: FELIPE MATOS ANCHIETA DE MOURA

RELATOR(A): Desembargador FRANCISCO GOMES DA COSTA NETO

EMENTA

 

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. QUIMIOTERAPIA. DOENÇA PREEXISTENTE. IMPOSSIBILIDADE. VIOLAÇÃO AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SÚMULA 469 DO STJ. RECURSO DESPROVIDO.

 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula 469 do STJ), sendo nulas as cláusulas contratuais que limitem direitos fundamentais dos consumidores, especialmente em casos de urgência médica.

2. A negativa de cobertura de tratamento quimioterápico prescrito por médico especializado, sob o argumento de doença preexistente, configura prática abusiva, nos termos do art. 51, IV do CDC, uma vez que a paciente estava curada de seu primeiro diagnóstico e o novo tratamento foi solicitado para doença diferente.

3. Constatado o abuso de direito pela negativa indevida, a operadora de saúde deve arcar com os custos do tratamento prescrito, bem como indenizar o beneficiário pelos danos materiais decorrentes das despesas médicas.

4. A multa cominatória (astreintes) fixada em sentença é transmissível aos herdeiros, nos termos da jurisprudência pacífica, visando à efetividade do cumprimento da obrigação de fazer.

5. Recurso desprovido. Sentença mantida.

 

 

ACÓRDÃO

 

DECISÃO: Acordam os componentes da 4ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

 

RELATÓRIO 

            Trata-se de APELAÇÃO CÍVEL interposta por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., em face de sentença proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Indenização por Danos Morais e Materiais, movida por MARIA DE FÁTIMA GOMES MONTEIRO (de cujus), representada por seus herdeiros habilitados IZABELLE MONTEIRO FREITAS DE SAMPAIO, ADRIANA EVLY GOMES BEZERRA e PAULO ROBERTO DE ALBUQUERQUE BEZERRA JUNIOR.

Na sentença impugnada (Id. 13542100), o magistrado de primeiro grau julgou procedente em parte a ação, condenando a requerida HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. a autorizar e custear o tratamento de quimioterapia prescrito à autora, bem como a arcar com os gastos médicos relacionados. A sentença também fixou a indenização de R$ 4.200,00 por danos materiais, além da condenação ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios de 10% sobre o valor da causa.

Nas razões recursais (Id. 13542102), a apelante sustentou que a doença da autora era preexistente ao contrato de plano de saúde, justificando a negativa de cobertura conforme cláusula de cobertura parcial temporária assinada pela autora. Argumentou ainda que a condenação imposta na sentença não deveria prevalecer, pois atuou nos limites legais e contratuais. Alegou, também, a impossibilidade de transmissão das astreintes aos herdeiros da falecida.

Nas contrarrazões (Id. 13542108), os apelados, herdeiros de MARIA DE FÁTIMA GOMES MONTEIRO, defenderam a manutenção da sentença, afirmando que a paciente estava curada de seu primeiro câncer antes da contratação do plano de saúde e que a negativa de cobertura por parte da operadora foi ilegal, violando os direitos fundamentais à saúde e à vida.

Intimado, o Ministério Público devolveu os autos ao tribunal sem parecer de mérito, ante a ausência de interesse público no feito.

Vieram-me os autos conclusos.

É o relatório.

 

 

VOTO

O Exmo. Senhor Desembargador FRANCISCO GOMES DA COSTA NETO(Relator):

I. JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE
                   O recurso é tempestivo e formalmente regular. Preenchidos os demais requisitos de admissibilidade, CONHEÇO do recurso.

II. MATÉRIA DE MÉRITO

O cerne da presente apelação reside na negativa da operadora de plano de saúde HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. em autorizar o tratamento de quimioterapia para a autora MARIA DE FÁTIMA GOMES MONTEIRO, sob o argumento de que a doença era preexistente e que a paciente havia assinado termo de cobertura parcial temporária.

Sem dúvidas, a relação jurídica entre as partes está regida pelo contrato de adesão ao plano de saúde, submetido às disposições do Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/90). No que tange à negativa de cobertura, cabe destacar a aplicação da Súmula 469 do STJ, que estabelece que "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde".

Nesse diapasão, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), através da Resolução Normativa n.º 162/2007, estabelece que a Cobertura Parcial Temporária aplica-se às doenças e lesões preexistentes ao momento da contratação, desde que devidamente declaradas pelo beneficiário. No entanto, a interpretação dessa norma deve ser restritiva e aplicada equilibradamente, considerando que, nos termos do art. 47 do Código de Defesa do Consumidor, as cláusulas contratuais que limitam os direitos do consumidor devem ser interpretadas da forma mais favorável a este.

