PODER JUDICIÁRIO 
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ
 GABINETE Da DESEMBARGADORA LUCICLEIDE PEREIRA BELO

ORGÃO JULGADOR : 3ª Câmara Especializada Cível

 AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0760567-41.2024.8.18.0000

AGRAVANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

AGRAVADO: G. G. D. S.

RELATOR(A): Desembargadora LUCICLEIDE PEREIRA BELO

 DECISÃO MONOCRÁTICA

DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TRATAMENTO COM PROFISSIONAIS ESPECIALIZADOS EM CLÍNICA NÃO INTEGRANTE DA REDE CREDENCIADA. REQUERIMENTO DE CUSTEIO INTEGRAL. AUTOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO. MENOR IMPÚBERE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO. EFEITO SUSPENSIVO INDEFERIDO.

I – RELATÓRIO

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por HUMANA SAÚDE NORDESTE LTDA.  em face de decisão proferida nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS, CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ESPECÍFICA INAUDITA ALTERA PARS, ajuizada por GUILHERME GOMES DE SOUSA, representado por sua genitora LAIANA KATIA SILVINA DE SOUSA, ora agravado.

Na decisão agravada (id. 18827590), o d. juízo a quo assim decidiu: “Ante o acima exposto, e com fulcro nos art. 300 do CPC/15, concedo, em parte, a tutela de urgência requerida, para o exato fim de determinar a MEDPLAN ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, a custear os seguintes tratamentos prescritos por médico competente (ID 56353541) e em observância ao orçamento de ID 56353843, no prazo de 48h, quais sejam: 1. 01 CONSULTA DE PSICOPEDAGOGIA; 2. 03 SESSÕES DE PSICOPEDAGOGIA (SEMANAL); 3. 03 SESSÕES DE PSICOLOGIA (SEMANAL); 4. 2H DE TREINO PARENTAL (SEMANAL). A ré deverá manter a continuidade do tratamento com os profissionais que já fazem o acompanhamento da criança, até a alta médica, em todas as especialidades necessárias ao seu tratamento. Os tratamentos e terapias deverão ser custeados pela ré nos exatos termos da indicação da médica neuropediatra, assistentes e equipe multidisciplinar, por meio de reembolso integral, sem limitação de quantidade de horas, sob pena de, não fazendo, arcar com o pagamento de multa diária de R$ 1.000,00, até o limite de R$ 30.000,00, (trinta mil reais), sem prejuízo de majoração. (...).”

Irresignado, nas razões recursais (Id. Num. 19092898), o agravante alega que as terapias mencionadas são prestadas pela rede credenciada e não existe no ordenamento jurídico vigente determinação para custeio de tratamento com profissionais de livre escolha e conveniência dos beneficiários, sob pena de encerramento das atividades das Operadoras de planos de saúde. Argumenta que o custeio das terapias não estão contempladas no o rol da ANS. Sustenta que a psicopedagogia e acompanhamento terapêutico não são de cobertura obrigatória, porque não realizados por profissionais de saúde e nem em estabelecimento de saúde. Requer a concessão de tutela de urgência para se desonerar do custeio de tratamento fora da rede credenciada, e nem com profissionais de escolha da parte Agravada e da cobertura das sessões de psicopedagogia e acompanhante terapêutico.

Vieram-me os autos conclusos.

É o relatório.

II - FUNDAMENTAÇÃO

Do exame inicial de admissibilidade recursal 

Presentes os pressupostos subjetivos e objetivos de admissibilidade recursal, conheço do presente agravo de instrumento.

Do pedido de efeito suspensivo

Versa o caso acerca de demanda para fins de tratamento terapêutico em favor de criança autista, no qual o d. juízo de 1º grau, dadas razões declinadas na exordial, deferiu liminarmente a pretensão para que a cooperativa médica agravante, disponibilizasse, conforme prescrito em laudo médico especialista, as seguintes terapias: consulta de psicopedagogia; sessões de psicopedagogia semanais; sessões de psicologia semanais e treino parenteral.

Para fins de concessão do pedido de urgência formulado no instrumental, a parte agravante deve comprovar: i) a probabilidade de provimento do recurso (fumus boni iuris); e o risco da demora (periculum in mora).

Para que fique caracterizada a probabilidade do direito é necessário que fique demonstrada a plausibilidade fática e jurídica das alegações da parte peticionante.

A Resolução Normativa nº 465/2021, apresenta em seu anexo I, a lista de procedimentos de cobertura obrigatória por parte dos planos de saúde.

