PROCESSUAL CIVIL - AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA ANTECIPADA – TRATAMENTOS REQUISITADOS – MANUTENÇÃO. 1. É entendimento assente, no ordenamento jurídico pátrio, a abusividade de cláusulas que restrinjam produto ou serviço indispensáveis à manutenção da saúde e/ou da vida do segurado. 2. Nos termos da jurisprudência do Tribunal da Cidadania, ao plano de saúde, a despeito de poder estabelecer as doenças que terão cobertura, não é lícito fixar o tipo de tratamento para as enfermidades, sendo a escolha prerrogativa do médico. 3. Recurso não provido. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0753975-78.2024.8.18.0000 - Relator: JOAO GABRIEL FURTADO BAPTISTA - 4ª Câmara Especializada Cível - Data 02/10/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0753975-78.2024.8.18.0000

AGRAVANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado(s) do reclamante: HERMESON JOSE ALVES RODRIGUES, JACQUELINE FERREIRA DO NASCIMENTO, VICTOR DE CARVALHO RUBEN PEREIRA, MAYANE MAJELA DE PONTES SILVA, ANA LETICIA LOPES DE SOUSA, AURELIO LOBAO LOPES, IGOR MELO MASCARENHAS, ISADORA DA COSTA SOARES, CAIO ALMEIDA MADEIRA CAMPOS, CLEITON APARECIDO SOARES DA CUNHA

AGRAVADO: ANTONIO GILVAN DE MOURA

Advogado(s) do reclamado: LAZARO DUARTE PESSOA

RELATOR(A): Desembargador JOÃO GABRIEL FURTADO BAPTISTA

 

EMENTA

 

PROCESSUAL CIVIL - AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA ANTECIPADA – TRATAMENTOS REQUISITADOS – MANUTENÇÃO.

1. É entendimento assente, no ordenamento jurídico pátrio, a abusividade de cláusulas que restrinjam produto ou serviço indispensáveis à manutenção da saúde e/ou da vida do segurado.

2. Nos termos da jurisprudência do Tribunal da Cidadania, ao plano de saúde, a despeito de poder estabelecer as doenças que terão cobertura, não é lícito fixar o tipo de tratamento para as enfermidades, sendo a escolha prerrogativa do médico.

3. Recurso não provido.

 

 

RELATÓRIO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) -0753975-78.2024.8.18.0000
Origem: 
AGRAVANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO 
Advogado do(a) AGRAVANTE: HERMESON JOSE ALVES RODRIGUES - PI19595-A

AGRAVADO: ANTONIO GILVAN DE MOURA
Advogado do(a) AGRAVADO: LAZARO DUARTE PESSOA - PI12851-A

RELATOR(A): Desembargador JOÃO GABRIEL FURTADO BAPTISTA

 

Trata-se de Agravo de Instrumento ajuizado para suspender e, posteriormente, cassar decisão proferida em sede de ação de obrigação de fazer, proposta por Antônio Gilvan De Moura, ora agravado, contra UNIMED Teresina Cooperativa De Trabalho Médico, ora agravado.

A decisão combatida consistiu, essencialmente, em, deferir a liminar pleiteada determinando que a requerida proceda com o fornecimento da fisioterapia Neurofuncional ao autor, autorizando seu fornecimento no prazo de 48 (quarenta e oito) horas.

Dessa decisão foi interposto o agravo de instrumento em apreço, requerendo que seja concedida a antecipação da tutela recursal liminarmente, para reformar a decisão agravada, a fim de revogar a decisão agravada, no sentido de suspender a antecipação de tutela deferida.

Para tando, a parte agravante alega que a realização de procedimento terapêutico em prestadores fora da rede credenciada contratada com a Operadora agravante foge do escopo do contrato de prestação de serviços de saúde contratado pela Parte Agravada, assim como inexiste obrigatoriedade de cobertura para atendimentos nos moldes solicitados diante do entendimento técnico da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e do arcabouço jurisprudencial.

Antecipação de tutela recursal denegada.

O agravado, embora regularmente intimado, deixou correr in albis o prazo para responder o recurso.

É o quanto basta relatar, para se passar ao voto.

 

 

 

 

VOTO

 

Senhores julgadores, como visto, a agravante tenta demonstrar que o juízo a quo não poderia ter deferido o procedimento solicitado pelo agravado.

Não é bem assim, entretanto.

Com efeito, tem-se que os argumentos lançados no presente recurso foram objeto de cuidadosa consideração pelo douto magistrado.

Veja-se, no que deveras importa, o seguinte trecho do decisum, in verbis:

“(...)

No relatório do plano teraupedico afirmam que o requerente necessita da metodologia complementar a fisioterapia convencional para ganho da foça muscular global, melhora do contorl postural, coordenação motora, resistênia cardiovascular, marcha e consequentemente ganho de funcionalidade.

