EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO E PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. RELEVÂNCIA DO DIREITO À SAÚDE. TRATAMENTO MAIS ADEQUADO AO CASO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A saúde é direito de todos e dever do Estado, emergindo tal direito social, no Estado Democrático de Direito, como um dos objetivos a serem promovidos pelo Estado. Ressalte-se que a iniciativa privada, assim como o Poder Público, retira sua legitimidade para a exploração do serviço público de saúde diretamente da Carta Magna, logo deve guardar hermeticamente os princípios e garantias desta. 2. A Lei n° 9.656/98, que dispõe sobre planos e seguros-saúde, determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10 – Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde –, que se trata de uma relação de enfermidades catalogadas e padronizadas pela Organização Mundial de Saúde que, no capítulo V, prevê todos os tipos de Transtornos do Desenvolvimento Psicológico. Um destes é o Transtorno Global do Desenvolvimento, do qual o autismo é um subtipo. 3. Proclamam os arts. 2°, III e 3°, III, “b”, da Lei n° 12.764/12, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo. 4. A Agência Nacional de Saúde Suplementar aprovou a Resolução Normativa nº 539, com entrada em vigor a partir de 01 de julho de 2022, ampliando as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento. 5. A Resolução Normativa nº 541, que entrou em vigor em 01 de agosto de 2022, alterou o Rol de Procedimentos e Eventos da Saúde Suplementar, estendendo a cobertura obrigatória ilimitada para consultas com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para usuários de planos de saúde com qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial da Saúde (OMS). 6. Pela documentação anexa à inicial, é possível constatar que Plano de Saúde, abruptamente e sem nenhum pudor, descontinuou o tratamento que o autor realizava desde 2021, sendo cediço que a escolha do método mais adequado deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente com a família do paciente, sendo certo que as operadoras de planos de saúde não poderão negar atendimento a pessoas que apresentem transtornos global do desenvolvimento. 7. É obrigatório o fornecimento, pelo Plano de Saúde, o fornecimento do tratamento multidisciplinar pelo método indicado pela equipe que assiste o paciente, incluindo os mencionados na origem. 8. Recurso conhecido e desprovido. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0752827-32.2024.8.18.0000 - Relator: AGRIMAR RODRIGUES DE ARAUJO - 3ª Câmara Especializada Cível - Data 12/09/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 3ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0752827-32.2024.8.18.0000

AGRAVANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s) do reclamante: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA

AGRAVADO: B. L. C. L., ANDSON LUIS CASTRO DOS ANJOS

Advogado(s) do reclamado: MARCOS ANTONIO ALVES DE ANDRADE

RELATOR(A): Desembargador AGRIMAR RODRIGUES DE ARAÚJO

 

EMENTA

EMENTA

 

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO E PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. RELEVÂNCIA DO DIREITO À SAÚDE. TRATAMENTO MAIS ADEQUADO AO CASO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. A saúde é direito de todos e dever do Estado, emergindo tal direito social, no Estado Democrático de Direito, como um dos objetivos a serem promovidos pelo Estado. Ressalte-se que a iniciativa privada, assim como o Poder Público, retira sua legitimidade para a exploração do serviço público de saúde diretamente da Carta Magna, logo deve guardar hermeticamente os princípios e garantias desta.

2. A Lei n° 9.656/98, que dispõe sobre planos e seguros-saúde, determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10 – Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde –, que se trata de uma relação de enfermidades catalogadas e padronizadas pela Organização Mundial de Saúde que, no capítulo V, prevê todos os tipos de Transtornos do Desenvolvimento Psicológico. Um destes é o Transtorno Global do Desenvolvimento, do qual o autismo é um subtipo.

3. Proclamam os arts. 2°, III e 3°, III, “b”, da Lei n° 12.764/12, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo.

4. A Agência Nacional de Saúde Suplementar aprovou a Resolução Normativa nº 539, com entrada em vigor a partir de 01 de julho de 2022, ampliando as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento.

5. A Resolução Normativa nº 541, que entrou em vigor em 01 de agosto de 2022, alterou o Rol de Procedimentos e Eventos da Saúde Suplementar, estendendo a cobertura obrigatória ilimitada para consultas com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para usuários de planos de saúde com qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial da Saúde (OMS).

6. Pela documentação anexa à inicial, é possível constatar que Plano de Saúde, abruptamente e sem nenhum pudor, descontinuou o tratamento que o autor realizava desde 2021, sendo cediço que a escolha do método mais adequado deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente com a família do paciente, sendo certo que as operadoras de planos de saúde não poderão negar atendimento a pessoas que apresentem transtornos global do desenvolvimento.

