DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. APELAÇÃO. DANOS MORAIS POR NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO PROVIDO. 1. A negativa de autorização de procedimento pelo plano de saúde que causa sofrimento e angústia ao consumidor impõe o dever de indenizar pelo dano moral provocado. 2. O plano de saúde somente pode prever a doença abrangida pela sua cobertura, não o tratamento. Precedentes. 3. Sentença parcialmente reformada. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0800035-50.2023.8.18.0031 - Relator: JOAO GABRIEL FURTADO BAPTISTA - 4ª Câmara Especializada Cível - Data 28/09/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0800035-50.2023.8.18.0031

APELANTE: JOSE CARLOS DA FONSECA LIMA AMORIM

Advogado(s) do reclamante: GEORGE NEWTON CYSNE FROTA JUNIOR, LUCAS RODRIGUES SILVA

APELADO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
REPRESENTANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Advogado(s) do reclamado: ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA

RELATOR(A): Desembargador JOÃO GABRIEL FURTADO BAPTISTA

 

EMENTA

DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. APELAÇÃO. DANOS MORAIS POR NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO PROVIDO.

1. A negativa de autorização de procedimento pelo plano de saúde que causa sofrimento e angústia ao consumidor impõe o dever de indenizar pelo dano moral provocado.

2. O plano de saúde somente pode prever a doença abrangida pela sua cobertura, não o tratamento. Precedentes.

3. Sentença parcialmente reformada.

RELATÓRIO

APELAÇÃO CÍVEL (198) -0800035-50.2023.8.18.0031
Origem: 
APELANTE: JOSE CARLOS DA FONSECA LIMA AMORIM 
Advogados do(a) APELANTE: GEORGE NEWTON CYSNE FROTA JUNIOR - CE28647-A, LUCAS RODRIGUES SILVA - PI21906-A

APELADO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
REPRESENTANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Advogado do(a) APELADO: ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA - PE16983-A

RELATOR(A): Desembargador JOÃO GABRIEL FURTADO BAPTISTA

Em exame recurso de APELAÇÃO proposto por José Carlos da Fonseca Lima Amorim face de sentença que julga parcialmente procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais contra a Sul América Companhia de Seguro Saúde.

Em síntese, a sentença proferida pelo juízo de primeiro grau determinou que a requerida fornecesse o procedimento de artroplastia de quadril conforme solicitação médica, mas julgou improcedente o pedido de indenização por danos morais. A decisão ainda condenou o apelante e a apelada nas custas processuais, cabendo a cada parte o pagamento de honorários de sucumbência de 10% sobre o valor da causa.

Insurge-se a parte apelante alegando que a negativa do plano de saúde em autorizar o procedimento cirúrgico recomendado lhe causou intenso sofrimento físico e psicológico. Para reforçar sua alegação, aponta como causa de pedir que a negativa de cobertura configura dano moral, uma vez que a situação impôs-lhe transtornos significativos, agravando seu estado de saúde e dignidade. Ao final, pediu que a sentença fosse reformada para condenar a parte apelada ao pagamento de danos morais.

A parte Sul América Companhia de Seguro Saúde apresentou contrarrazões, sustentando que a negativa de cobertura ocorreu dentro dos limites contratuais e que não houve ato ilícito ou dano que justificasse a indenização pretendida. Para isso, argumenta que o apelante não comprovou o nexo de causalidade entre a negativa de cobertura e o alegado dano moral. Alega, ainda, que a pretensão de indenização por danos morais seria uma tentativa de enriquecimento sem causa. Por fim, requereu que a sentença fosse mantida quanto à improcedência dos danos morais.

O Ministério Público não vislumbra caso de intervenção.

É o quanto basta relatar, prorrogando desde já a gratuidade anteriormente deferida.

VOTO

 

Senhores julgadores, o ponto central da controvérsia é decidir se a negativa de cobertura para o procedimento de artroplastia de quadril por parte do plano de saúde Sul América Companhia de Seguro Saúde gera direito à indenização por danos morais para o apelante. Em outras palavras, a questão a ser analisada é se a negativa de tratamento prescrito configura ato ilícito apto a ensejar reparação por danos morais.

O sistema jurídico brasileiro tem como princípio e fundamentos a ideia de que as operadoras de planos de saúde devem fornecer cobertura adequada aos seus beneficiários, especialmente quando o tratamento prescrito é essencial para a saúde e o bem-estar do paciente, cuja essencialidade do tratamento encontra-se prevista em ID.14420898, ID.14420899 e ID.14420900.