Entretanto, em recentíssima atualização deste anexo, por meio da Resolução Normativa nº 539/2022, da ANS, a partir de 1º de julho de 2022, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças. A normativa também ajustou o anexo II do Rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84).

Cumpre salientar ainda o exposto abaixo:

RN 539/2022 - Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:

"Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Assim, tem a requerente a obrigação contratual e regulamentar de fornecer a cobertura do tratamento do autor/agravado junto a uma clínica ou profissionais qualificados com a especialização exigida, de forma contínua e ininterrupta.

Na hipótese aqui em análise, ou seja, no caso da patologia denominada Transtorno do Espectro do Autismo (TEA) e no método ABA, o vínculo com o profissional é muito importante para a evolução como ser humano e cada profissional contribui para o desenvolvimento e a socialização das pessoas acometidas pela enfermidade, sendo esta terapia indicada pelo médico que acompanha o infante.

Por essas razões, os tribunais pátrios, enfrentados recentemente sobre o tema, vem decidindo pela possibilidade de tratamento no método ABA, apesar de inexistir previsão contratual, em atenção ao Direito Fundamental da Saúde, além do que é abusiva a negativa de cobertura e custeio de tratamento sob o argumento de não estar previsto no rol da rede credenciada.

 Nessa seara, é entendimento consolidado na jurisprudência pátria que construção e manutenção do vínculo terapêutico entre os profissionais e o paciente que são de extrema importância para a evolução clínica favorável do paciente com transtorno do espectro autista, pois como se sabe, as crianças portadoras de autismo apresentam maior dificuldade na interação e socialização, sendo, portanto, imprescindível a continuidade do tratamento iniciado com determinado profissional.

Oportuno, nessa vereda, colacionar os seguintes julgados:

PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE COBERTURA - AGRAVADA PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – Decisão que indeferiu o pedido de tutela provisória de urgência – Custeio de tratamento multidisciplinar para o agravante, consistente na psicoterapia comportamental (ABA), fonoterapia (PECS/PROMPT) e terapia ocupacional com estimulação sensorial - Probabilidade do direito invocado demonstrado pela indicação médica para os tratamentos - Perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo reside no fato de que o bem jurídico tutelado é a saúde, não podendo aguardar a solução definitiva da lide - Início precoce da intervenção terapêutica modifica o prognóstico de qualquer enfermidade, o que se aplica também ao portador de autismo, doença grave que necessita de terapias múltiplas para possibilitar a melhora em seu desenvolvimento e quadro clínico – Agravada sustenta que o tratamento não se encontra no rol de procedimentos da ANS – Escolha do tratamento que cabe exclusivamente ao médico e não à operadora do plano de saúde e nem às resoluções da ANS – Súmula nº 102 – Decisão reformada - RECURSO PROVIDO.

(TJ-SP - AI: 22384919720198260000 SP 2238491-97.2019.8.26.0000, Relator: Angela Lopes, Data de Julgamento: 30/01/2020, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/01/2020).

AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA DE URGÊNCIA – DEFERIMENTO – Inconformismo da operadora de saúde – Presença dos requisitos do artigo 300 do CPC – Beneficiária diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista – Prescrição médica de terapias multidisciplinares, baseada no modelo naturalista ABA e DENVER de estimulação precoce – Probabilidade do direito evidenciada – Cobertura pleiteada deve se dar, a princípio, na rede credenciada – Inexistindo clínica credenciada especializada no tratamento, deverá a operadora arcar com o tratamento fora da rede e de forma integral – Precedentes desta Câmara – Perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo – Proteção à saúde do menor que deve ser resguardada – Decisão reformada, em parte – DERAM PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO. (TJ-SP - AI: 20538174220238260000 Presidente Bernardes, Relator: Alexandre Coelho, Data de Julgamento: 28/04/2023, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/04/2023)