7. É obrigatório o fornecimento, pelo Plano de Saúde, o fornecimento do tratamento multidisciplinar pelo método indicado pela equipe que assiste o paciente, incluindo os mencionados na origem.

8. Recurso conhecido e desprovido.

RELATÓRIO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) -0752827-32.2024.8.18.0000
AGRAVANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA 
Advogado do(a) AGRAVANTE: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA - PI3923-A
AGRAVADO: B. L. C. L., ANDSON LUIS CASTRO DOS ANJOS
Advogado do(a) AGRAVADO: MARCOS ANTONIO ALVES DE ANDRADE - PI5397-A
RELATOR(A): Desembargador AGRIMAR RODRIGUES DE ARAÚJO

RELATÓRIO

 

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto pela HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA contra decisão do d. Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Teresina que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Provisória de Urgência Liminar c/c Indenização por Danos Morais nº 0807620-83.2024.8.18.0140, proposta por B. L. C. L., representado por seu genitor ANDSON LUÍS CASTRO DOS ANJOS, deferiu a medida liminar nos seguintes termos:

 

(…)

Desta forma, CONCEDO a Liminar requerida pelo Autor, DETERMINANDO que a ré, no prazo máximo de 48 (quarenta e oito) horas, retorne a custear TODO O TRATAMENTO RECOMENDADO pelos médicos, da forma como era antes da suspensão em janeiro/2024 (a partir da apresentação à ré de Notas Fiscais de serviços pelos terapeutas e clinicas, mensalmente, referentes à efetiva prestação de serviços) abrangendo:03 (três) sessões de intervenção em ambiente clínico para orientação, supervisão e treinamento de pais e cuidadores, 10 (dez) horas semanais (duas horas por dia) de estimulação com Aplicador/Acompanhante Terapêutico ABA para implementação do plano terapêutico estabelecido pelo psicólogo ABA em ambiente familiar e 20 (vinte) horas semanais de Aplicador/Acompanhante Terapêutico escolar ABA para apoio ao desenvolvimento educacional; Acompanhamento com Psicopedagoga 03 (três) horas por semana (uma hora por dia), mais 01 (uma) hora para treino parental, mais visitas periódicas ao ambiente escolar para orientações à equipe pedagógica da escola com o objetivo de manter eficazmente o Plano de Ensino Individualizado (PEI); Fonoaudióloga 03 (três) vezes por semana; Consulta médica com neuropediatra a cada 06 (seis) meses; Terapia Ocupacional com integração sensorial 02 (duas) vezes por semana; Musicoterapia 02 (duas) vezes por semana; Psicomotricidade ABA 01 (uma) vez por semana, sob pena de imposição de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais) limitada a 100.000,00 (cem mil reais). (Id. Num. 53160528 da origem).

 

Em suas razões recursais (Id. Num. 15903140), o Plano de Saúde agravante sustenta, em síntese, que: i) o agravado é titular do Contrato de Assistência à Saúde na modalidade PRIMUS ADESÃO; ii) o contrato do qual o agravado é benefício exclui expressamente a cobertura de quaisquer procedimentos médico-hospitalares que não estejam previstos no rol estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e da rede credenciada; iii) os procedimentos terapêuticos de psicopedagogia (por ser da área educacional e não de saúde é realizada fora dos estabelecimentos de saúde), psicomotricidade (área educacional e fora dos ambientes de saúde), musicoterapia (realizado fora dos ambientes de saúde) e acompanhante terapêutico em domicílio e no ambiente escolar, assim como apenas ao agravado e não para seus genitores, não estão previstos na legislação específica; iv) os certificados insistentemente exigidos pelo agravado sequer são exigidos pela legislação brasileira conforme se extrai de várias notas técnicas do sistema NAT-Jus sobre as Terapias do Tipo “ABA”. Requereu, ao fim, a concessão de efeito suspensivo para sustar os efeitos da decisão agravada.

 

Conclusos os autos à minha Relatoria, indeferi o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao instrumental (decisão monocrática ao Id. Num. 16056337).

 

Em contrarrazões recursais (Id. Num. 17173639), a parte agravada pugnou pelo desprovimento do recurso e a manutenção da decisão agravada em todos os seus termos.

 

O Ministério Público Superior, em parecer de mérito (Id. Num. 18979326), opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso.

 

Vieram-me os autos conclusos de forma eletrônica.

 

É o relatório. Inclua-se em pauta para julgamento.

