PROCESSUAL CIVIL - AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA ANTECIPADA – TRATAMENTOS REQUISITADOS – MANUTENÇÃO. 1. É entendimento assente, no ordenamento jurídico pátrio, a abusividade de cláusulas que restrinjam produto ou serviço indispensáveis à manutenção da saúde e/ou da vida do segurado. 2. Nos termos da jurisprudência do Tribunal da Cidadania, ao plano de saúde, a despeito de poder estabelecer as doenças que terão cobertura, não é lícito fixar o tipo de tratamento para as enfermidades, sendo a escolha prerrogativa do médico. 3. Recurso não provido. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0753490-15.2023.8.18.0000 - Relator: JOAO GABRIEL FURTADO BAPTISTA - 4ª Câmara Especializada Cível - Data 28/09/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0753490-15.2023.8.18.0000

AGRAVANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s) do reclamante: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA

AGRAVADO: J. R. M. V.

Advogado(s) do reclamado: LAURA DONARYA ALVES DE SA NASCIMENTO

RELATOR(A): Desembargador JOÃO GABRIEL FURTADO BAPTISTA

 

EMENTA

 

PROCESSUAL CIVIL - AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA ANTECIPADA – TRATAMENTOS REQUISITADOS – MANUTENÇÃO.

1. É entendimento assente, no ordenamento jurídico pátrio, a abusividade de cláusulas que restrinjam produto ou serviço indispensáveis à manutenção da saúde e/ou da vida do segurado.

2. Nos termos da jurisprudência do Tribunal da Cidadania, ao plano de saúde, a despeito de poder estabelecer as doenças que terão cobertura, não é lícito fixar o tipo de tratamento para as enfermidades, sendo a escolha prerrogativa do médico.

3. Recurso não provido.

 

RELATÓRIO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) -0753490-15.2023.8.18.0000
Origem: 
AGRAVANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA 
Advogado do(a) AGRAVANTE: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA - PI3923-A

AGRAVADO: J. R. M. V.
Advogado do(a) AGRAVADO: LAURA DONARYA ALVES DE SA NASCIMENTO - PI14099-A

RELATOR(A): Desembargador JOÃO GABRIEL FURTADO BAPTISTA

 

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO, por meio do qual HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. pretende suspender e, posteriormente, cassar decisão exarada na Ação de Obrigação de Fazer, c/c Pedido de Indenização por Danos Morais, que lhe promove J.R.M.V, ora agravado, representado por sua genitora JOSEANE DA SILVA MARTINS.

A decisão consiste, essencialmente, no deferimento, em parte, da medida de urgência reclamada, a fim de determinar à agravante, sob pena de multa por descumprimento, a autorização ou o custeio do tratamento multiprofissional ao qual se deve submeter o agravado, conforme prescrição médica e laudos terapêuticos, a saber: a) 07 (sete) horas semanais de intervenção com Fonoaudióloga ABA e com Psicóloga ABA; e, b) 03(três) horas semanais de intervenção com Psicopedagoga ABA e Terapeuta Ocupacional, com integração sensorial.

Inconformada, a agravante, em suma e antes de clamar pelo provimento do recurso, alega: i) que os tratamentos recomendados deveriam ser custeados dentro da rede credenciada, de acordo com as normas da ANS; ii) que os laudos acostados pelo agravado seriam parciais e sem qualquer comprovação científica de que o tratamento indicado é mais eficiente do que o já deferido, para se efetivar na rede de clínicas e profissionais que credencia; iii) que as terapias de Psicopedagogia ABA e Acompanhante Terapêutico não são contempladas no rol da ANS; iv) que a manutenção da decisão acarretar-lhe-á danos irremediáveis ou de difícil reparação, motivo pelo qual deveria ser desonerada da obrigação que lhe é imposta.

Antecipação de tutela recursal denegada.

O agravado, respondendo, aduz, em síntese, que a ANS editou a Resolução Normativa nº 539, de 23.06.2022, que alterou a Resolução Normativa nº 465, que dispõe sobre o rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de executar o método ou técnica indicadas pelo médico assistente, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento.

