EMENTA DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA ONCOLÓGICA. NEGATIVA INDEVIDA DO PLANO DE SAÚDE. DESNECESSIDADE DE ATENÇÃO AO PRAZO CARENCIAL. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA COMPROVADA. MULTA POR DESCUMPRIMENTO DE DECISÃO JUDICIAL DEVIDA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. Evidenciada a necessidade do tratamento de saúde da agravada, conforme exames e solicitações médicas que atestam o diagnóstico de tumor carcinoide, consiste em dever da seguradora fornecer aos beneficiários dos planos de saúde por ela administrados os meios terapêuticos necessários ao tratamento das doenças previstas pelo plano. 2. A negativa de fornecimento do tratamento indicado, além de violar as disposições da Lei Consumerista, atenta contra a boa-fé objetiva e a legítima expectativa da paciente quando da contratação do plano de saúde. 3. Se o segurado tiver alguma emergência ou urgência, pode receber tratamento continuado sem que seja preciso respeitar o período carencial para internações, sendo abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde quando a internação hospitalar ou procedimento cirúrgico, reconhecida em laudo médico como necessária. 4. Não há elementos suficientes para atestar, neste momento processual, que a parte agravante, de fato, não teve acesso à informações suficientes para o cumprimento do que fora imposto pelo Juízo a quo, de modo que a multa por descumprimento fora corretamente estabelecida. 5. Recurso conhecido e improvido. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0755201-21.2024.8.18.0000 - Relator: ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA - 1ª Câmara Especializada Cível - Data 14/09/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 1ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0755201-21.2024.8.18.0000

AGRAVANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL

Advogado(s) do reclamante: MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA

AGRAVADO: TEREZA MARTINS BOTELHO

Advogado(s) do reclamado: IANCA LAVINE BESERRA LIMA, RENATA PAZ SAMPAIO PINHEIRO REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO RENATA PAZ SAMPAIO PINHEIRO, LAYRSON MENEZES MARQUES

RELATOR(A): Desembargador ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA

 

EMENTA

 

EMENTA

DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA ONCOLÓGICA. NEGATIVA INDEVIDA DO PLANO DE SAÚDE. DESNECESSIDADE DE ATENÇÃO AO PRAZO CARENCIAL. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA COMPROVADA. MULTA POR DESCUMPRIMENTO DE DECISÃO JUDICIAL DEVIDA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. Evidenciada a necessidade do tratamento de saúde da agravada, conforme exames e solicitações médicas que atestam o diagnóstico de tumor carcinoide, consiste em dever da seguradora fornecer aos beneficiários dos planos de saúde por ela administrados os meios terapêuticos necessários ao tratamento das doenças previstas pelo plano.

2. A negativa de fornecimento do tratamento indicado, além de violar as disposições da Lei Consumerista, atenta contra a boa-fé objetiva e a legítima expectativa da paciente quando da contratação do plano de saúde.

3. Se o segurado tiver alguma emergência ou urgência, pode receber tratamento continuado sem que seja preciso respeitar o período carencial para internações, sendo abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde quando a internação hospitalar ou procedimento cirúrgico, reconhecida em laudo médico como necessária.

4. Não há elementos suficientes para atestar, neste momento processual, que a parte agravante, de fato, não teve acesso à informações suficientes para o cumprimento do que fora imposto pelo Juízo a quo, de modo que a multa por descumprimento fora corretamente estabelecida.

5. Recurso conhecido e improvido.

 

RELATÓRIO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) -0755201-21.2024.8.18.0000
 
AGRAVANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL 
Advogado do(a) AGRAVANTE: MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA - PE23748-A

AGRAVADO: TEREZA MARTINS BOTELHO
Advogados do(a) AGRAVADO: IANCA LAVINE BESERRA LIMA - PI18390-A, LAYRSON MENEZES MARQUES - PI22156, RENATA PAZ SAMPAIO PINHEIRO - PI9913-A

RELATOR(A): Desembargador ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA

RELATÓRIO

Trata-se de Agravo de Instrumento (id. 17011519) interposto por CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL, em face de decisão Interlocutória proferida nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER nº 0817383-11.2024.8.18.0140, ajuizada por TEREZA MARTINS BOTELHO, ora agravada.

Em sua exordial, narra a agravada que é segurada de contrato de Seguro Saúde, serviço ofertado pela agravante, e que é beneficiária de tal plano desde a data de 01/06/1967, na qualidade de dependente, sendo surpreendida, na data de 02/02/2024, pela retirada do plano sem ser comunicada previamente. Aduz que, por essa razão, firmou novo contrato de Seguro Saúde, na data de 12/03/2024, oportunidade em que foi informada de que não poderia aproveitar as carências do plano anterior devido à questões de prazos. Afirma que, em razão do diagnóstico de tumor carcinoide, necessita ser submetida a procedimento cirúrgico oncológico, por conta do iminente risco de crescimento da lesão ou de evolução para doença mais grave, e elenca que o médico assistente solicitou com urgência sua internação e o material para a realização de procedimento cirúrgico. Afirma que o plano de saúde negou as requisições médicas sob a justificativa do não cumprimento dos prazos de carência. Aponta que tal fato lhe é prejudicial pois, em razão do diagnóstico de tumor carcinoide, precisa ser submetida a procedimento cirúrgico oncológico.

