EMENTA PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO TERAPÊUTICO MULTIDISCIPLINAR. COBERTURA/CUSTEIO OBRIGATÓRIO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1- O recorrente formulou requerimento para que o recurso seja conhecido e provido para reformar integralmente a sentença ora recorrida, a fim de desonerar- se, em definitivo, de custear sessões de Terapia Ocupacional (Método de Integração Neurosensorial), 03 vezes por semana, com a duração de 1h por sessão, na clínica Contigo, mas somente dentro da rede credenciada. 2- Ainda cabe ressaltar que o STJ tem entendimento consolidado no sentido de que a operadora do plano de saúde não pode negar o tratamento indicado pelo médico do paciente, cabendo a ela tão somente indicar quais enfermidades serão abrangidas por sua cobertura. 3- O Superior Tribunal de Justiça também já consolidou que é dever da operadora de saúde a cobertura de quaisquer métodos ou técnicas indicados pelo médico para transtornos globais de desenvolvimento. 4- Deve- se manter, então, a decisão do juízo “a quo”, no sentido de manter a obrigação do recorrente para custear sessões de terapia ocupacional em clínica diversa à rede credenciada (Contigo Espaço Terapêutico). 5- Recurso conhecido e improvido. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0763902-05.2023.8.18.0000 - Relator: RICARDO GENTIL EULALIO DANTAS - 3ª Câmara Especializada Cível - Data 05/09/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 3ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0763902-05.2023.8.18.0000

AGRAVANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s) do reclamante: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA

AGRAVADO: G. P. F. D. S., MICHELE FEITOSA DA SILVA, GILVAN PIMENTEL DA SILVA

Advogado(s) do reclamado: RODRIGO ANTUNES LEAL DA SILVA RODRIGUES

RELATOR(A): Desembargador RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS

 

 

 

EMENTA

 

PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.  TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.   TRATAMENTO TERAPÊUTICO MULTIDISCIPLINAR. COBERTURA/CUSTEIO OBRIGATÓRIO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 

1- O recorrente formulou requerimento para que o recurso seja conhecido e provido para reformar integralmente a sentença ora recorrida, a fim de desonerar- se, em definitivo, de custear sessões de Terapia Ocupacional (Método de Integração Neurosensorial), 03 vezes por semana, com a duração de 1h por sessão, na clínica Contigo, mas somente dentro da rede credenciada.

2- Ainda cabe ressaltar que o STJ tem entendimento consolidado no sentido de que a operadora do plano de saúde não pode negar o tratamento indicado pelo médico do paciente, cabendo a ela tão somente indicar quais enfermidades serão abrangidas por sua cobertura. 

3- O Superior Tribunal de Justiça também já consolidou que é dever da operadora de saúde a cobertura de quaisquer métodos ou técnicas indicados pelo médico para transtornos globais de desenvolvimento. 

4-  Deve- se manter, então, a decisão do juízo “a quo”, no sentido de manter a obrigação do recorrente para custear sessões de terapia ocupacional em clínica diversa à rede credenciada (Contigo Espaço Terapêutico).

5- Recurso conhecido e improvido.  

 

ACÓRDÃO

 

            Acordam os componentes da 3ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, à unanimidade, conhecer do presente Agravo de Instrumento e negar seu provimento, mantendo integralmente a sentença recorrida. Em consonância com o parecer ministerial, na forma do voto do Relator.

 

RELATÓRIO

 

Cuida-se de Agravo de Instrumento com pedido de tutela de urgência específica interposto por HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, contra decisão interlocutória proferida na Ação de Obrigação de Fazer C/C Danos Morais, em ação proposta por GABRIEL PIMENTEL FEITOSA DA SILVA, representado pelo seu genitor GILVAN PIMENTEL DA SILVA e pela sua genitora MICHELE FEITOSA DA SILVA .

Na origem, o demandante, ora agravado, que obteve diagnóstico condizente para Transtorno do Espectro Autista (TEA) (CID. F84), por neuropediatra, que lhe encaminhou para terapias em fonoaudiólogos, psicólogos e terapeutas ocupacionais.