Aduz, também, que não há no tratamento prescrito qualquer desproporcionalidade ao que foi legislado e conveniado, devendo ter cobertura toral pela operadora de plano de saúde com os especialistas que já possuem vínculo terapêutico com a criança. Pede, ao final, pelo não provimento do agravo.

É o quanto basta relatar, para se passar ao voto.

 

 

 

 

VOTO

 

Senhores julgadores, como visto, a agravante tenta demonstrar que o juízo a quo não poderia ter deferido o procedimento solicitado pelo agravado.

Não é bem assim, entretanto.

Com efeito, não há como se constatar eventual desacerto na decisão hostilizada. Na verdade, o que se observa de pronto é o seu acerto, porquanto o agravado, comprovadamente diagnosticado com Transtorno do Espectro do Autismo (CID F 84.0), necessita do tratamento como lhe está sendo prescrito.

Ademais, embora se permita aos planos de saúde estabelecerem os tratamentos aos quais oferecerão cobertura, não lhes é lícito limitar aqueles que são recomendados, tarefa, por óbvio, do profissional de saúde que assiste ao paciente. A propósito desta assertiva e até por terem pertinência com a situação do agravado, os seguintes precedentes, ipsis verbis:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA DE URGÊNCIA - FORNECIMENTO DE PROFESSOR DE APOIO - REDE DE ENSINO ESTADUAL - MENOR PORTADOR DE AUTISMO - POSSIBILIDADE - PRECEITOS CONSTITUCIONAIS - DIREITO À EDUCAÇÃO EM IGUALDADE DE CONDIÇÕES. Nos moldes do art. 300, do Código de Processo Civil a outorga da tutela de urgência pressupõe a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Demonstrada a necessidade da disponibilização do profissional, haja vista preenchidos os requisitos da Resolução 4.256/2020, e o risco de dano para o menor, caso o atendimento lhe seja negado, notadamente diante da possibilidade de efeitos deletérios ao seu aprendizado, de rigor a concessão da medida postulada. (TJMG- Agravo de Instrumento-Cv  1.0000.23.002685-8/001, Relator(a): Des.(a) Alberto Diniz Junior , 3ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 23/03/2023, publicação da súmula em 27/03/2023).”

“Agravo de Instrumento – Plano de Saúde – Obrigação de Fazer – Agravante diagnosticado com Transtorno de Espectro Autista com prescrição de terapia MIG (Método de Integração Global) – Inexistência de clínica apta a tal metodologia, na rede conveniada – Tratamento a ser custeado pela operadora do plano de saúde em clínica particular – Rol exemplificativo da ANS – Necessidade de se resguardar o direito à vida e à saúde – Precedentes – Decisão reformada – Agravo provido.
(TJSP; Agravo de Instrumento 2273372-95.2022.8.26.0000; Relator (a): A.C.Mathias Coltro; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 20/04/2023; Data de Registro: 20/04/2023).”

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – UNIMED DE DOURADOS – TRATAMENTO PARA TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA – RECÉM AMPLIADA COBERTURA PELA ANS – OBRIGATORIEDADE DE ATENDIMENTO PELOS PLANOS DE SAÚDE – PROFISSIONAIS CREDENCIADOS OU PARTICULAR – TUTELA MANTIDA – RECURSO QUE SE NEGA PROVIMENTO. Tratamento prescrito pelo médico para doença coberta pelo plano de saúde que não pode ser negado pela operadora sob o argumento de não constar no rol de procedimentos mínimos da ANS.
(TJMS. Agravo de Instrumento n. 1402071-77.2023.8.12.0000, Dourados, 3ª Câmara Cível, Relator (a): Des. Amaury da Silva Kuklinski, j: 14/04/2023, p: 17/04/2023)”.

Pelo exposto e sendo o quanto necessário asseverar, voto para que seja denegado provimento ao recurso, mantendo-se incólume, por seus próprios e jurídicos fundamentos, a decisão vergastada.

 

Teresina, 27/09/2024