EMENTA PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO DOMICILIAR. FISIOTERAPIA PELO MÉTODO PEDIASUIT. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. Quanto ao custeio do acompanhante terapêutico, afigura-se relevante destacar que a responsabilidade do plano de saúde restringe-se ao assistente terapêutico, integrante da equipe multiprofissional e responsável pela aplicação da intervenção ABA. 2. O o acompanhante especializado em sala de aula é profissional de educação, atuando junto às crianças especiais introduzidas no contexto escolar, enquanto que o acompanhante terapêutico, na condição de aplicador da ciência ABA, é profissional de saúde, integrante da equipe multiprofissional, responsável pelo acompanhamento diário do tratamento clínico/terapêutico da criança, em todos os ambientes, inclusive na escola. 3. De acordo com a jurisprudência do C. STJ, “é abusiva a negativa de cobertura de tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método escolhido pela equipe de profissionais da saúde assistente com a família do paciente como mais adequado ao caso concreto” (AgInt no REsp n. 2.032.087/SP, relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/12/2022, DJe de 14/12/2022). 4. Considerando que o método é reconhecido pelo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, indicado para casos específicos, como é o da autora, que necessita de realização das sessões de fisioterápicas no método PEDIASUIT, sob o risco de interferência em seu desenvolvimento, devem os custos serem suportados pelo plano de saúde. 5. Recurso conhecido e improvido. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0753882-52.2023.8.18.0000 - Relator: ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA - 1ª Câmara Especializada Cível - Data 09/09/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 1ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0753882-52.2023.8.18.0000

AGRAVANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado(s) do reclamante: LETICIA REIS PESSOA

AGRAVADO: F. D. M. E. F.

Advogado(s) do reclamado: LAURA DONARYA ALVES DE SA NASCIMENTO, RENATA PAZ SAMPAIO PINHEIRO REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO RENATA PAZ SAMPAIO PINHEIRO, BARBARA INACIA MATOS SILVA, ERICA PINHEIRO FREITAS

RELATOR(A): Desembargador ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA

 

EMENTA

 

EMENTA

 

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO DOMICILIAR. FISIOTERAPIA PELO MÉTODO PEDIASUIT. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. Quanto ao custeio do acompanhante terapêutico, afigura-se relevante destacar que a responsabilidade do plano de saúde restringe-se ao assistente terapêutico, integrante da equipe multiprofissional e responsável pela aplicação da intervenção ABA.

2. O o acompanhante especializado em sala de aula é profissional de educação, atuando junto às crianças especiais introduzidas no contexto escolar, enquanto que o acompanhante terapêutico, na condição de aplicador da ciência ABA, é profissional de saúde, integrante da equipe multiprofissional, responsável pelo acompanhamento diário do tratamento clínico/terapêutico da criança, em todos os ambientes, inclusive na escola.

3. De acordo com a jurisprudência do C. STJ, “é abusiva a negativa de cobertura de tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método escolhido pela equipe de profissionais da saúde assistente com a família do paciente como mais adequado ao caso concreto” (AgInt no REsp n. 2.032.087/SP, relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/12/2022, DJe de 14/12/2022).

4. Considerando que o método é reconhecido pelo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, indicado para casos específicos, como é o da autora, que necessita de realização das sessões de fisioterápicas no método PEDIASUIT, sob o risco de interferência em seu desenvolvimento, devem os custos serem suportados pelo plano de saúde.

5. Recurso conhecido e improvido.

 

RELATÓRIO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) -0753882-52.2023.8.18.0000
Origem: 
AGRAVANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO 
Advogado do(a) AGRAVANTE: LETICIA REIS PESSOA - PI14652-A

AGRAVADO: F. D. M. E. F.
Advogados do(a) AGRAVADO: BARBARA INACIA MATOS SILVA - PI22888-A, ERICA PINHEIRO FREITAS - PI14979-A, LAURA DONARYA ALVES DE SA NASCIMENTO - PI14099-A

RELATOR(A): Desembargador ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA

 

 

 

RELATÓRIO

 

            Trata-se de Agravo de Instrumento (ID 11099456) com Pedido de Efeito Suspensivo interposto por UNIMED TERESINA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face da decisão interlocutória proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer C/C pedido de Tutela de Urgência Específica, ajuizado FELIPE DE MELO EULALIO FILHO, representado por sua genitora REBECA NEPOMUCENO EULALIO.

