EMENTA PROCESSO CIVIL. CONSTITUCIONAL. REEXAME NECESSÁRIO. MANDADO DE SEGURANÇA. DIREITO À SAÚDE. PROCEDIMENTO URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. 1. Observa-se ter sido prescrito pelos médicos que acompanham o caso, diante do delicado quadro de saúde, internação urgente em Unidade Intensiva de Tratamento. 2. Assim, a recusa não pode ser feita apenas com base em excludente contratual de carência, vez que se trata de hipótese excepcionada de urgência/emergência. 3. Nesse sentido determina o art. 35-C, da Lei n.º 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde), bem como a jurisprudência consolidada: STJ - AgInt no AREsp: 1941325 PE 2021/0222919-0, Data de Julgamento: 30/05/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/06/2022; STJ - AgInt no REsp: 2002772 DF 2022/0142011-3, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022; STJ - AgInt no AREsp: 2393271 CE 2023/0210571-5, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 20/11/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/11/2023. (TJPI - REMESSA NECESSÁRIA CÍVEL 0011050-28.2014.8.18.0140 - Relator: RICARDO GENTIL EULALIO DANTAS - 3ª Câmara de Direito Público - Data 17/10/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 3ª Câmara de Direito Público

REMESSA NECESSÁRIA CÍVEL (199) -0011050-28.2014.8.18.0140

 JUIZO RECORRENTE: INST. DE ASSIST. A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO EST. DO PIAUI-IASPI

 REPRESENTANTE: INST. DE ASSIST. A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO EST. DO PIAUI-IASPI

 RECORRIDO: MOSART MONTEIRO DE SOUSA

 RELATOR(A): Desembargador RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS

 

EMENTA

 

EMENTA PROCESSO CIVIL. CONSTITUCIONAL. REEXAME NECESSÁRIO. MANDADO DE SEGURANÇA. DIREITO À SAÚDE. PROCEDIMENTO URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

1. Observa-se ter sido prescrito pelos médicos que acompanham o caso, diante do delicado quadro de saúde, internação urgente em Unidade Intensiva de Tratamento.

2. Assim, a recusa não pode ser feita apenas com base em excludente contratual de carência, vez que se trata de hipótese excepcionada de urgência/emergência.

3. Nesse sentido determina o art. 35-C, da Lei n.º 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde), bem como a jurisprudência consolidada: STJ - AgInt no AREsp: 1941325 PE 2021/0222919-0, Data de Julgamento: 30/05/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/06/2022; STJ - AgInt no REsp: 2002772 DF 2022/0142011-3, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022; STJ - AgInt no AREsp: 2393271 CE 2023/0210571-5, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 20/11/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/11/2023.

 

ACÓRDÃO

DECISÃO: Acordam os componentes da 3ª Câmara de Direito Público, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, acompanhando o parecer ministerial, votar pelo CONHECIMENTO e DESPROVIMENTO da Remessa Necessária, a fim de que a sentença seja mantida em todos os seus termos, na forma do voto do Relator.

 

 

RELATÓRIO

O SENHOR DESEMBARGADOR RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS (Relator):

 

Trata-se de REEXAME NECESSÁRIO, contra sentença prolatada pelo Juízo da 2ª Vara da Fazenda Pública da Comarca de Teresina-PI, que concedeu a segurança nos autos da Ação de Mandado de Segurança com Pedido de Liminar impetrado por MOSART MONTEIRO DE SOUSA contra ato do Gerente do INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE DOS SERVIDORES PÚBLICOS DO ESTADO DO PIAUÍ – IASPI. 

Sentença:  

ANTE O EXPOSTO, com base nos fundamentos acima explicitados, concedo a segurança pretendida e julgo procedentes os pedidos para autorizar o tratamento médico conforme requerido pela parte, resolvendo o mérito nos termos do art. 487, I do CPC. 

Condeno o ente requerido em custas. 

Sem honorários, a teor do que determina o art. 25 da Lei 12.016/2009

Após o prazo para recurso, com eu sem apresentação deste, remessa necessária, ante o disposto no art. 14, § 1º da Lei 12.016/2009.

 

Remetidos os autos a esta Egrégia Corte Estadual de Justiça, e distribuídos a esta relatoria, foram eles submetidos à apreciação do Ministério Público Superior, que opinou pelo conhecimento e desprovimento do reexame.

É a síntese do necessário.