Dispõe a Constituição Federal de 1988 em seus artigos 6º, 196 e 197 respectivamente:

“São direitos sociais a educação, a saúde, o trabalho, a moradia, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição.” (grifo nosso).

“A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.

“São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado.”

O Superior Tribunal de Justiça define:

A ordem constitucional vigente, em seu art. 196, consagra o direito à saúde como dever do Estado, que deverá, por meio de políticas sociais e econômicas, propiciar aos necessitados não "qualquer tratamento", mas o tratamento mais adequado e eficaz, capaz de ofertar ao enfermo maior dignidade e menor sofrimento. Sobreleva notar, ainda, que hoje é patente a idéia de que a Constituição não é ornamental, não se resume a um museu de princípios, não é meramente um ideário; reclama efetividade real de suas normas. Destarte, na aplicação das normas constitucionais, a exegese deve partir dos princípios fundamentais, para os princípios setoriais. E, sob esse ângulo, merece destaque o princípio fundante da República que destina especial proteção a dignidade da pessoa humana. (STJ. PRIMEIRA TURMA. Relator Ministro Luiz Fux. RMS 24197 / PR. DJe 24/08/2010) 

A saúde é, nos termos da nossa Constituição, direito fundamental do homem. Não pode ser tratada como qualquer mercadoria e nem poder ser confundida como outras atividades econômicas. O particular que presta uma atividade econômica correlacionada com serviços médicos e de saúde possui os mesmos deveres do Estado, ou seja, os de prestar assistência médica e integral para os consumidores dos seus serviços.

O STJ editou a súmula n. 469, dispondo esta que: aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.

Aplicável, portanto, ao caso em tela o disposto no art. 47 do Código de Defesa do Consumidor, no que concerne à interpretação de forma mais favorável à parte autora quanto às cláusulas do contrato do plano de saúde avençado, levando-se em conta a relação de consumo entre as partes. 

Levando em conta o preceito consumerista, cabe ao Poder Judiciário intervir no trato negocial para devolver às partes o equilíbrio determinado pela lei, atendendo-se, sobretudo, à função social dos contratos.

As tutelas provisórias de urgência (satisfativa ou cautelar) pressupõem a demonstração de "probabilidade do direito" e do "perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo" (art. 300, CPC).

A probabilidade do direito é a verossimilhança fática, com a constatação de que há um considerável grau de plausibilidade em torno da narrativa dos fatos trazidos pela autora. 

Somente é de cogitar-se da ausência do fumus boni iuris quando, pela aparência exterior da pretensão substancial ou pela total inexistência de elementos probatórios a sustentá-la, se divise a fatal carência de ação ou a inevitável rejeição do pedido, pelo mérito. 

Considerando tudo o que foi noticiado nos autos, tenho que a tutela de urgência é a medida própria e adequada para este momento. O juízo de probabilidade do direito invocado (fumu boni iuris) é evidente pela análise dos documentos apresentados, especialmente a recomendação específica da médica que acompanha a paciente. O Plano de saúde não tem autoridade e competência para questionar a eficácia do procedimento recomendado pela médica da paciente.

O "fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação" resta configurado, uma vez que o prazo o indeferimento da medida pode acarretar a redução no êxito do procedimento, diminuindo, com o passar do tempo, as chances de sobrevida da autora. 

A medida, ora requestada, deve ser concedida liminarmente, prescindindo, portanto, de justificação prévia (art. 300, § 2°), já que inexiste perigo de irreversibilidade da medida (art. 300, §3°).

(...)”

Como já dito, a decisão recorrida abordou os argumentos agora suscitados em sede de agravo de instrumento. Sobretudo quando considerado o entendimento dos tribunais pátrios que aponta para a necessidade do tratamento terapeutico. Veja-se os seguintes arestos, verbis:

“RECURSO ESPECIAL Nº 2046537 - SP (2023/0005740-6) EMENTA RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. PRECEDENTE DA SEGUNDA SEÇÃO DO STJ. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. DECISÃO (...)Brevemente relatado, decido. A controvérsia diz respeito à cobertura de terapia multidisciplinar prescrita a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA, sem limites de sessões. De início, registre-se que a agência reguladora vem reconhecendo autonomia técnica do profissional da saúde para aplicar a terapia que entender apropriada ao quadro clínico do paciente, nos casos de transtornos globais do desenvolvimento. Inclusive, a Resolução Normativa da ANS 539/2022 determinou que as operadoras ofereçam atendimento por profissional apto a executar a terapia indicada pelo médico assistente. A propósito: Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. Portanto, a terapia multidisciplinar está abarcada pelo rol da ANS, cabendo ao médico assistente indicar o tratamento adequado. Além disso, oportuno destacar que a Resolução Normativa ANS 469/2021, "altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA)". Veja-se o anexo I da mencionada resolução: 106. SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL [...] 2. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84). (NR) No mais, importante consignar que, em julho de 2022, a ANS aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS n. 541/2022). Acrescente-se que a Segunda Seção desta Corte Superior, apesar de ter formado precedente pelo caráter taxativo do rol da ANS, manteve o entendimento pela abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista" (EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022, sem grifo no original).(...). 12. No caso concreto, a ação tem o pedido mediato de obtenção da cobertura de tratamento multidisciplinar pelo método ABA (Applied Behavoir Analysis) para autismo - reputado, nos embargos de divergência, não previsto no Rol da ANS -, sem limitação do número de sessões de terapia ocupacional e de fonoaudiologia. Em vista da superveniente mudança promovida pela ANS - Resolução n. 469/2021, que altera o Anexo II (Diretrizes de Utilização) da Resolução Normativa n. 465/2021 (vigente Rol da ANS), publicada em 12/7/2021 - e da própria manifestação da parte recorrente, na primeira sessão de julgamento, no sentido da subsequente perda do interesse recursal, há uma diretriz que tornou ilimitado o número de consultas com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para tratamento de autismo. Caso a operadora possua, em sua rede credenciada, profissional habilitado em determinada técnica ou determinado método, tal como a ABA, tal abordagem terapêutica poderá ser empregada pelo profissional no atendimento ao beneficiário, durante a realização dos procedimentos cobertos, como sessão de psicólogo e/ou terapeuta ocupacional (com diretriz de utilização) ou sessão com fonoaudiólogo. 13. Embargos de divergência a que se nega provimento. (EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022; sem grifo no original) (...) Por conseguinte, o acórdão recorrido, embora por fundamento diverso do declinado nesta decisão, merece ser mantido. Ante o exposto, nego provimento ao recurso especial. Fiquem as partes cientificadas de que a insistência injustificada no prosseguimento do feito, caracterizada pela apresentação de recursos manifestamente inadmissíveis ou protelatórios contra esta decisão, ensejará a imposição, conforme o caso, das multas previstas nos arts. 1.021, § 4º, e 1.026, § 2º, do CPC/2015. Publique-se. Brasília, 01 de fevereiro de 2023. MINISTRO MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Relator.(STJ - REsp: 2046537 SP 2023/0005740-6, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Publicação: DJ 03/02/2023)

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EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. CRIANÇA PORTADORA DE AUTISMO. TRATAMENTO ABA. COMPLEMENTAÇÃO AO TRATAMENTO. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE - PLANSAÚDE. LIMINAR. REQUISITOS. PRESENÇA. RECURSO NÃO PROVIDO Mantém-se incólume a decisão de primeiro grau, que deferiu a tutela provisória de urgência, determinando ao Plano de Saúde que autorize e custeie a complementação ao tratamento para o neurodesenvolvimento da criança conforme prescrição médica, que já teve seu tratamento pelo Método "ABA", autorizado por decisão anterior, quando verificado que os pressupostos autorizadores para o deferimento do pedido urgente em primeiro grau foram, a princípio, preenchidos, e que a decisão agravada observa o princípio da dignidade da pessoa humana e o direito constitucional à saúde. (Agravo de Instrumento 0001853-02.2022.8.27.2700, Rel. MARCO ANTHONY STEVESON VILLAS BOAS, GAB. DO DES. MARCO VILLAS BOAS, julgado em 06/07/2022, DJe 18/07/2022 20:06:35).(TJ-TO - AI: 00018530220228272700, Relator: MARCO ANTHONY STEVESON VILLAS BOAS, Data de Julgamento: 06/07/2022, TURMAS DAS CAMARAS CIVEIS, Data de Publicação: 18/07/2022)

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AGRAVO DE INSTRUMENTO. Insurgência contra decisão que deferiu a liminar para o custeio de tratamento multidisciplinar para transtorno do espectro autista. Alegação de ausência dos elementos autorizadores para a concessão da tutela recursal. Descabimento. Súmula n. 102 da Subseção de Direito Privado I deste Tribunal. Tratamento incluído no rol de coberturas da ANS, nos termos da RN 469, de 9 de julho de 2021, que assegurou cobertura ilimitada para "pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento Autismo". Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS que tornou obrigatória a cobertura de todas as técnicas para tratamento de autismo e seu espectro. Decisão mantida. Recurso desprovido. (TJ-SP - AI: 21805586420228260000 SP 2180558-64.2022.8.26.0000, Relator: Pastorelo Kfouri, Data de Julgamento: 22/08/2022, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 22/08/2022)

Pelo exposto e sendo o quanto necessário asseverar, voto para que seja denegado provimento ao recurso, mantendo-se incólume, por seus próprios e jurídicos fundamentos, a decisão vergastada.

 

Teresina, 01/10/2024