            Na origem, o pleito autoral consiste no fornecimento de tratamento ao autor, que foi diagnosticado com Paralisia Cerebral Hemiplégica- CID 10 – G80.2, no qual a neuropediatra que acompanha o menor informou, em seu relatório médico, que o autor deve realizar acompanhamento com equipe multiprofissional com profissionais devidamente capacitados para o tratamento, na forma prescrita pela equipe.

            O presente agravo investe contra a decisão interlocutória que determinou ao agravante que custeie o tratamento de saúde do menor, conforme determinado na prescrição médica (ID 33732149), no prazo máximo de 48 (quarenta e oito) horas, e na periodicidade e quantidades indicadas pelos profissionais de saúde que o acompanham, respeitando-se o vínculo terapêutico já formado entre o autor e a equipe multidisciplinar, sob pena de multa diária de R$1.000,00(mil reais) até o limite de R$100.000,00(cem mil reais) em caso de descumprimento.

            Assevera a agravante que inexiste negativa de tratamento por parte da Cooperativa Demandada, o que há, a bem da verdade, são prints concernentes a busca de atendimentos junto às clínicas credenciadas e que demonstram a alta demanda recebida. Ressalta que se trata de situação generalizada que aflige o sistema de saúde suplementar como um todo e não reflete desídia da parte demandada. Sustenta que e a imposição posta quanto ao fornecimento do tratamento pleiteado pela Parte Agravante carece de obediência aos ditames legais atinentes à demanda, sob pena de a parte Agravada gozar de terapêutica diferenciada em detrimento do universo de beneficiários na mesma situação.

            Pede provimento do recurso no sentido de SUSPENDER a antecipação de tutela deferida de forma inaudita altera pars e que esta confirme a suspensão quando do julgamento do mérito.

            Em decisão monocrática, foi deferido o efeito suspensivo ao recurso (ID 15015983).

            Interposto Agravo Interno ao ID 15488164, no qual o agravado pugnou pela suspensão da decisão agravada quanto a obrigação de custeio da fisioterapia por meio do método PEDIASUIT e de acompanhante terapêutico.

            Decisão de ID 16810215 que revogou a decisão proferida no ID 15015983 e mantenho a decisão agravada em todos os seus termos.

            Devidamente intimada, a parte agravada apresentou contrarrazões, por meio das quais refuta os argumentos expendidos pela agravante, requerendo a manutenção in totum da decisão ora agravada. 

            Parecer Ministerial acostado ao ID 16290858, opinando pelo conhecimento e improvimento do presente apelo.

            É o Relatório.

            Encaminhem-se os presentes autos ao Presidente da 1ª Câmara Especializada Cível para sua inclusão em pauta, nos termos do art. 934, do CPC.

            Cumpra-se, imediatamente.

 

                                    Teresina-PI, data e assinatura no sistema.

 

Desembargador ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA

Relator

 

 

 

VOTO

 

VOTO

 

I. DO JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

 

            Atendidos os pressupostos de admissibilidade, conheço do agravo.

 

II. DO MÉRITO

 

            Cinge-se a controvérsia dos autos em verificar se estão presentes os requisitos legais para o custeio integral do tratamento prescrito pela médica que assiste ao Agravante, incluindo FISIOTERAPEUTA NEUROFUNCIONAL INTENSIVA com método PEDIASUIT - 3 HORAS SEMANAIS, POR 4 SEMANAS, com 3 protocolos anuais; FISIOTERAPEUTA MOTORA com método PEDIASUIT - 3 HORAS SEMANAIS, entre os ciclos intensivos, com objetivo de manter os ganhos obtidos no protocolo; 3 HORAS SEMANAIS de TREINAMENTO LOCOMOTOR; e 14 HORAS SEMANAIS DE ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO, nas clínicas e com os profissionais indicados, que são comprovadamente aptos a atendê-la, respeitando-se o vínculo terapêutico já existente entre ela e os profissionais que lhe assistem.

            A decisão agravada considerou que o plano de saúde não estaria obrigado a custear a fisioterapia por meio do método PEDIASUIT e de acompanhante terapêutico.