APELAÇÃO CIVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO COM PROFISSIONAIS ESPECIALIZADOS EM CLÍNICA NÃO INTEGRANTE DA REDE CREDENCIADA. REQUERIMENTO DE CUSTEIO INTEGRAL. AUTOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO. MENOR IMPÚBERE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. 1. Incabível a resistência do plano de saúde em cobrir a musicoterapia e a eletroterapia, pois se há cobertura para os demais tratamentos prescritos (fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional) não se mostra razoável a exclusão de outras opções terapêuticas com a utilização de métodos como Treini, técnica RTA e Pediasuiti. O rol de procedimento da ANS contém apenas procedimentos mínimos obrigatórios a serem cobertos. 2. Rede credenciada: Empresa operadora do plano de saúde, a princípio, não está obrigada a custear integralmente tratamento médico em estabelecimentos não constantes da sua rede credenciada. A negativa do reembolso encontra respaldo legal no artigo 12, inciso VI da Lei nº 9.656/1998. 3. O custeio integral de tratamento por outros profissionais ou estabelecimentos médicos pressupõe a inexistência de serviço específico em sua rede credenciada. 4. Ausência de comprovação de fornecimento dos tratamentos multidisciplinares na forma prescrita por médico e clínica integrante da sua rede credenciada. 5.Situação que gera para a Empresa operadora do plano de saúde o dever de reembolsar integralmente as despesas adiantadas pela parte autora. Terapia essencial para o desenvolvimento do Autor. 6. Dano moral caracterizado na hipótese sub studio. Valor fixado na sentença (R$ 10.000,00) em consonância com os princípios da proporcionalidade e razoabilidade. Súmula 343 do TJRJ. Desprovimento da apelação.

 (TJ-RJ - APL: 01845604520188190001, Relator: Des(a). SERGIO RICARDO DE ARRUDA FERNANDES, Data de Julgamento: 26/08/2021, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 10/09/2021)

Ademais, os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo avaliar a necessidade da realização dos exames e tratamentos indicados, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. Veja-se:

EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO.DIREITO À SAÚDE. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO NUTRICIONAL E ACOMPANHAMENTO FISIOTERÁPICO. INTELIGÊNCIA DO ART. 322, §2º, DO CPC/15. COMPROVAÇÃO INEQUÍVOCA ACERCA DA NECESSIDADE DO TRATAMENTO MÉDICO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO . 1.O pedido deve ser analisado em conjunto com a postulação e deverá observar o princípio da boa fé (art. 322, § 2.°, do CPC). Nesse sentido, se o parecer médico que acompanha a petição inicial indica a necessidade de acompanhamento nutricional e fisioterapêutico, não há motivo para se interpretar o pedido para além dos serviços necessários ao tratamento da moléstia que acomete o paciente. 2. Não cabe ao plano de saúde limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. 3.Demonstrada a necessidade e adequação do tratamento, deve a decisão proferida na origem ser reformada para que seja garantido ao agravado acompanhamento diário de fisioterapeuta e quinzenal de nutricionista, consoante prescrição do médico que o acompanha. 4. Agravo de instrumento provido.

(TJPI | Agravo de Instrumento Nº 0716111-79.2019.8.18.0000 | Relator: Oton Mário José Lustosa Torres | 4ª CÂMARA DE DIREITO PÚBLICO | Data de Julgamento: 27/11/2020 )

Assim, a negativa de cobertura da agravante aos tratamentos solicitados demonstra-se ilegítima, diante da relevância do bem jurídico em discussão, sob pena de frustrar a expectativa do beneficiário do plano, que necessita do fornecimento de tratamento imprescindível para evitar a progressão da doença, bem como de frustrar o próprio objetivo do contrato, qual seja, a preservação de sua saúde.

Por fim, vale dizer que o caso em apreço se refere à saúde, qualidade de vida e o desenvolvimento de uma pessoa, não podendo ser obstruída a oportunidade de tratamento adequado para condição do autor/agravado, de forma a impedir ou retardar seu pleno desenvolvimento.

Nesse contexto, tendo em vista que o diagnóstico da doença e a indicação do tratamento foram feitas por profissional habilitado a exercer a medicina, verifica-se a probabilidade do direito invocado pelo autor, eis que incontroversa a relação contratual estabelecida entre as partes e a existência de cobertura contratual para a enfermidade

O periculum in mora, desta forma, não resta demonstrado, dada própria natureza jurídica do bem ora tutelado, qual seja, a saúde do agravado, circunstância que não justifica a concessão da liminar.

III. DISPOSITIVO

Com estes fundamentos, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo pleiteado.

Intime-se a parte agravada para apresentar contrarrazões, nos termos do art. 1019, II do CPC/15.

 Encaminhem-se os autos ao douto Ministério Público Superior, para que intervenha nos feitos, nos termos do art. 1.019, III do CPC.

Oficie-se o d. juízo de 1º grau para ciência desta decisão, fazendo-se acompanhar a respectiva cópia.

Teresina, 30 de agosto de 2024

Desembargadora LUCICLEIDE PEREIRA BELO 

Relatora