Narra ainda que, quanto aos profissionais de psicologia e fonoaudiologia não teve problemas com vagas pelo plano, porém, quanto a terapia ocupacional sempre teve dificuldades por não haver vagas na rede credenciada.

Alega ainda que “após vários pedidos junto ao plano HUMANA SAÚDE este a indicou para a clínica CONTIGO ESPAÇO TERAPÊUTICO, que deu início às terapias do pequeno Gabriel (Doc.) por via administrava, já que esta não é conveniada”, porém, meses após o início das terapias, “começaram os problemas referentes ao pagamento do tratamento à clínica, que suspendeu as terapias do Autor após INADIMPLÊNCIA do plano nos meses de maio e junho de 2023”, havendo comprometimento na evolução do quadro que o demandante estava obtendo.

Diz também, após retornar o tratamento na clínica Contigo, o plano novamente atrasou o pagamento, prejudicando novamente o tratamento.

Assim, requer o autor o direito de receber o tratamento adequado e assegurar o pagamento da clínica por meio judicial.

Em decisão, o juiz, acolhendo a pretensão autoral, dipôs que “Ante o exposto, com fulcro no art. 300, do CPC,  DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA EM CARÁTER LIMINAR e DETERMINO que a Ré HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA volte a custear integralmente, no prazo de 48 horas, o tratamento do autor GABRIEL PIMENTEL FEITOSA DA SILVA, celebrado sob a matrícula nº 40118500, de modo a custear sessões de Terapia Ocupacional (Método de Integração Neurosensorial), 03 vezes por semana, com a duração de 1h por sessão, na clínica Contigo, com a consequente manutenção das condições da cobertura assistencial e acesso aos hospitais e aos tratamentos de saúde, sob pena de multa diária de R$ 600,00 (seiscentos reais), limitada a 10 (dez) dias, sem prejuízo de outras medidas coercitivas.”

Então, a ré interpôs Agravo de Instrumento com pedido de efeito suspensivo, a fim de que seja reformada integralmente a decisão, a fim da agravante ser desonerada de custear as sessões de Terapia Ocupacional (Método de Integração Neurosensorial), 03 vezes por semana, com a duração de 1h por sessão, na clínica Contigo, mas somente dentro da rede credenciada.

Em decisão monocrática (id 15645004), admitiu-se o processamento do agravo, porém com indeferimento do pedido de imediato efeito suspensivo para afastar a realização das terapias pleiteadas.

Em contrarrazões (id 15800949), a parte agravada pediu o não provimento das razões recursais.

 

 O Ministério Público Superior manifestou-se pelo conhecimento do presente agravo, e pelo seu improvimento, mantendo- se a decisão proferida, a fim de que a agravante custeie integralmente o tratamento requerido pelo menor. (ID 17802480)

 

É o relatório. 

 

 

 

VOTO

 

Conforme relatado, cinge-se a controvérsia recursal em aferir o acerto da decisão recorrida, quanto a obrigação do recorrente em custear integralmente o tratamento do autor.

 

O recorrente formulou requerimento para que o recurso seja conhecido e provido para reformar integralmente a sentença ora recorrida, a fim de desonerar- se, em definitivo, de custear sessões de Terapia Ocupacional (Método de Integração Neurosensorial), 03 vezes por semana, com a duração de 1h por sessão, na clínica Contigo, mas somente dentro da rede credenciada.

 

Não se pode olvidar que, incide o Código de Defesa do Consumidor ao caso em tela, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. 

Ainda cabe ressaltar que o STJ tem entendimento consolidado no sentido de que a operadora do plano de saúde não pode negar o tratamento indicado pelo médico do paciente, cabendo a ela tão somente indicar quais enfermidades serão abrangidas por sua cobertura: 

 

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CARCINOMA. TRATAMENTO DE TUMORES METACRÔNICOS. MEDICAMENTO DE USO OFF-LABEL INDICADO POR MÉDICO ASSISTENTE. COBERTURA DEVIDA. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA Nº 568 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. A jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que é indevida a recusa do plano de saúde quanto a cobertura de tratamento prescrito pelo médico, ainda que experimental, porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para moléstia coberta pelo plano contratado. Incidência da Súmula nº 568 do STJ. 3. Agravo interno não provido.

