EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA NO OMBRO. AGRAVANTE IMPOSSIBILITADO DE TRABALHAR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE. AUTORIZAÇÃO PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. RECUSA INJUSTIFICADA. 1. De acordo com precedentes o STJ, " A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado (Súmula 609 do STJ). 2.O fato do autor declarar dor no ombro recorrente, não comprova uma doença preexistente, pois, de posse desta informação, o plano de saúde, ora agravado, poderia ter adotado as medidas cabíveis de requerer exames prévios, o que não ocorreu. Desta forma, inexistindo comprovação de doença preexistente, é obrigatória a cobertura da necessária cirurgia a ser realizada pelo agravante, pois, indicado pelo médico especialista.3. Recurso conhecido e provido. 4. Decisão agravada reformada. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0764695-41.2023.8.18.0000 - Relator: FERNANDO LOPES E SILVA NETO - 3ª Câmara Especializada Cível - Data 23/09/2024 )

AGRAVO DE INSTRUMENTO N°. 0764695-41.2023.8.18.0000

ÓRGÃO JULGADOR: 3ª CÂMARA ESPECIALIZADA CÍVEL

 ORIGEM: TERESINA / 6ª VARA CÍVEL

 

AGRAVANTE: GERALDO DA COSTA ARAÚJO NETO

ADVOGADOS: CHRYSTOPHER LUAN WERCKLOSE GARCIA ALMENDRA (OAB/PI N°. 16.568-A) E OUTRO

AGRAVADO: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MEDICA LTDA.

ADVOGADO: NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES (OAB/PI N°. 8.202-A)

RELATOR: Desembargador FERNANDO LOPES E SILVA NETO

 

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA NO OMBRO. AGRAVANTE IMPOSSIBILITADO DE TRABALHAR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE. AUTORIZAÇÃO PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. RECUSA INJUSTIFICADA. 1. De acordo com precedentes o STJ, " A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado (Súmula 609 do STJ). 2.O fato do autor declarar dor no ombro recorrente, não comprova uma doença preexistente, pois, de posse desta informação, o plano de saúde, ora agravado, poderia ter adotado as medidas cabíveis de requerer exames prévios, o que não ocorreu. Desta forma, inexistindo comprovação de doença preexistente, é obrigatória a cobertura da necessária cirurgia a ser realizada pelo agravante, pois, indicado pelo médico especialista.3. Recurso conhecido e provido. 4. Decisão agravada reformada.

 

ACÓRDÃO

 

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os componentes da Egrégia 3ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, à unanimidade, CONHECER do presente recurso, pois, preenchidos os pressupostos processuais de sua admissibilidade, para DAR-LHE PROVIMENTO, reformando-se a decisão agravada para determinar ao plano de saúde agravado que adote providências para a autorização da cirurgia do paciente/agravante, no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de multa diaria de R$ 500,00 (quinhentos reais) no caso de descumprimento, limitada a R$ 10.000,00 (dez mil reais) confirmando-se a antecipação da tutela concedida junto ao evento ID. 15983326, nesta instância recursal, restando prejudicado o agravo interno, na forma do voto do Relator.

 RELATÓRIO

Cuida-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO, com pedido de efeito suspensivo, interposto por GERALDO DA COSTA ARAÚJO NETO que, irresignada com decisão interlocutória proferida nos autos da AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER c/c INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS com pedido de tutela de urgência (Processo n º 0853762-82.2023.8.18.0140) proposta pelo agravante em desfavor do plano de saúde HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., tendo o juízo a quo indeferido o pedido de tutela de urgência.

Aduz a agravante em suas razões que a decisão combatida merece reforma, alegando, em síntese, que é beneficiário do plano de saúde agravado há 18 (dezoito) meses, contudo, ao necessitar realizar uma cirurgia no ombro, teve seu pedido negado, sob alegação de possuir doença preexistente e, ainda, pelo fato de não ter decorrido os 24 (vinte e quatro) meses de carência para a realização de cirurgia desta natureza.

