AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE EXAMES. URGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Nos termos do art. 35-C, inciso I, da Lei 9.656/98, “é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”. 2. tratando-se de procedimento de emergência ou de urgência, deve ser adotado o prazo de carência de vinte e quatro horas, sob pena de violação à legítima expectativa do consumidor ao celebrar o contrato para preservar a sua vida, sua saúde e sua integridade física. 3. Ademais, a cobertura de emergência não se limita às primeiras 12 (doze) horas de tratamento, como alegado pela agravante, cabendo ao médico especialista decidir sobre o tratamento adequado à doença do paciente, sem qualquer ingerência da seguradora. 4. Desta forma, tratando-se de situação de urgência, cabe ao plano de saúde o custeio dos exames necessários ao tratamento da paciente. 5. Recurso desprovido. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0754494-53.2024.8.18.0000 - Relator: FRANCISCO GOMES DA COSTA NETO - 4ª Câmara Especializada Cível - Data 27/09/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0754494-53.2024.8.18.0000

AGRAVANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s) do reclamante: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA

AGRAVADO: GIRLANDA EVANGELISTA BANDEIRA SANTANA

Advogado(s) do reclamado: EMMANUELA PAULA DE MELO FERREIRA PINHEIRO ALVES

RELATOR(A): Desembargador FRANCISCO GOMES DA COSTA NETO

 

EMENTA

 

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE EXAMES. URGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Nos termos do art. 35-C, inciso I, da Lei 9.656/98, “é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”.

2. tratando-se de procedimento de emergência ou de urgência, deve ser adotado o prazo de carência de vinte e quatro horas, sob pena de violação à legítima expectativa do consumidor ao celebrar o contrato para preservar a sua vida, sua saúde e sua integridade física.

3. Ademais, a cobertura de emergência não se limita às primeiras 12 (doze) horas de tratamento, como alegado pela agravante, cabendo ao médico especialista decidir sobre o tratamento adequado à doença do paciente, sem qualquer ingerência da seguradora.

4. Desta forma, tratando-se de situação de urgência, cabe ao plano de saúde o custeio dos exames necessários ao tratamento da paciente.

5. Recurso desprovido.

 

ACÓRDÃO

 

DECISÃO: Acordam os componentes da 4ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

 

 

RELATÓRIO 

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto pela HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA contra decisão proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer (Proc. n.º 0814056-58.2024.8.18.0140) que lhe move GIRLANDA EVANGELISTA BANDEIRA SANTANA, ora agravada.

Na decisão combatida (ID. 16729890, Pág. 32), o magistrado a quo deferiu medida liminar, nos seguintes termos:

“Assim, cumpridos os requisitos para concessão da tutela de urgência, na forma do art. 300, CPC DEFIRO A LIMINAR PLEITEADA, sem audiência com a parte contrária, nos seguintes termos: DETERMINO que a parte ré, no prazo de 48 (quarenta e oito horas), autorize e custeie os exames: 41001060 - Tomografia Pescoço (Partes Moles, Laringe, Tireoide E Faringe; 41001079 - Tomografia Do Tórax; 41001095 - Tomografia Abdome Total (Abdome Superior, Pelve E Retroperitônio; 41001117 - Tomografia Pelve Ou Bacia; 41101014 - Ressonância Magnética Do Crânio (Encéfalo), bem como eventuais exames complementares a estes de forma a delimitar e diagnóstico em comento da Sra. GIRLANDA EVANGELISTA BANDEIRA SANTANA, conforme requisição do médico que acompanha o caso”.

 

Nas suas razões (ID. 16729860), a agravante alega que, ainda que se tratasse de caso de emergência, pela lei e normas da ANS, não seria obrigada a custear as despesas após 12 (doze) horas de atendimento, de procedimento de alta complexidade e nem de internação, por força da necessidade de preenchimento do período de carência. Requer, liminarmente, a suspensão da decisão agravada.

Na decisão monocrática (ID. 14651297), o pedido liminar recursal foi indeferido.

Nas contrarrazões (ID. 17510011), a agravada sustenta a abusividade da cláusula de carência prevista no contrato de plano de saúde, em contrariedade ao principal objetivo do contrato de assistência à saúde, que é a proteção e a preservação da vida humana. Alega que a exigência em apreço deve ser aplicada tão somente em casos eletivos, cuja demora no tratamento não resulta, em tese, em possível dano ao paciente. Requer o desprovimento do recurso.

É o relatório. 

 

 

VOTO

O Exmo. Senhor Desembargador FRANCISCO GOMES DA COSTA NETO(Relator):

 

I. REQUISITOS DE ADMISSIBILIDADE

Verifico que o recurso é tempestivo e fora interposto de forma regular. Portanto, CONHEÇO do instrumental.

 

II. MATÉRIA DE MÉRITO

Compulsando os autos, constata-se que a autora (agravada) é portadora de carcinoma escamoso moderadamente diferenciado, tendo sido solicitado pelo médico que a acompanha a realização de determinados exames (tomografia pescoço, tomografia do tórax; tomografia abdome total, tomografia pelve ou bacia, ressonância magnética do crânio) para delimitar o diagnóstico, bem como a extensão do tumor de forma a orientar o melhor tratamento.

Contudo, a referida requisição foi negada pelo plano de saúde requerido (agravante), sob o fundamento de que não teriam sido cumpridos os 180 (cento e oitenta) dias de carência, previstos em contrato.