(AgInt no AREsp n. 1.819.953/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 22/6/2021, DJe de 25/6/2021.)

 

Outrossim, o Superior Tribunal de Justiça também já consolidou que é dever da operadora de saúde a cobertura de quaisquer métodos ou técnicas indicados pelo médico para transtornos globais de desenvolvimento:

 

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. FORA DA REDE CREDENCIADA. SERVIÇO INEXISTENTE. REEMBOLSO INTEGRAL. PRECEDENTES. CONSONÂNCIA DO ACÓRDÃO RECORRIDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO PROVIDO. 1. A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp 1.889.704/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). 2. Na hipótese de tratamento de cobertura obrigatória, em que não sejam ofertados serviços médicos próprios ou credenciados na localidade, a operadora do plano de saúde é responsável pelo custeio ou reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário. Precedentes. 3. O entendimento adotado no acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a incidência da Súmula 83/STJ. 4. Agravo interno provido. Recurso especial interposto pela operadora do plano de saúde desprovido. (STJ - AgInt nos EDcl no REsp: 1919633 SP 2021/0029553-0, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 30/10/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/11/2023)

 

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA. 1. Ação de obrigação de fazer, visando a cobertura de sessões de terapias multidisciplinares para tratamento do transtorno do espectro autista (TEA). 2. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 08/06/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 3. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). 4. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no REsp: 2002084 SP 2022/0137992-6, Data de Julgamento: 03/10/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 05/10/2022)

 

 

Nesse sentido, a Agência Nacional de Saúde, com a RN 539/2022, tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, como o Transtorno do Espectro Autista. Nesse sentido:

 

 §4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

 

Assim, infere- se que as alegações da recorrente pela sua não obrigação em arcar com o tratamento do recorrido não merecem ser acolhidas.

 

Deve- se manter, então, a decisão do juízo “a quo”, no sentido de manter a obrigação do recorrente para custear sessões de terapia ocupacional em clínica diversa à rede credenciada (Contigo Espaço Terapêutico).

 

Ademais, o recorrente ainda requer que, caso seja mantida a decisão recorrida, seja limitado o valor de eventual custeio fora da rede credenciada ao que é pago aos credenciados.

 

No entanto, tal pedido também não merece prosperar.

 

Isso porque tal entendimento também violaria o princípio da proteção integral da criança, devendo o plano arcar com os custos de forma integral, não podendo limitar o valor do custeio ao que é pago aos credenciados. Nesse sentido:

 

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. FORA DA REDE CREDENCIADA. SERVIÇO INEXISTENTE. REEMBOLSO INTEGRAL. PRECEDENTES. CONSONÂNCIA DO ACÓRDÃO RECORRIDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO PROVIDO. 1. A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp 1.889.704/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). 2. Na hipótese de tratamento de cobertura obrigatória, em que não sejam ofertados serviços médicos próprios ou credenciados na localidade, a operadora do plano de saúde é responsável pelo custeio ou reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário. Precedentes. 3. O entendimento adotado no acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a incidência da Súmula 83/STJ. 4. Agravo interno provido. Recurso especial interposto pela operadora do plano de saúde desprovido. (STJ - AgInt nos EDcl no REsp: 1919633 SP 2021/0029553-0, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 30/10/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/11/2023)

 

Tal dever torna- se ainda mais claro ao considerar a situação de hipossuficiência da parte recorrida, sendo incapaz de arcar com eventual valor não valor não custeado pelo plano. E, por outro lado, limitar o valor a ser custeado pelo plano também poderia ocasionar interferência indevida para o estabelecimento da rede não credenciada, tendo que limitar o valor a ser cobrado, independente dos valores que ele recolhe ordinariamente.

 

Logo, não pode prosperar a alegação do recorrente em se desincumbir com o tratamento do recorrido.

 

 

DISPOSITIVO

 

Ante o exposto, conheço do presente Agravo de Instrumento e nego seu provimento, mantendo integralmente a sentença recorrida.

 

É como voto. Em consonância com o parecer ministerial. 

 

 

Teresina (PI), data registrada no sistema.

 

Desembargador RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS

Relator