Em decorrência do indeferimento do pedido de antecipação de tutela proferido pelo magistrado de 1º grau, protocolou o presente recurso pugnando pela suspensão da decisão agravada com a determinação de que a Requerida/agravada autorize a realização da cirurgia nos termos do pedido médico, com a imposição de multa diária no valor de em caso de descumprimento da medida.

Narra o agravante ser sushiman (trabalha fazendo sushis), contudo, teve que deixar de trabalhar em decorrência do seu problema de saúde, ora relatado, uma vez que, necessita de seus braços para a realização do referido trabalho e, em decorrência deste afastamento, teve que voltar a morar com os pais.

Com isso, necessita com urgência da realização da cirurgia para voltar a trabalhar para cumprir suas obrigações, inclusive, referente ao pagamento de pensão alimentícia para sua filha.

No mérito, pugna pelo provimento do recurso reformando-se a decisão agravada.

Juntou aos autos documentos de prova que demonstram a necessidade da cirurgia e, ainda, da licença médica por tempo indeterminado.

Em decisão constante do ID. 14634365 foi concedida a antecipação de tutela, reformando-se a decisão agravada para determinar ao plano de saúde agravado que adote providências para a autorização da cirurgia do paciente/agravante, no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais) no caso de descumprimento, limitada a R$ 10.000,00 (dez mil reais).

A parte agravada apresentou contrarrazões ao agravo de instrumento (ID. 15164592) sustentando, em suma, que a decisão agravada não merece reforma, tendo em vista a ocorrência nítida de doença preexistente, pois, antes do pedido de autorização para realização da cirurgia, objeto do presente recurso, declarou em sede de auditoria realizada em 27/06/2023 pela empresa agravada que sofria de problemas no ombro há mais de 20 (vinte) anos e, desta forma, aduz que negou o pedido por entender que a autorização somente poderia ser concedida após os 24 (vinte e quatro) meses de carência, no caso de ocorrência de doença preexistente.

Refuta a necessidade de solicitação de exames prévios ao agravante uma vez que esta própria parte informou que possuía o problema referente a luxação recorrente em ombro esquerdo, concluindo, pois, que a parte autora/agravante já era portador de doença preexistente quando contratou o plano.

Alega a ausência de indicação de urgência ou emergência pelo médico, concluindo que o caso trata-se de cirurgia eletiva e, portanto, o caso se enquadra no art. 11 da Lei 9.656/1998, no qual, consta a determinação de cumprimento após 24 (vinte quatro) meses, pelo plano de saúde, da cobertura para a patologia prévia.

Por fim, pede o improvimento do recurso, ressaltando o perigo da reversibilidade da medida, tendo em vista que o agravante declarou-se pobre na forma da lei.

Na mesma ocasião da apresentação das contrarrazões, a parte agravada interpôs agravo interno em face da decisão que concedeu a antecipação da tutela recursal, contante do ID. 14634365, alegando, em síntese, a ocorrência de doença preexistente declarada pelo autor/agravante, bem como, a ausência de provas acerca da urgência e emergência e, ainda, a irreversibilidade da medida.

Antes de ser intimado, o autor/agravante apresentou suas contrarrazões ao agravo interno (ID. 15897887), nas quais, pugna pela manutenção da medida, pois, não existe comprovação nos autos acerca de haver doença preexistente, uma vez que, conforme consta na sua CTPS, assinada em 24/05/2023, encontrava-se apto ao trabalho, ressaltando, ainda, que, como em toda admissão trabalhista, foi submetido ao exame admissional e foi aprovado sem ressalvas.

Sustenta, ainda, que a urgência resta comprovada em razão do seu afastamento do trabalho e não poder, desta forma, promover o seu sustento e da sua família.

Por fim, pugna pela manutenção da decisão concedida em sede recursal.