A decisão agravada deferiu a antecipação da tutela de urgência, determinando que a parte agravante custeie, integralmente, a cirurgia de caráter oncológico à qual necessita ser submetida a agravada.

Em suas razões recursais, a parte agravante sustenta que só conseguiu visualizar o conteúdo da decisão na data de 30/04/2024, quando requereu a dilação de prazo para cumprimento, pelo que deveria ser afastada a aplicação de multa por descumprimento de decisão judicial no valor de R$ 12.000,00 (doze mil reais). Além disto, sustenta que é lícita a exigência do prazo de carência para internações e procedimentos de alta complexidade, e que a agravada tinha ciência da doença preexistente, o que permitiria a negativa securitária. Ao final, requer o conhecimento e provimento do recurso, para que seja reformada a decisão agravada.

Fora proferida decisão (id. 17054419), indeferindo o pedido de atribuição de efeito suspensivo.

Devidamente intimada, a parte Agravada deixou de apresentar contrarrazões recursais.

Deixo de determinar o envio do processo ao Ministério Público Superior, por não se tratar de hipótese que justifique a sua intervenção legal.

É o relatório.

Inclua-se o presente feito em pauta de julgamento.

Cumpra-se.

Teresina/PI, data e assinatura registradas no sistema.

Desembargador ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA

Relator

VOTO

 

VOTO

1. DO JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

O Agravo de Instrumento merece ser conhecido, eis que existentes os seus pressupostos de admissibilidade, além de atacar especificamente os pontos da decisão agravada.

2. DO MÉRITO

De acordo com o relatado, a parte agravante sustenta que a decisão recorrida deve ser reformada, visto que a agravada tinha conhecimento de lesão preexistente, bem como que não possui direito a ser coberta pelo seguro de saúde quando não respeitados os prazos de carência, de modo que a negativa do pedido de custeio da internação e da cirurgia fora justificada.

Pois bem.

Extrai-se dos autos que a parte agravada firmou contrato de seguro com a agravante, e que após a celebração da avença, no dia 12.03.2024, decorridos apenas 04 dias, necessitou de atendimento médico de urgência, em 16.03.2024, por meio do qual, com a realização de exames, fora informada de que o tal mal-estar súbito estava sendo causado por um “achado nodular”.

Assim, ficou evidenciada a necessidade do tratamento de saúde da autora, conforme exames e solicitações médicas que atestam o diagnóstico de tumor carcinoide. Nesta senda, é dever da seguradora fornecer aos beneficiários dos planos de saúde por ela administrados os meios terapêuticos necessários ao tratamento das doenças previstas pelo plano, se comprovadas a prescrição médica e a urgência da medida.

A negativa de fornecimento do tratamento indicado, além de violar as disposições da Lei Consumerista, atenta contra a boa-fé objetiva e a legítima expectativa da paciente quando da contratação do plano de saúde.

Outrossim, verifico que há entendimento jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça, em casos semelhantes, garantindo a responsabilidade da seguradora em arcar com os custos decorrentes de estado de internação ou de tratamento médico, conforme julgado:

RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. CANCELAMENTO UNILATERAL. BENEFICIÁRIO SUBMETIDO A TRATAMENTO MÉDICO DE DOENÇA GRAVE. 1. Tese jurídica firmada para fins do artigo 1.036 do CPC: "A operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação (mensalidade) devida." 2. Conquanto seja incontroverso que a aplicação do parágrafo único do artigo 13 da Lei 9.656/1998 restringe-se aos seguros e planos de saúde individuais ou familiares, sobressai o entendimento de que a impossibilidade de rescisão contratual durante a internação do usuário - ou a sua submissão a tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou da manutenção de sua incolumidade física - também alcança os pactos coletivos. 3. Isso porque, em havendo usuário internado ou em pleno tratamento de saúde, a operadora, mesmo após exercido o direito à rescisão unilateral do plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais até a efetiva alta médica, por força da interpretação sistemática e teleológica dos artigos 8º, § 3º, alínea "b", e 35-C, incisos I e II, da Lei n. 9.656/1998, bem como do artigo 16 da Resolução Normativa DC/ANS n. 465/2021, que reproduz, com pequenas alterações, o teor do artigo 18 contido nas Resoluções Normativas DC/ANS n. 428/2017, 387/2015 e 338/2013. 4. A aludida exegese também encontra amparo na boa-fé objetiva, na segurança jurídica, na função social do contrato e no princípio constitucional da dignidade da pessoa humana, o que permite concluir que, ainda quando haja motivação idônea, a suspensão da cobertura ou a rescisão unilateral do plano de saúde não pode resultar em risco à preservação da saúde e da vida do usuário que se encontre em situação de extrema vulnerabilidade. 5. Caso concreto: (i) o pai do menor aderiu, em 7.2.2014, ao seguro-saúde coletivo empresarial oferecido pela ré, do qual a sua empregadora era estipulante; (ii) no referido pacto, havia cláusula expressa prevendo que, após o período de 12 meses de vigência, a avença poderia ser rescindida imotivadamente por qualquer uma das partes, mediante notificação por escrito com no mínimo 60 dias de antecedência; (iii) diante da aludida disposição contratual, a operadora enviou carta de rescisão ao estipulante, indicando o cancelamento da apólice em 16.12.2016; (iv) desde 10.11.2016, foi constatado que o menor - à época, recém-nascido - é portador de cardiopatia congênita, além de sequelas provenientes de infecção urinária causada por superbactéria, o que reclama o acompanhamento contínuo de cardiologista e de nefrologista a fim de garantir a sua sobrevivência; (v) em razão do cancelamento unilateral da apólice coletiva, o menor e o seu genitor - dependente e titular - ajuizaram a presente demanda, em 15.12.2016, postulando a manutenção do seguro-saúde enquanto perdurar a necessidade do referido acompanhamento médico e respectivo tratamento de saúde; (vi) em 15.12.2016, foi deferida antecipação da tutela jurisdicional pela magistrada de piso determinando que a ré custeasse o tratamento médico e hospitalar do menor (fls. 26-27), o que ensejou a reativação do plano de saúde em 19.12.2016; e (vii) a sentença - mantida pelo Tribunal de origem - condenou a ré a revogar o cancelamento da apólice objeto da lide, restabelecendo, assim, o seguro-saúde e as obrigações pactuadas. 6. Diante desse quadro, merece parcial reforma o acórdão estadual para se determinar que, observada a manutenção da cobertura financeira dos tratamentos médicos do usuário dependente que se encontrem em curso, seja o coautor (usuário titular) devidamente cientificado, após a alta médica, da extinção do vínculo contratual, contando-se, a partir de então, o prazo normativo para o exercício do direito de requerer a portabilidade de carência, nos termos da norma regulamentadora, salvo se optar por aderir a novo plano coletivo eventualmente firmado pelo seu atual empregador. 7. Recurso especial parcialmente provido. (REsp n. 1.842.751/RS, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 22/6/2022, DJe de 1/8/2022.)

Ademais, fora documentalmente comprovado, nos autos de origem, que a parte agravada apenas soube do seu real estado quando em consulta com médico especialista em 16.03.2024 e do resultado de Ressonância Magnética em 22.03.2024, ou seja, em momento posterior ao da assinatura do contrato de seguro de saúde.

Desta feita, não merece prosperar a alegação da agravante, sendo incabível a negativa do plano de saúde por tal motivo, aplicando-se a Súmula 609 do STJ:

“Súmula 609 do STJ: A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.”

Em relação ao argumento de que devem ser respeitados os prazos de carência, por se tratar de procedimento cirúrgico eletivo, constato que não assiste razão ao recorrente.

Isso porque, a segurada comprovou necessitar de procedimentos médicos hospitalares, através de laudo médico (id. 56076811, processo de origem) que indica a situação de emergência da paciente.

O artigo 35-C, da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) prevê a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos de emergência/urgência, que implicarem em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração médica.

Desse modo, se o segurado tiver alguma emergência ou urgência, pode receber tratamento continuado sem que seja preciso respeitar os 180 (cento e oitenta) dias de carência para internações, sendo abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde quando a internação hospitalar ou procedimento cirúrgico, reconhecida em laudo médico como necessária.

Neste sentido, colaciono o entendimento adotado pelo Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA DE DOENÇA GRAVE. PERÍODO DE CARÊNCIA. CLÁUSULA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. AGRAVO INTERNO A QUE SE NEGA PROVIMENTO. 1. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis. 2. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ; AgInt-REsp 1.838.679; Proc. 2019/0278841-2; SP; Quarta Turma; Rel. Min. Raul Araújo; Julg. 03/03/2020; DJE 25/03/2020).”

Dessa forma, comprovada a situação de emergência na qual se encontra a paciente, não é necessário esperar o prazo carencial.

Quanto ao pedido de exclusão da multa por descumprimento de decisão judicial, arbitrada em R$ 12.000,00 (doze mil reais), entendo que não assiste razão à parte agravante, uma vez que, ainda que não tivesse acesso à petição inicial do processo n° 0817383-11.2024.8.18.0140, verifico que teve acesso à decisão judicial vergastada, na qual fora expressamente determinada a obrigação a ser cumprida pela operadora do plano de saúde.

Além disto, percebe-se que não há elementos suficientes para atestar, neste momento processual, que a parte agravante de fato não teve acesso à informações suficientes para o cumprimento do que fora imposto pelo Juízo a quo.

Assim, a manutenção da sentença recorrida em sua integralidade é medida que se impõe.

Não há mais o que discutir.

3. DO DISPOSITIVO

Diante do exposto, CONHEÇO do AGRAVO DE INSTRUMENTO, pois preenchidos todos os seus requisitos legais de admissibilidade, e, no mérito, NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo a decisão recorrida em todos os seus termos.

É como voto.

 

Teresina, 13/09/2024