          No presente caso, a neuropediatra que acompanha o menor informou, em seu relatório médico, que o autor deve realizar ACOMPANHAMENTO COM EQUIPE MULTIPROFISSIONAL, COM ELABORAÇÃO DE UM PLANO TERAPEUTICO INDIVIDUALIZADO (PTI), ESPECIALIZADO E CONTÍNUO, QUE DEVERÁ SER INICIADO DE FORMA IMEDIATA PARA QUE A CRIANÇA POSSA TER GANHOS NO DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR, REEDUCAÇÃO NEUROLÓGICA, AUTONOMIA, INDEPENDÊNCIA E QUALIDADE DE VIDA, COM PROFISSIONAIS DEVIDAMENTE CAPACITADOS PARA O TRATAMENTO. Prescreveu para o menor fonoaudiologia ABA, terapia ocupacional com terapia de integração neurosensorial e psicopedagogia ABA, bem como direcionamento individualizado, com acompanhante terapêutico (AT), sendo 3 horas semanais de psicopedagogia ABA, 3 horas semanais de fonoaudiologia ABA, 5 horas semanais de treinamento parental e 14 horas semanais de acompanhamento terapêutico domiciliar ABA.

            Quanto ao custeio do acompanhante terapêutico, afigura-se relevante destacar que a responsabilidade do plano de saúde restringe-se ao assistente terapêutico, integrante da equipe multiprofissional e responsável pela aplicação da intervenção ABA.

            Valendo dizer, que o assistente terapêutico não se confunde com o acompanhante especializado em sala de aula a que alude o parágrafo único do art. 3º da Lei nº 12.764, de 2012.

            Em outros termos, o acompanhante especializado em sala de aula é profissional de educação, atuando junto às crianças especiais introduzidas no contexto escolar, enquanto que o acompanhante terapêutico, na condição de aplicador da ciência ABA, é profissional de saúde, integrante da equipe multiprofissional, responsável pelo acompanhamento diário do tratamento clínico/terapêutico da criança, em todos os ambientes, inclusive na escola.

            No presente caso, o laudo médico constante nos autos é categórico em afirmar que o autor precisa de acompanhante terapêutico, integrante da equipe multiprofissional, para aplicação da intervenção ABA.

            O Acompanhante Terapêutico não deve ser confundido com um cuidador e muito menos com um professor auxiliar, vez que a obrigação de ensinar e fornecer material adaptado, se for necessário, é exclusivamente da escola, cabendo ao terapeuta, exclusivamente, auxiliar no que diz respeito aos mecanismos comportamentais e sociais, possibilitando que este seja inserido e aceito no âmbito escolar.

            A abordagem terapêutica ABA, utilizada no tratamento do agravante, promove a adequação do autista ao convívio familiar e em atividades básicas da vida cotidiana, inclusive no ambiente escolar, possibilitando desta forma, que a criança se torne um adulto funcional.

            Frise-se que a intervenção especializada, multiprofissional e precoce é determinante para o desenvolvimento global neuropsicomotor e social, autonomia e qualidade de vida da criança, impedindo o agravamento ou regressão de seu quadro clínico.

            Portanto, o plano de saúde é obrigado a cobrir os tratamentos multidisciplinares, recomendados pelo médico assistente, inclusive o Acompanhante Terapêutico, conforme Resolução 465/2021 alterada pela Resolução 539/2022 e Comunicado 95/2022 da ANS. Vejamos:

 

Resolução 465/2021 alterada pela Resolução 539/2022 da ANS:

Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde.

§ 1º Os procedimentos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos serão de cobertura obrigatória uma vez solicitados pelo:

I - médico assistente; ou

II - cirurgião-dentista assistente, quando fizerem parte da segmentação odontológica ou estiverem vinculados ao atendimento odontológico, na forma do art. 4º, inciso I.