É o relatório.

Encontrando-se o recurso de agravo de instrumento pronto para julgamento, torna-se prejudicado o recurso de agravo interno.

Inclua-se o presente agravo de instrumento em pauta para julgamento.

VOTO DO RELATOR

I – DO JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE RECURSAL

Recurso interposto tempestivamente. Preparo recursal recolhido pela agravante. Presentes, ainda, os demais requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade e, não se encontrando o caso em apreço inserido nas hipóteses do artigo 932, III e IV, do Código de Processo Civil, CONHEÇO do AGRAVO DE INSTRUMENTO.

II – DO MÉRITO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO

 

Depreende-se dos autos de origem que o autor/agravado trabalha como sushiman (prepara e sushis e shashimis) e encontra-se afastado do trabalho por tempo indeterminado em decorrência de problemas de saúde, no caso, “possui instabilidade anterior de ombro esquerdo, causando dor e insegurança em ombro, havendo necessidade de cirurgia corretiva”, conforme descrito no laudo médico contante do ID. 48456658.

Consta de prova acostada pelo agravante (ID. 14609744) que a parte agravada negou a cobertura da cirurgia por considerar declaração do próprio autor, ora agravante, acerca de luxação em ombro esquerdo há mais de 20 (vinte) anos, o que caracteriza que, na data da contratação do plano, já possuía a referida doença e, tendo sido esta contratação formalizada em 20/05/2022, não teria decorrido, ainda, os 24 (vinte e quatro) meses de carência para a cobertura do procedimento solicitado(ID. 48456659).

O agravante refuta a decisão do plano, sustentando não possuía esta doença na data da contratação e, se tivesse, não tinha conhecimento, pois, o fato de sentir dores no ombro não significaria dizer já estava acometido da enfermidade relatado no laudo médico realizado em 13/07/2023 e, ademais, ressalta a inexistência de comprovação nos autos acerca de haver doença preexistente, uma vez que, conforme consta na sua CTPS, assinada em 24/05/2023, encontrava-se apto ao trabalho, ressaltando, ainda, que, como em toda admissão trabalhista, foi submetido ao exame admissional e foi aprovado sem ressalvas.

Conforme discorrido no laudo médico, a enfermidade do paciente, ora agravante, provoca dores e insegurança no ombro, sendo necessário o afastamento do trabalho por tempo indeterminado (ID. 14610016).

A situação demonstra urgência, em decorrência das dores e, ainda, da necessidade da realização da cirurgia para que possa o autor/agravante voltar a exercer o seu trabalho que, para tanto, necessita usar seus braços.

O período de carência previsto na contratação de plano de saúde para internações clínicas e cirúrgicas não é aplicável a casos de urgência e emergência, nos termos do art. 35-C da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998).

Por outro lado, o fato do autor declarar dor no ombro recorrente, não comprova uma doença preexistente, pois, de posse desta informação, o plano de saúde, ora agravado, poderia ter adotado as medidas cabíveis de requerer exames prévios, o que não ocorreu.

Desta forma, inexistindo comprovação de doença preexistente, é obrigatória a cobertura da necessária cirurgia a ser realizada pelo agravante, pois, indicado pelo médico especialista.

Ademais, conforme consta dos laudos e demais documentos acostados aos autos, o autor encontra-se acometido por dores no ombro e, ainda, encontra-se impossibilitado de trabalhar e promover seu sustento, situação que indica a urgência da cirurgia.