VOTO

VOTO

 

1. DO CONHECIMENTO

 

De saída, julgo que o presente recurso deve ser conhecido, tendo em vista o cumprimento de seus requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade.

 

Dessa forma, conheço do presente recurso.

 

2. DO MÉRITO

 

Conforme relatado, versa a matéria, na origem, sobre Ação de Obrigação de Fazer proposta pelo agravado, alegando, em síntese, ter sido diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID 10 F 84.0), com comorbidade de deficiência intelectual nível de suporte 3, apresentando prejuízo significativo na interação social e na comunicação, interferindo ainda na sua capacidade funcional autônoma, necessitando de intervenção psicológica segundo a abordagem ABA/Denver, Fonoaudióloga, Terapia Ocupacional, Psicopedagogia, Musicoterapia e acompanhante terapêutica em tempo integral.

 

De mais a mais, sustentou que o Plano de Saúde agravante custeada integralmente o tratamento, visto que em seu quadro de prestadores de serviços não havia profissionais habilitados nas especialidades indicadas pelo neurologista, entretanto, sem nenhuma justificativa, em janeiro de 2024, o demandado comunicou que não haveria mais custeio de profissionais não credenciados.

 

Isto posto, compulsando os autos em 1º grau de jurisdição, observo que restou demonstrado o diagnóstico do autor com Transtorno de Espectro Autista (CID 10 F 84.0) (Laudo ao Id. Num. 53125066 da origem), assim como a indicação dos tratamentos vindicados na inicial (Ids. Num. 53125060, 53125061, 53125062 e 53125065).

 

Com efeito, a saúde é direito de todos e dever do Estado, emergindo tal direito social, no Estado Democrático de Direito, como um dos objetivos a serem promovidos pelo Estado. Ressalte-se que a iniciativa privada, assim como o Poder Público, retira sua legitimidade para a exploração do serviço público de saúde diretamente da Carta Magna, logo deve guardar hermeticamente os princípios e garantias desta.

 

Ademais, a Lei n° 9.656/98, que dispõe sobre planos e seguros-saúde, determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10 – Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde –, que se trata de uma relação de enfermidades catalogadas e padronizadas pela Organização Mundial de Saúde que, no capítulo V, prevê todos os tipos de Transtornos do Desenvolvimento Psicológico. Um destes é o Transtorno Global do Desenvolvimento, do qual o autismo é um subtipo.

 

Ainda, proclamam os arts. 2°, III e 3°, III, “b”, da Lei n° 12.764/12, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo.

 

Além disso, a Agência Nacional de Saúde Suplementar aprovou a Resolução Normativa nº 539, com entrada em vigor a partir de 01 de julho de 2022, ampliando as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento:

 

A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, em vista do que dispõe o § 4º do art. 10 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998; o inciso III do art. 4º e inciso II do art. 10, ambos da Lei nº 9.661, de 28 de janeiro de 2000; e alínea "a", do inciso II do art. 24, além do art. 43 e art. 45, todos da Resolução Regimental - RR nº 21, de 26 de janeiro de 2022, em reunião realizada em XXX de julho de 2021, adotou a seguinte Resolução Normativa - RN e eu, Diretor-Presidente Substituto, determino a sua publicação.

 

Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

 

Art. 2º O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

 

Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:

"Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

 

Art. 4º Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans).

 

Art. 5º Esta Resolução entra em vigor no dia 1º de julho de 2022.

 

Ressalta-se que a Resolução Normativa nº 541 que entrou em vigor em 01 de agosto de 2022 alterou o Rol de Procedimentos e Eventos da Saúde Suplementar, estendendo a cobertura obrigatória ilimitada para consultas com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para usuários de planos de saúde com qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial da Saúde (OMS).

 

Dessa forma, afigura-se que os tratamentos de fonoaudiologia, psicologia, fisioterapia e terapia ocupacional são de custeio obrigatório e ilimitado, respeitando-se as técnicas e métodos indicados pelo médico assistente para o caso.

 

Destarte, a despeito da irresignação do Plano de Saúde, que abruptamente e sem nenhum pudor descontinuou o tratamento que o autor realizava desde 2021, é cediço que a escolha do método mais adequado deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente com a família do paciente, sendo certo que as operadoras de planos de saúde não poderão negar atendimento a pessoas que apresentem transtornos global do desenvolvimento.

 

Nesse contexto, recentes precedentes do Superior Tribunal de Justiça quanto a obrigatoriedade do fornecimento do tratamento multidisciplinar pelo método indicado pela equipe que assiste o paciente, incluindo os mencionados na origem, in verbis:

 

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NEGATIVA DE COBERTURA DAS TERAPIAS INDICADAS PARA O TRATAMENTO.