(…)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Incluído pela RN nº 539, 23/06/2022)

            Comunicado 95/2022 da ANS:

            A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, no uso das atribuições que lhe confere o inciso III do art. 55, da Resolução Regimental nº 21, de 26 de janeiro de 2022, considerando a decisão proferida na 14ª Reunião Extraordinária de Diretoria Colegiada, contida no processo SEI nº 33910.019120/2022-91, COMUNICA para todas as operadoras de planos de saúde que por determinação judicial ou por mera liberalidade, dentre outras hipóteses, já estiverem atendendo aos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e todos os beneficiários diagnosticados com CIDs que se referem aos Transtornos Globais do Desenvolvimento (CID-10 - F84) em determinada técnica/método/abordagem indicado pelo médico assistente, reconhecidos nacionalmente, tal como a ABA (Análise Aplicada do Comportamento), não poderão suspender o tratamento, sob pena de vir a configurar negativa de cobertura.

            De acordo com a jurisprudência do C. STJ, “é abusiva a negativa de cobertura de tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método escolhido pela equipe de profissionais da saúde assistente com a família do paciente como mais adequado ao caso concreto” (AgInt no REsp n. 2.032.087/SP, relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/12/2022, DJe de 14/12/2022).

            Assim, deve o plano de saúde arcar com os custos assistente terapêutico domiciliar ABA.

            Passo a análise do custeio da fisioterapia pelo método PediaSuit, postulada pelo agravante.

            Ressalte-se que, em que pese o c. Superior Tribunal de Justiça ter entendido, no julgamento proferido nos Embargos de Divergência n. EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, em 8 de junho de 2022, que o Rol de Procedimentos e Eventos estabelecido pela ANS é, em regra, taxativo, o Colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos no Rol daquela Agência Reguladora, promovendo, assim, uma taxatividade mitigada.

            O legislador, em atuação superveniente ao julgamento proferido pelo STJ, aprovou projeto de lei que restou sancionado e promulgado pelo Presidente da República, dando origem à Lei n° 14.454/2022, a qual dispõe, em seu art. 10, §13º, que, para que se configure a obrigatoriedade da cobertura deve-se comprovar, de forma não cumulativa: a) eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou b) recomendação da CONITEC para incorporação ao SUS; ou c) recomendação de órgão equivalente internacional, desde que aprovada para seus nacionais.

            Inicialmente, é importante ressaltar que o método PEDIASUIT não é experimental, sendo reconhecido pelo conselho de classe da Fisioterapia e Terapia Ocupacional (Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia 31 Ocupacional -CROFITO), além de possuir registro válido na ANVISA.

            Existem premissas clínicas que o uso de vestes especiais (“suits”) dinâmica permitiria alterar o alinhamento articular e auxiliar o fortalecimento e/ou alongamento de determinados grupos musculares, repercutindo na postura, na coordenação, no equilíbrio, na função motora grossa e fina e na marcha de crianças acometidas com paralisia cerebral.

            Assim, considerando que o método é reconhecido pelo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, indicado para casos específicos, como é o da autora, que necessita de realização das sessões de fisioterápicas no método PEDIASUIT, sob o risco de interferência em seu desenvolvimento, devem os custos serem suportados pelo plano de saúde.

            Desse modo, verifica-se estar comprovado o atendimento ao requisito do inciso I do § 13 do art. 10 da Lei de Planos de Saúde, devendo ser suportados pelo plano de saúde os custos da fisioterapia pelo método pediasuit, se o tratamento é reconhecido pelo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional e indicado para casos específicos, como é o da autora, sob o risco de interferência em seu desenvolvimento.

            Assim, entendo que o caso é mesmo de reformar a decisão proferida no ID 15015983 e manter em todos os seus termos a decisão proferida pelo juízo de 1º grau que determinou o custeio integral do tratamento prescrito pela médica que assiste o autor, incluindo FISIOTERAPEUTA NEUROFUNCIONAL INTENSIVA com método PEDIASUIT - 3 HORAS SEMANAIS, POR 4 SEMANAS, com 3 protocolos anuais; FISIOTERAPEUTA MOTORA com método PEDIASUIT - 3 HORAS SEMANAIS, entre os ciclos intensivos, com objetivo de manter os ganhos obtidos no protocolo; 3 HORAS SEMANAIS de TREINAMENTO LOCOMOTOR; e 14 HORAS SEMANAIS DE ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO ABA.

 

 

III – DO DISPOSITIVO

 

            Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO, mantendo a decisão de piso integralmente.

            É como voto.

            Teresina-PI, data e assinatura no sistema.

 

 

Teresina, 09/09/2024