Este é o entendimento jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça e demais tribunais pátrios, conforme julgados a seguir colacionados:

 

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSO CIVIL. CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CONVÊNIO. COBERTURAS. TRATAMENTO MÉDICO ADEQUADO. OBESIDADE. CIRURGIA BARIÁTRICA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. COMPROVAÇÃO. RISCO DE MORTE. OMISSÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE. NÃO COMPROVAÇÃO. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. ILEGALIDADE. 1. A relação estabelecida entre empresa operadora de plano de saúde que atua no regime de mercado aberto ao público em geral na comercialização de seus serviços e produtos com os conveniados, que utilizam seus serviços e produtos como destinatários finais, está submetida às diretrizes do Código de Defesa do Consumidor, consoante o disposto no enunciado n.º 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça. 2. Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do consumidor, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de tratamento indispensável (cirurgia bariátrica) capaz de preservar sua vida, visto que é imperioso o atendimento do consumidor às suas legítimas expectativas quanto ao contrato e a adequação dos serviços prestados pelo plano de saúde (artigos 18, § 6º, III; 20, § 2º; 47; e 51, VI, todos do Código de Defesa do Consumidor). 3. A operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico especialista responsável pela condução da terapêutica adequada ao caso clínico da paciente quando os métodos científicos são reconhecidamente validados no meio científico e permitidos pela legislação vigente, sendo indevida a recusa fundada na alegação de que a consumidora não informou ter obesidade mórbida ao contratar o plano de saúde e de que, em razão de ser portadora de doença preexistente, faz-se necessário o cumprimento do período de Cobertura Parcial Temporária - CPT para realização de cirurgia bariátrica. 4. Se a operadora de plano de saúde não investigou as declarações prestadas pela consumidora e concordou com a proposta assinada pela segurada, sem realizar diligências para a averiguação de seu real estado de saúde quando da contratação da apólice, deve arcar com o risco assumido. 5. É ilegítima a negativa de cobertura de cirurgia bariátrica quando o procedimento é indispensável à vida da usuária do plano de saúde, bem como é indevida a exigência de cumprimento do período de Cobertura Parcial Temporária - CPT, sob o fundamento de que se trata de doença preexistente quando não foram realizadas diligências que comprovem tal fato. 6. Recurso conhecido e desprovido. (TJ-DF 07132419620218070000 DF 0713241-96.2021.8.07.0000, Relator: MARIA DE LOURDES ABREU, Data de Julgamento: 31/08/2021, 3ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 20/09/2021 . Pág.: Sem Página Cadastrada).

O caso, por analogia, adequa-se a Súmula 609 do STJ, que assim dispõe:

Sumula 609 - A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.

Neste sentido, a jurisprudência:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE. AUTORIZAÇÃO PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. RECUSA INJUSTIFICADA. 1. O cerne da controvérsia consiste em examinar a possibilidade de imposição ao plano de saúde, ora agravante, do custeio de todas as despesas, inclusive com materiais especiais, necessárias à realização dos procedimentos cirúrgicos prescrito em relatório médico. 2. Incide o Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90) aos contratos de plano de saúde (Súmula 308 do STJ). 3. A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado (Súmula 609 do STJ). 4. Negou-se provimento ao agravo de instrumento formulado. (TJ-DF 07027315320238070000 1687940, Relator: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, Data de Julgamento: 12/04/2023, 6ª Turma Cível, Data de Publicação: 26/04/2023).

