APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NEGATIVA DE DISPONIBILIZAÇÃO DE TRATAMENTO NECESSÁRIO AOS CUIDADOS DA SAÚDE DO SEGURADO. SUMULA 608 DO STJ. ABUSIVIDADE. REMESSA NECESSÁRIA CONHECIDA E IMPROVIDA. 1. É abusiva a negativa de cobertura, pela operadora de plano de saúde, mesmo aquelas constituídas sob a modalidade de autogestão, de algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato. 2. É dever dos planos de saúde em geral executarem tratamento médico completo em seus pacientes-segurados. Isso porque, como previsto pela jurisprudência do STJ, os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. 3. Recurso de apelação desprovido. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0826457-26.2023.8.18.0140 - Relator: FRANCISCO GOMES DA COSTA NETO - 4ª Câmara de Direito Público - Data 21/10/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara de Direito Público

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0826457-26.2023.8.18.0140

APELANTE: PLAMTA SERVICOS MEDICOS S/S LTDA. - ME, INST. DE ASSIST. A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO EST. DO PIAUI-IASPI

 

APELADO: LUANA RODRIGUES DO NASCIMENTO SILVA, ANTONIO BARBOSA DO NASCIMENTO
REPRESENTANTE: INST. DE ASSIST. A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO EST. DO PIAUI-IASPI

Advogado(s) do reclamado: ANA PAULA GONCALVES SILVA

RELATOR(A): Desembargador FRANCISCO GOMES DA COSTA NETO

EMENTA

 

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NEGATIVA DE DISPONIBILIZAÇÃO DE TRATAMENTO NECESSÁRIO AOS CUIDADOS DA SAÚDE DO SEGURADO. SUMULA 608 DO STJ. ABUSIVIDADE. REMESSA NECESSÁRIA CONHECIDA E IMPROVIDA.

1. É abusiva a negativa de cobertura, pela operadora de plano de saúde, mesmo aquelas constituídas sob a modalidade de autogestão, de algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato.

2. É dever dos planos de saúde em geral executarem tratamento médico completo em seus pacientes-segurados. Isso porque, como previsto pela jurisprudência do STJ, os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

3. Recurso de apelação desprovido.

 

ACÓRDÃO

 

DECISÃO: Acordam os componentes da 4ª Câmara de Direito Público, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

 

RELATÓRIO

Trata-se de APELAÇÃO CÍVEL interposta pelo INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES PÚBLICOS DO ESTADO DO PIAUÍ (IASPI) em face de sentença proferida pelo d. Juízo da 1ª Vara dos Feitos da Fazenda Pública da Comarca de Teresina–PI, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer, que julgou procedente o pedido da inicial, confirmando a tutela provisória e determinando ao apelante o fornecimento de assistência domiciliar home care à recorrida, LUANA RODRIGUES DO NASCIMENTO SILVA/ANTONIO BARBOSA DO NASCIMENTO.

Nas suas razões recursais (Id. 15515697), o recorrente defende que a sentença que determinou o tratamento está em desacordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e com a legislação aplicável. Aduz que o plano de saúde é responsável apenas pelos insumos e medicamentos diretamente relacionados à internação domiciliar, como se o paciente estivesse internado em hospital, não sendo obrigatória a cobertura de itens de uso domiciliar, como fraldas e materiais de higiene, considerados de responsabilidade do paciente ou de seus familiares. Requer o provimento do recurso para reformar a sentença recorrida.

Devidamente intimada (Id. 15515700), a recorrida não apresentou contrarrazões.

Vieram-me os autos conclusos.

É o relatório. 

 

 

 

VOTO

 

O Exmo. Senhor Desembargador FRANCISCO GOMES DA COSTA NETO(Relator):

1. REQUISITOS DE ADMISSIBILIDADE

Preenchidos os requisitos necessários à admissibilidade recursal, CONHEÇO do recurso.

2. MATÉRIA DO MÉRITO

Cumpre ressaltar, primeiramente, que a presente relação jurídica estabelecida entre o impetrante e a Autarquia Estadual apelante constitui-se em evidente relação de consumo, uma vez que o serviço prestado pelo PLAMTA é subsidiado com recurso do IASPI e destinado ao amparo à saúde de seus associados e dependentes.

Sobre o tema, veja-se o disposto no art. 3º, caput e §2º, do Código de Defesa do Consumidor:

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.

[…]

§ 2° Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista.

Destaque-se que, embora as regras estabelecidas no Código de Defesa do Consumidor não sejam aplicáveis aos planos administrados por entidades de autogestão, na forma da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, a sentença recorrida deve ser mantida, uma vez que, à parte apelada, deve ser assegurado o direto ao tratamento prescrito pelo médico com base no direito constitucional à vida e à saúde.