Esse entendimento está alicerçado nos direitos à saúde e à dignidade humana, consagrados nos artigos 1º e 196 da Constituição Federal de 1988 e reforçados pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC), que impõe ao fornecedor o dever de cumprir com as expectativas legítimas do consumidor quanto à prestação do serviço contratado.

No caso dos autos, a parte autora demonstrou que a negativa do procedimento cirúrgico foi indevida, já que o tratamento foi prescrito por médico credenciado e necessário para tratar uma condição médica grave, a saber, artrose severa no quadril direito. Por sua vez, a parte apelada alegou que a negativa estava amparada pelos termos contratuais e que não houve dano moral, pois não se configurou qualquer ato ilícito.

Confrontando os argumentos das partes, entendo que cabe ao plano de saúde propiciar aos seus conveniados, não “qualquer tratamento”, mas o tratamento mais adequado e eficaz, capaz de ofertar ao paciente maior dignidade e menor sofrimento. É pacífico o entendimento de que somente ao médico que acompanha a paciente é dada a faculdade de escolha do tratamento adequado para este, bem como a duração do referido tratamento, e não o inverso.

Cito o artigo 1º da Lei nº 9.656/98, por oportuno:

“Art. 1º [...]

I - Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

Não restam dúvidas quanto à negativa indevida para realização do procedimento. A Terceira Turma do STJ ao julgar o AgRg no REsp 1325733 fixou o posicionamento de que “É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente”.

Para o caso, a situação vivida pelo autor vai além do mero aborrecimento, uma vez que a falta de assistência médica necessária pode acarretar agravamento do estado de saúde e sofrimento psicológico significativo. A negativa de cobertura para o procedimento indicado representa um descumprimento das obrigações contratuais da seguradora, constituindo-se em ato ilícito indenizável.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. OMISSÃO. INEXISTÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE TRATAMENTO MÉDICO. URGÊNCIA. REEMBOLSO INTEGRAL. AFASTAMENTO DA TABELA. SÚMULA 83/STJ. REVISÃO. SÚMULAS 5 E 7/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. REEXAME. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. Segundo orientação jurisprudencial vigente no Superior Tribunal de Justiça, não há falar em omissão, contradição, obscuridade ou erro material, nem em deficiência na fundamentação, quando a decisão recorrida está adequadamente motivada com base na aplicação do direito considerado cabível ao caso concreto, pois o mero inconformismo da parte com a solução da controvérsia não configura negativa de prestação jurisdicional.

2. A restituição das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitida somente em hipóteses excepcionais, observada a tabela praticada no mercado. Contudo, em caso de inexecução contratual, será devido o reembolso integral.

3. A orientação desta Corte Superior é no sentido de que o mero descumprimento contratual não presume dano extrapatrimonial, exceto quando ficar configurada conduta ilícita suficiente para afrontar direito personalíssimo.

4. Nos casos de urgência/emergência, a recusa indevida de cobertura gera agravamento ou aflição psicológica ao paciente, ante a situação vulnerável em que se encontra.

5. A desconstituição dos fundamentos do Tribunal originário esbarra na Súmula 7/STJ.

6. Agravo interno desprovido.

(AgInt no AREsp n. 2.555.327/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 10/6/2024, DJe de 13/6/2024.)

Conclui-se, assim, que a negativa de cobertura foi indevida e causou danos que ultrapassam os limites do descumprimento contratual, configurando o direito à indenização por danos morais.

De certo que a fixação do valor indenizatório deve se pautar pelos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, a fim de se evitar tanto o enriquecimento sem causa de uma das partes, quanto a excessiva repreensão da outra.

Em sendo assim, esta egrégia 4ª Câmara Cível, em casos semelhantes e recentemente julgados, tem considerado razoável a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) devidas a título de danos morais.

Ante o exposto, conheço o recurso de apelação e VOTO pelo seu PROVIMENTO, para condenar a parte apelada ao pagamento de R$ 5.000,00 ( cinco mil reais) a título de danos morais, valor este acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação (artigo 405, do Código Civil, e Precedente do STJ – AgInt no AREsp 1.923.636 / RJ) e correção monetária a partir do arbitramento (Súmula 362 do STJ).

Deixo de majorar os honorários advocatícios, conforme Tema 1059 do STJ.

Teresina, 27/09/2024