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. APLICAÇÃO DAS REGRAS DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. CONTRATO DE ADESÃO. PORTABILIDADE DE PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA. POSIÇÃO DO STJ. ABSORÇÃO DE CARÊNCIAS. COBERTURA DE PROCEDIMENTO. BOA-FÉ OBJETIVA. CIRURGIA BARIÁTRICA DE CARÁTER ELETIVO. ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE. SÚMULA 609 DO STJ. PEDIDO DE EXAME PRÉVIO OU DEMONSTRAÇÃO DE MÁ-FÉ. NÃO DEMONSTRAÇÃO. RECUSA INDEVIDA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. I. Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao CDC, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo, devendo as cláusulas contratuais serem interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor. II. O contrato de adesão, nos termos do Código do Consumidor, deve ser interpretado à luz da boa-fé, com vistas a não prejudicar o consumidor aderente. III. "Há hipóteses em que o prazo de carência já cumprido em um dado contrato pode ser aproveitado em outro, como geralmente ocorre na migração e na portabilidade de plano de saúde, para a mesma ou para outra operadora. Tais institutos possibilitam a mobilidade do consumidor, sendo essenciais para a estimulação da livre concorrência no mercado de saúde suplementar" (STJ, REsp 1525109/SP). IV. Sob a ótica da legislação consumerista e da boa-fé revela-se inaceitável a conduta da operadora de planos de saúde que, não obstante haver acolhido a portabilidade de beneficiário oriundo de outra operadora, impõe novos prazos de carência para determinados procedimentos, desprezando o contrato anterior e tornando ineficaz a própria portabilidade. V. O procedimento de caráter eletivo não autoriza a negativa da prestação do serviço, mas tão-somente o agendamento para sua realização, eis que prescrito por profissional da medicina que acompanha o tratamento do consumidor. VII. Nos termos da Súmula 609 do Superior Tribunal de Justiça, a recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado. VII. A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar a realização de cirurgia bariátrica, indispensável à preservação da vida de paciente portador de obesidade mórbida que não obteve êxito em diversos tratamentos para emagrecimento, é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia, comprometendo a higidez físico-psicológica. VIII. Para fixar o valor do dano moral, deverá o Julgador se ater aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, para que a medida não represente enriquecimento ilícito, bem como para que seja capaz de coibir a prática reiterada da conduta lesiva por seu causador. V.v.: AÇÃO COMINATÓRIA C/C REPARAÇÃO CIVIL - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ELETIVO - AUSÊNCIA DE DANO MORAL. A recusa de cobertura de cirurgia eletiva, com base em interpretação de cláusula do contrato, não gera, por si só, danos morais. (TJ-MG - AC: 10000180180655002 MG, Relator: Luiz Artur Hilário, Data de Julgamento: 06/09/2022, Câmaras Cíveis / 9ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 09/09/2022).

Diante do exposto, constata-se que assiste razão ao agravante, pois, inexiste nos autos a comprovação eficaz de doença preexistente.

III - CONCLUSÃO

Isto posto, CONHEÇO do presente recurso, pois, preenchidos os pressupostos processuais de sua admissibilidade, para DAR-LHE PROVIMENTO,reformando-se a decisão agravada para determinar ao plano de saúde agravado que adote providências para a autorização da cirurgia do paciente/agravante, no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais) no caso de descumprimento, limitada a R$ 10.000,00 (dez mil reais) confirmando-se a antecipação da tutela concedida junto ao evento ID. 15983326, nesta instância recursal, restando prejudicado o agravo interno.

É o voto.

 

DECISÃO 

 

Acordam os componentes da Egrégia 3ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, à unanimidade, CONHECER do presente recurso, pois, preenchidos os pressupostos processuais de sua admissibilidade, para DAR-LHE PROVIMENTO, reformando-se a decisao agravada para determinar ao plano de saude agravado que adote providencias para a autorizacao da cirurgia do paciente/agravante, no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de multa diaria de R$ 500,00 (quinhentos reais) no caso de descumprimento, limitada a R$ 10.000,00 (dez mil reais) confirmando-se a antecipacao da tutela concedida junto ao evento ID. 15983326, nesta instancia recursal, restando prejudicado o agravo interno, na forma do voto do Relator.

Participaram do julgamento os Excelentíssimos(as) Senhores(as) Desembargadores(as): AGRIMAR RODRIGUES DE ARAÚJO, FERNANDO LOPES E SILVA NETO e LUCICLEIDE PEREIRA BELO.

Acompanhou a sessão, o(a) Excelentíssimo(a) Senhor(a) Procurador(a) de Justiça, MARTHA CELINA DE OLIVEIRA NUNES.

SALA DAS SESSÕES DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, data e assinatura registradas no sistema de processo eletrônico.