1. Discute-se nos autos a obrigação da operadora de plano de saúde em custear terapias indicadas pelo médico para o tratamento de paciente diagnosticada com transtorno do espectro autista.

2. De acordo com a jurisprudência desta Corte, "nos termos do artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde somente é admitido em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, entre outros), e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto" (AgInt no AREsp n. 1.395.910/BA, relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 3/9/2019, DJe de 30/9/2019).

3. Cabe às instâncias ordinárias, competentes para a análise das circunstâncias fáticas da causa, determinar se o tratamento postulado pela demandante tem ou não cobertura pelo plano contratado. E, assim, determinar a possibilidade de reembolso nos limites contratuais.

4. Quanto à cobertura de musicoterapia, a matéria foi enfrentada recentemente por esta Turma, tendo-se firmado entendimento pela obrigatoriedade de cobertura e pelo reembolso integral, na hipótese de ausência de profissional habilitado na rede credenciada.

5. "A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria nº 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto, do beneficiário portador de transtorno do espectro autista" (REsp n. 2.043.003/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/3/2023, DJe de 23/3/2023.) Agravo interno provido parcialmente para determinar o retorno dos autos à origem, a fim de que o Tribunal determine, mediante análise dos documentos dos autos, o reembolso devido, dentro dos limites contratuais.

(AgInt nos EDcl no REsp n. 2.054.292/RS, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 11/3/2024, DJe de 14/3/2024).

 

CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO PELO MÉTODO PEDIASUIT. CARÁTER EXPERIMENTAL. EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. RECUSA INDEVIDA. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE PROVIDO.

1. "O Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM Nº 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais. Com efeito, o art. 10º, incisos I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes" (AgInt no AREsp 1.960.488/GO, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 23/6/2022, DJe de 28/6/2022).

2. "Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, (...), que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: 'a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA" (AgInt no REsp 1.941.857/SP, Relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022).

3. Agravo interno provido para conhecer do agravo e dar parcial provimento ao recurso especial.

(AgInt no AREsp n. 2.451.948/RN, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 4/3/2024, DJe de 11/3/2024).

 

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚM. 284/STF. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. NÃO CABIMENTO. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA. EQUOTRAPIA E MUSICOTERAPIA. COBERTURA DEVIDA. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA.

1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral ajuizada em 21/10/2021, da qual foram extraídos os presentes recursos especiais, interpostos em 05/09/2022 e 28/10/2022, e conclusos ao gabinete em 25/04/2023.

2 O propósito dos recursos especiais é decidir sobre o dever de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de sessões de psicopedagogia, equoterapia e musicoterapia prescritos pelo médico assistente para o tratamento de menor portador de transtorno do espectro autista, além da configuração do dano moral.

3. Os argumentos invocados pela recorrente não demonstram, efetivamente, em que consistiriam os vícios do acórdão recorrido, sobre os quais deveria ter se pronunciado o Tribunal de origem, e sua respectiva relevância para a solução da controvérsia, a justificar a anulação do acórdão por negativa de prestação jurisdicional (súmula 284/STF).

4. A ausência de decisão acerca dos argumentos invocados pelo recorrente em seu recurso especial quanto à violação dos dispositivos legais impede o conhecimento do recurso especial (súmula 282/STF).

5. A interposição de recurso especial não é cabível para alegar violação de dispositivo constitucional ou de qualquer ato normativo que não se enquadre no conceito de lei federal, conforme disposto no art. 105, III, "a" da CF/88.

6. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).

7. Especificamente quanto à psicopedagogia, a despeito da ausência de regulamentação legal, a atuação do psicopedagogo é reconhecida como ocupação pelo Ministério do Trabalho, sob o código 2394-25 da Classificação Brasileira de Ocupações - CBO (família dos programadores, avaliadores e orientadores de ensino) e é também considerada especialidade da psicologia (Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia).

8. A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino.

9. A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista.

10. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pelos recorrentes, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial.

11. Recursos especiais conhecidos em parte e, nessa extensão, parcialmente providos.

(REsp n. 2.064.964/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/2/2024, DJe de 8/3/2024).

 

Assim, considerando que o autor, ora agravado, logrou êxito na demonstração da necessidade do tratamento médico, entendo que a decisão agravada não comporta reparos.