 

 

 

VOTO

 

O SENHOR DESEMBARGADOR RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS (Relator):

 

I – DOS REQUISITOS DE ADMISSIBILIDADE

 

Por estar em conformidade com o disposto no art. 14, § 1º da Lei 12.016/2009, a Remessa Necessária foi recebida monocraticamente. Não tendo havido fato superveniente, presentes os pressupostos, mantenho o juízo de admissibilidade positivo.

 

II – DO REEXAME NECESSÁRIO PARA EFICÁCIA DA SENTENÇA

 

O ponto controvertido no presente feito se refere à análise da existência do direito à internação de urgência, pelo IASPI, conforme prescrição médica. 

Para a solução da celeuma impõe-se salientar que a finalidade do contrato de plano de saúde é garantir ao usuário o atendimento necessário nos casos de enfermidade do segurado. Trata-se de modalidade contratual cuja finalidade precípua é a tutela de bem jurídico protegido e alçado a direito fundamental, isto é, a saúde, a integridade física e mental e a vida, de modo que as normas que o regem devem ser analisadas da forma que traga maior concretização dos direitos fundamentais resguardados. 

À vista disso, destaca-se que o impetrante fora vítima de roubo em sua residência e, como consequência, alvejado por arma branca em seu tórax, encontrando-se em estado grave de saúde com necessidade de internação urgente em Unidade Intensiva de Tratamento.

Ademais, constata-se que o tratamento pleiteado fora prescrito pelos médicos que acompanham o segurado, sendo referendado pela competente junta médica deste Egrégio Tribunal.

Diante do exposto, impõe-se consignar que a Lei n.º 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde) determina a cobertura obrigatória do plano em casos de emergência e urgência, assim entendidos os seguintes:

 

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:(Redação dada pela Lei n.º 11.935, de 2009)

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009);

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

 

Dessa forma, a negativa de cobertura sob a justificativa de que o impetrante ainda não havia, supostamente, cumprido prazo de carência, afigura-se patentemente abusiva. Mormente, por se tratar de hipótese de cobertura obrigatória, a qual excepciona, inclusive, a cláusula contratual de carência. Nesse sentido:

 

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA GRAVE. IMPOSSIBILIDADE DE RECUSA. DANOS MORAIS. SÚMULAS 7 E 83/ATJ. 1. A cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado. 2. A recusa indevida de tratamento médico - nos casos de urgência - agrava a situação psicológica e gera aflição, que ultrapassam os meros dissabores, caracterizando o dano moral indenizável. 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 1941325 PE 2021/0222919-0, Data de Julgamento: 30/05/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/06/2022)

 

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO. ABUSIVIDADE. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. SÚMULA Nº 568/STJ. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. O Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência no sentido de ser abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recursa de cobertura que enseja indenização por danos morais. 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 2002772 DF 2022/0142011-3, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022)

 

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. APENDICITE AGUDA. PRAZO DE CARÊNCIA. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. AGRAVAMENTO DO ESTADO DE SAÚDE. DANO MORAL CARACTERIZADO. QUANTUM RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A "cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência" (AgInt no REsp 1.815.543/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 15/10/2019, DJe de 6/11/2019). 2. "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado" (Súmula 302/STJ). 3. "A recusa indevida de cobertura, pela operadora de plano de saúde, nos casos de urgência ou emergência, enseja reparação a título de dano moral, em razão do agravamento ou aflição psicológica ao beneficiário, ante a situação vulnerável em que se encontra" (AgInt no REsp 2.025.038/SP, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Quarta Turma, julgado em 4/9/2023, DJe de 8/9/2023). 4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado, em sede de recurso especial, quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se proporcional e adequado aos danos sofridos pela parte recorrida, que, mesmo em tratamento urgente, teve o custeio de sua internação negado pelo plano de saúde. 5. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 2393271 CE 2023/0210571-5, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 20/11/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/11/2023)

 

Inclusive referida recusa indevida importaria na configuração de dano moral, porquanto a parte autora possuía patente direito ao tratamento requisitado pelos médicos, que acompanhavam o caso, e que fora abusivamente recusado pela parte demandada. Destarte, assim, deve ser mantida a sentença que reconheceu o dever de cobertura relativa ao procedimento necessitado pelo requerente.

 

CONCLUSÃO

 

ANTE O EXPOSTO, acompanhando o parecer ministerial, voto pelo CONHECIMENTO e DESPROVIMENTO da Remessa Necessária, a fim de que a sentença seja mantida em todos os seus termos.

 

 

Teresina (PI), data de julgamento registrada no sistema.

 

Desembargador RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS

Relator