Ademais, os princípios contratuais previstos na legislação civilista devem ser observados, notadamente a função social dos contratos (artigo 421 do Código Civil), os princípios da probidade e da boa-fé (artigo 422 do Código Civil), além da interpretação mais favorável ao aderente, em casos de contratos de adesão (artigo 423 do Código Civil), de modo que o embaraço ao restabelecimento da saúde da beneficiária, perpetrada pelo instituto apelante, esvazia a própria essência do contrato de assistência à saúde.

Ressalte-se que o Regulamento do PLAMTA, instituído pelo Decreto n.º 6.311/1985, em seu art. 36, § 1º, assim dispõe:

Art. 36

(…)

§ 1º. O PLAMTA dá total cobertura para tratamento médico-hospitalar, com exceção para check-up preventivo, internações eletivas para elucidação de diagnóstico e tratamentos experimentais; hemodiálise em insuficiência renal crônica; cirurgias não éticas ou procedimentos relacionados com métodos anticoncepcionais como ligaduras de trompas, vasectomia, Diu, bem como suas consequências; tratamento clínico ou cirúrgico com finalidade estética embelezadora, mamoplastia, mesmo com hipertrofia mamária com repercussão na coluna vertebral; cirurgia de miopia, hipermetropia e astigmatismo; psicanálise, psicoterapia, sonoterapia”.

Além disso, nos termos do artigo 373, inciso II, do Código de Processo Civil, “o ônus da prova incumbe ao réu, quanto à existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor”. Logo, se a autora/apelada aduz a necessidade do serviço e faz prova desta necessidade, deveria a apelante comprovar o contrário, o que, no caso em espécie, não aconteceu.

Ademais, é pacífico na jurisprudência o entendimento de que se mostra inadmissível a negativa em fornecer o tratamento quando há expressa solicitação médica, de modo que a alegação de ausência de previsão contratual ou de ausência de discriminação da medicação nas instruções normativas do PLAMTA não são argumentos hábeis para modificar a sentença do juízo a quo, diante do fim social da lei que criou o PLAMTA, assim como, pelo fato de que sua destinação é amparar, por meio de assistência médica e hospitalar complementar, o servidor público que aderiu ao aludido plano.

No mesmo vértice, precedente desta Corte de Justiça:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PRELIMINAR DE INTEMPESTIVIDADE DO APELO. REJEITADA. PRELIMINARES DE AUSÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO DE FATO E DE DIREITO DA APELAÇÃO E DE RECURSO MERAMENTE PROTELATÓRIO. REJEITADAS. COMINAÇÃO DE MULTA POR LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ. REJEITADA. MÉRITO. CONDENAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE PLAMTA/IASPI AO CUSTEIO DE PROCEDIMENTOS, TRATAMENTOS E MATERIAIS NÃO INCLUSOS EM SEU ROL DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. DANO MATERIAL E MORAL CONFIGURADO. CUSTAS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. AUTARQUIA ESTADUAL. INADMISSIBILIDADE. CONDENAÇÃO EM HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS FIXADOS EM 15% SOBRE O VALOR DA CAUSA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

(…) IV- o Plano de Saúde, embora possa limitar as doenças cobertas, não pode estipular os tratamentos respectivos, na medida em que a definição do melhor tratamento, aplicável ao caso, deve ser realizada pelo profissional médico especializado que acompanha individualizadamente o paciente.

V- Assim, em havendo cobertura da doença pelo Contrato do Plano de Saúde, não há negar o custeio dos materiais necessários para a perfectibilização protocolar do tratamento, conforme solicitado pelo profissional médico que acompanha o Apelado.

VI- Como se vê, a conduta do Apelante de não custear tratamento prescrito pelo médico do Apelado, tratando-se de doença coberta contratualmente, consoante própria admissão pelo Apelante, que autorizou o tratamento de Radioterapia Convencional, mas negou cobertura ao tratamento de Radioterapia de Intensidade Modulada – técnica IMRT, revela-se abusiva, desproporcional e irrazoável.

(…) XIV- Decisão por votação unânime.

(TJPI | Apelação / Reexame Necessário Nº 2017.0001.010490-5 | Relator: Des. Raimundo Eufrásio Alves Filho | 1ª Câmara de Direito Público | Data de Julgamento: 01/03/2018).

Por fim, vislumbra-se que o recorre apresenta razões dissociadas da sentença impugnada, ao aduzir que "é entendimento tranquilo dos tribunais pátrios que fraldas, travesseiros, espumas e materiais de higiene pessoal não são de responsabilidade do plano de saúde". Contudo, o fornecimento de tais materiais não foram estabelecidos em nenhum momento processual.

Assim, diante da necessidade imperiosa do tratamento, resta inafastável o dever de cobertura integral, nos termos reconhecidos na sentença, com pagamento integral do custo do procedimento.

3. DISPOSITIVO

Com estes fundamentos, NEGO PROVIMENTO ao recurso.

Preclusas as vias impugnativas. Dê-se baixa.

É como voto.

Teresina-PI, datado e assinado eletronicamente.

Desembargador FRANCISCO GOMES DA COSTA NETO

Relator