 

Nessa mesma linha intelectiva, recentes julgados desta e. Corte Estadual de Justiça, ipsis verbis:

 

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO OU RESTRIÇÃO A PROCEDIMENTOS MÉDICOS, FISIOTERÁPICOS E HOSPITALARES. LEI N° 9.656/98. RESOLUÇÃO Nº 469 DA ANS. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SÚMULA 608 DO STJ. TRATAMENTO ABA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Consoante a Lei n° 9.656/98, que dispõe sobre planos e seguros saúde, determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10 – Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde.

2. É abusiva a cláusula de limitação ou restrição de procedimentos médicos, fisioterápicos ou hospitalares prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro saúde, tendo em vista que, à luz do sistema introduzido pelo Código de Defesa do Consumidor, especialmente com base em seu art. 51, IV, viola a boa-fé objetiva a cláusula que exclui ou restringe tais procedimentos.

3. A ANS editou a Resolução nº 469, publicada na edição nº 129 do Diário Oficial da União, datada de 12.07.2021, onde fez constar a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”, prevendo, inclusive, em relação ao tratamento com fonoaudiólogo, cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento – Autismo.

4. Ademais, em razão da nova lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022 que altera a lei nº 9.565, de 03 de junho de 1998, a qual dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, estabeleceu-se critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Assim, a lei nova tornou o rol da ANS exemplificativo, prevendo no seu art. 2º a possibilidade de ser autorizada a cobertura de tratamento ou procedimento prescrito por médico que não esteja previsto no rol referido no § 12 deste artigo

5. Apelação Cível conhecida e desprovida.

(TJPI | Apelação Cível Nº 0820574-35.2022.8.18.0140 | Relator: Aderson Antônio Brito Nogueira | 1ª CÂMARA ESPECIALIZADA CÍVEL | Data de Julgamento: 01/03/2024).

 

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NA APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESSARCIMENTO DE DESPESAS PAGAS. COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. MÉTODO ABA. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS ESPECIALIZADOS NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. AUSÊNCIA DE OMISSÃO NO JULGADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Conforme explanado quando do julgamento da Apelação Cível em deslinde, no presente caso, de uma simples leitura dos relatórios médicos acostados à petição inicial, ID. 5030468, denota-se que o profissional de saúde da área da neuropediatria diagnosticou o autor/recorrido, menor de idade (à época com 7 anos) , com transtorno espectro autista, com comprometimento nas áreas de comunicação, socialização e comportamento global, encaminhando-o para a terapia comportamental ABA associada a terapias de reabilitação, tais como fonoaudiologia e terapia ocupacional.

2. Tem-se que negativa da ré, ora embargante, sob o pretexto de os tratamentos/procedimentos pleiteados não estarem cobertos na apólice contratada e/ou por restarem ausentes do rol de procedimentos obrigatórios da ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar, revela-se abusiva, ainda mais quando veio fartamente documentada nos autos a necessidade do tratamento multidisciplinar, atestada por prescrição médica emitida por profissional responsável e habilitado para tanto.

3. Com suporte nos aludidos regramentos normativos e diante da recomendação trazida pelo laudo profissional supracitado, não deve prosperar os argumentos do plano de saúde com o intuito de limitar os custos dos tratamentos e sessões das terapias indicadas, necessárias à criança portadora do espectro autista e essenciais ao seu desenvolvimento psicológico e social, sob pena de se vulnerar o objetivo primordial da relação negocial existente entre as partes, que é a promoção da saúde do contratante.

4. Desta maneira, ausente qualquer omissão, contradição e obscuridade, no bem fundamentado acórdão proferido, não há como dar guarida aos presentes embargos, sobretudo em relação aos seus efeitos modificativos. 5. Por outro lado, na hipótese, ao contrário do que pugna o embargado em suas contrarrazões, não é possível inferir que a recorrente tenha incorrido em qualquer uma das hipóteses do citado art. 80, do CPC/15, tampouco que tenha havido dolo processual, razão pela qual indeferido o pleito de condenação da demandada ao pagamento de multa por litigância de má-fé.

(TJPI | Apelação Cível Nº 0801662-29.2018.8.18.0140 | Relator: José Wilson Ferreira de Araújo Júnior | 2ª CÂMARA ESPECIALIZADA CÍVEL | Data de Julgamento: 30/06/2023).

 

É o quanto basta.

 

3. CONCLUSÃO

 

Convicto nas razões expostas, NEGO PROVIMENTO ao recurso interposto.

 

Cientifique-se o d. Juízo a quo da presente decisão colegiada, via Sistema Eletrônico de Informações (SEI).

 

Preclusas as vias impugnatórias, dê-se baixa na distribuição e arquive-se.

 

É como voto.

Desembargador Agrimar Rodrigues de Araújo

Relator

Teresina, 09/09/2024