Pois bem. Conforme o artigo 35-C, inciso I, da Lei 9.656/98, “é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”.

Sobre o tema, vale transcrever os enunciados da Súmulas 597 e 302 do STJ:

Súmula 597-STJ: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.

 

Súmula 302-STJ: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.

 

Segundo os enunciados supra, tratando-se de procedimento de emergência ou de urgência, deve ser adotado o prazo de carência de vinte e quatro horas, sob pena de violação à legítima expectativa do consumidor ao celebrar o contrato para preservar a sua vida, sua saúde e sua integridade física.

Ademais, a cobertura de emergência não se limita às primeiras 12 (doze) horas de tratamento, como alegado pela agravante, cabendo ao médico especialista decidir sobre o tratamento adequado à doença do paciente, sem qualquer ingerência da seguradora.

PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECONSIDERAÇÃO DA DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA PARA ATENDIMENTO EMERGENCIAL. 24 HORAS. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR 12 HORAS. CARÁTER ABUSIVO. SÚMULAS 302 E 597 DO STJ. ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. QUANTUM DO DANO MORAL. VALOR RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. Não se verifica a alegada violação ao art. 1.022 do CPC/2015, na medida em que a eg. Corte Estadual dirimiu, fundamentadamente, os pontos essenciais ao deslinde da controvérsia. 2. "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado" (Súmula 302/STJ). 3. "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula 597/STJ). 4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. Precedentes. 5. No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa ilegítima de cobertura de tratamento médico de urgência a menor impúbere, após cumprimento do período de carência de 24 horas. 6. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada e, em nova análise, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial.

(STJ - AgInt no AREsp: 1938070 SP 2021/0216459-6, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 22/11/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 03/12/2021)

 

Na mesma linha de raciocínio, seguem os seguintes arestos:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. Sentença de parcial procedência, para determinar às rés a cobertura da internação e de todos e quaisquer procedimentos médicos de que tenha precisado ou ainda precise a autora por causa do fato que substancia a demanda. RECURSO DA RÉ NOTRE DAME. Preliminar de ausência de interesse de agir da autora para a propositura da demanda afastada. Operadora que confirmou, em todas as manifestações, a negativa da internação em razão de prazo de carência. Elementos dos autos que também apontam nesse sentido. Mérito. Insurgência que não prospera. Incontroversa a necessidade de internação em caráter emergencial, constante expressamente dos relatórios médicos e não impugnado de forma específica pela operadora. É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98. Inteligência das Súmulas 597 do STJ e 103 deste Tribunal. Limitação da internação hospitalar em 12 horas de atendimento que também se revela abusiva. Aplicabilidade da Súmula 302 do STJ. Precedentes. RECURSO DA AUTORA. Acolhimento parcial. A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, de autorizar tratamento médico emergencial enseja reparação a título de danos morais, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, estando caracterizado o dano moral in re ipsa. Entendimento do STJ nesse sentido. Fixação em R$ 10.000,00, em observância às peculiaridades do caso e aos precedentes desta Câmara. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO DA RÉ NOTRE DAME. RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO. (v. 40696).

(TJ-SP - AC: 10000046820228260545 SP 1000004-68.2022.8.26.0545, Relator: Viviani Nicolau, Data de Julgamento: 25/11/2022, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/11/2022)

 

Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO. URGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. SÚMULA 597 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. O art. 12, inciso V, alínea c c/c art. 35-C, incisos I e II, ambos da Lei 9.656/98, é obrigatória a cobertura pelo plano de saúde, observado o prazo máximo de carência de 24 horas, do procedimento de emergência, que resulte risco imediato de vida ou lesões irreparáveis para o paciente, conforme caracterizado nos autos em relação ao autor. 2. O Superior Tribunal de Justiça - STJ reconhece a abusividade da cláusula contratual que prevê carência em situações emergenciais (Súmula 597): "a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas, contado da data da contratação." 3. A súmula 302 do STJ estabelece que é abusiva a cláusula de contrato de plano de saúde que limita o tempo de internação. 4. A autora/agravada é beneficiária do plano de saúde oferecido pela agravante. O relatório médico indica necessidade de internação urgente. A agravante não trouxe qualquer argumento capaz de refutar as alegações da agravada ou demonstrar prescindibilidade do tratamento médico indicado. 5. Recurso conhecido e não provido.

(TJ-DF 0741475-20.2023.8.07.0000 1795183, Relator: LEONARDO ROSCOE BESSA, Data de Julgamento: 29/11/2023, 6ª Turma Cível, Data de Publicação: 22/01/2024)

 

Desta forma, tratando-se de situação de urgência, atestada na solicitação do médico que acompanha a agravante (ID. 16729890, pág. 22), cabe ao plano de saúde o custeio dos exames necessários ao tratamento da paciente.

Nesse contexto, impõe-se a manutenção da decisão agravada.

 

IV. DISPOSITIVO

Com estes fundamentos, NEGO PROVIMENTO ao recurso.

Oficie-se imediatamente ao d. juízo de 1º grau acerca do teor do presente julgado.

Preclusas as vias impugnativas, dê-se baixa e arquive-se. É como voto.

 

Teresina-PI, datado e assinado eletronicamente.

 

 

Desembargador FRANCISCO GOMES DA COSTA NETO

Relator