Sobre o tema, colhem-se os julgados a seguir:

"Plano de Saúde – Obrigação de fazer. Sentença de procedência. Apelação interposta pela ré. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 100 do TJSP e da Súmula 469 do STJ – Não é a seguradora de saúde quem deve eleger o procedimento e o número de sessões adequadas ao tratamento do paciente. Resolução Normativa nº 469 de 09/07/2021 que concedeu o número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos e fisioterapeutas, para os casos de Transtorno do Espectro Autista. Taxatividade do rol não é precedente vinculante. Sentença mantida. Honorários majorados. RECURSO NÃO PROVIDO.

(TJ-SP - AC: 10024326620218260348 SP 1002432-66.2021.8.26.0348, Relator: Benedito Antonio Okuno, Data de Julgamento: 12/08/2022, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/08/2022);

REMESSA NECESSÁRIA – CONSTITUCIONAL E DIREITO DO CONSUMIDOR – OBRIGAÇÃO DE FAZER - ATENDIMENTO DOMICILAR HOME CARE – FORNECIMENTO DE CILINDROS DE OXIGÊNIO - INDICAÇÃO MÉDICA - PLANO DE SAÚDE – APLICAÇÃO DAS REGRAS PREVISTAS NO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. 1. Nos termos da Súmula 469, do Superior Tribunal de Justiça, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”. 2. Por se tratar de contrato de adesão, as cláusulas contratuais de planos de saúde devem ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor. 3. Havendo dúvida acerca das estipulações contratuais, deve preponderar a interpretação mais favorável ao consumidor. 3. Constatando-se a necessidade do atendimento domiciliar de paciente portadora de doença pulmonar, mostra-se indevida a negativa do plano de saúde de fornecer o tratamento ”home care”, bem como os cilindros de oxigênio solicitados. 4. Sentença mantida. Pedido de reexame prejudicado.

(TJ-PI - Remessa Necessária Cível: 0026410-32.2016.8.18.0140, Relator: Raimundo Nonato Da Costa Alencar, Data de Julgamento: 17/08/2022, 4ª CÂMARA DE DIREITO PÚBLICO)."

No presente caso, os documentos médicos juntados aos autos (Id's. 13541658 a 13541966) apresentavam a necessidade urgente de início do tratamento de quimioterapia. A negativa de cobertura pelo plano de saúde, sob o fundamento de preexistência da doença, não se sustenta, uma vez que a própria recorrente reconhece que o primeiro câncer, diagnosticado em 2016, havia sido tratado e curado. O novo diagnóstico, de recidiva do câncer na pleura, ocorreu após a contratação do plano de saúde, afastando, portanto, a alegação de preexistência.

Do ponto de vista doutrinário, “a recusa indevida, pelo plano de saúde, em fornecer tratamento médico devidamente prescrito, configura abuso de direito e ato ilícito, ensejando a responsabilidade civil, com a consequente obrigação de indenizar o paciente pelos danos materiais e morais causados.” (CAVALIERI FILHO, Sérgio. Programa de Responsabilidade Civil. 10. ed. São Paulo: Atlas, 2012, p. 424.)

Dessa forma, ao recusar o tratamento necessário para a beneficiária, a operadora de saúde violou o direito fundamental à saúde e à vida, previstos nos artigos 5º e 196 da Constituição Federal, uma vez que a autora estava diante de uma condição grave que exigia tratamento imediato.

Destarte, quanto à condenação pelos danos materiais, o valor de R$ 4.200,00 refere-se às despesas comprovadas nos autos pela autora falecida para custear o início de seu tratamento, que deveria ter sido coberto pelo plano de saúde desde o início. A fixação deste valor foi adequadamente fundamentada na sentença de primeiro grau, não havendo elementos que justifiquem sua modificação.

Por fim, o pleito da recorrente quanto à impossibilidade de transmissão das astreintes aos herdeiros também não merece prosperar. A multa cominatória tem por objetivo coagir o devedor ao cumprimento de uma obrigação, e, no caso em questão, a medida é transmitida aos sucessores da recorrida, consoante a jurisprudência dominante. Assim, observando os princípios da boa-fé contratual e da dignidade da pessoa humana, especialmente no tocante ao direito à saúde e à vida, não há razão para reforma da sentença.

III. DISPOSITIVO

Com esses fundamentos, NEGO PROVIMENTO ao recurso, mantendo integralmente a sentença recorrida.

Majoro os honorários de sucumbência para 15% (quinze por cento).

Preclusas as vias impugnativas, dê-se baixa na distribuição de 2º grau.

É como voto.

Teresina-PI, datado e assinado eletronicamente.

Desembargador FRANCISCO GOMES DA COSTA NETO

Relator