JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. RECURSO INOMINADO. SERVIDORA PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS. EXAMES CLÍNICOS. PARECER TÉCNICO DO NAT-JUS. PLANO DE SAÚDE QUE HABITUALMENTE AUTORIZA A REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DE SAÚDE. DETERMINAÇÃO JUDICIAL DE AUTORIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DANOS MORAIS CONCEDIDOS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. (TJPI - RECURSO INOMINADO CÍVEL 0804678-15.2023.8.18.0140 - Relator: RAIMUNDO HOLLAND MOURA DE QUEIROZ - 1ª Turma Recursal - Data 12/09/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 1ª Turma Recursal

RECURSO INOMINADO CÍVEL (460) N^o 0804678-15.2023.8.18.0140

RECORRENTE: INST. DE ASSIST. A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO EST. DO PIAUI-IASPI
REPRESENTANTE: INST. DE ASSIST. A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO EST. DO PIAUI-IASPI

 

RECORRIDO: MARIA GORETE MENDES DOS SANTOS

Advogado(s) do reclamado: HALLINE VIVEIROS SANTOS ABREU

RELATOR(A): 1ª Cadeira da 1ª Turma Recursal

 

EMENTA

 

JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. RECURSO INOMINADO. SERVIDORA PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS. EXAMES CLÍNICOS. PARECER TÉCNICO DO NAT-JUS. PLANO DE SAÚDE QUE HABITUALMENTE AUTORIZA A REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DE SAÚDE. DETERMINAÇÃO JUDICIAL DE AUTORIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DANOS MORAIS CONCEDIDOS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

 

RELATÓRIO

 

RECURSO INOMINADO CÍVEL (460) -0804678-15.2023.8.18.0140
Origem: 
RECORRENTE: INST. DE ASSIST. A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO EST. DO PIAUI-IASPI
REPRESENTANTE: INST. DE ASSIST. A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO EST. DO PIAUI-IASPI
 
RECORRIDO: MARIA GORETE MENDES DOS SANTOS
Advogado do(a) RECORRIDO: HALLINE VIVEIROS SANTOS ABREU - PI18042-A

RELATOR(A): 1ª Cadeira da 1ª Turma Recursal

Trata-se de demanda judicial na qual a Autora, professora aposentada do Estado do Piauí, narra ser titular do plano de saúde PLAMTA. Relata que, por portar  as doenças “Aropatia Degenerativa Acromioclavicular” e “Glenoumeral Incipientes”, necessita realizar 2 (dois) procedimentos cirúrgicos no ombro esquerdo, sendo eles: Artroscopia em Articulações do Ombro e Cintura Escapular (de código 30708109) e Artroscopia em Articulações do Ombro (de código 30708117). Aduz que, na data de 25/10/2022, o plano de saúde autorizou apenas o procedimento de Artroscopia em Articulações do Ombro. Sustenta ter solicitado a autorização do procedimento de código 30708109 novamente nos dias 10/11/2022 e 10/01/2023, não obtendo êxito. Alega que entrou em contato com o Requerido, ocasião em que foi informada sobre a impossibilidade de ser fornecida justificativa acerca da negativa da autorização. Ainda, informa que os materiais cirúrgicos estimam-se em R$ 4.737,60 (quatro mil setecentos e trinta e sete reais e sessenta centavos). Por esta razão, pleiteia: a determinação da autorização do procedimento cirúrgico Artroscopia em Articulações do Ombro e Cintura Escapular e indenização por danos morais.

Laudo pericial (ID 16257845, pág. 38) informando que o procedimento cirúrgico de Artroscopia em Articulações do Ombro e Cintura Escapular é adequado e necessário.

Tutela de urgência deferida parcialmente no ID 16257852, determinando que o Requerido autorize o tratamento com “ARTROSCOPIA EM ARTICULAÇÕES DO OMBRO E CINTURA ESCAPULAR QUADRIL, TÊMPORO MANDIBULAR E ARTICULAÇÕES DA MÃO, TRATAMENTO DE LUXAÇÃO RECIDIVANTE e PARA DESCOMPRESSÃO SUBACROMIAL COM ROTURA DO MANGUITO ROTADOR, RESSECÇÃO DA EXTREMIDADE LATERAL DA CLAVÍCULA, ARTRODESE DO OMBRO, FIXAÇÃO MENISCA”.

Em contestação, o Requerido alegou: que procedimentos não constantes em suas instruções normativas não são de sua responsabilidade; inexistência de danos morais e falta de amparo contratual ao pedido.

Sobreveio sentença, resumidamente, nos termos que se seguem:

“Nos autos, é possível ver que o feito encontra-se perfeitamente instruído com os exames clínicos (IDs 36577377 e 36577383) que demonstram o quadro clínico da autora e toda a situação por ele vivenciada, O exame é prova suficiente do problema de saúde que acomete a autora.

(...)

Como o requerido recusou a fornecer o tratamento necessário, sem sequer avaliar a situação do autor se compatível com o tipo de tratamento indicado pelo médico, está admitido o custeio do tratamento prescrito, não podendo opor obstáculo no custeio dos materiais necessários para o tratamento, sem os quais este nem ocorreria.

(...)

Inobstante, o fundamento para a recusa é que não haveria a necessidade de ser autorizado dois códigos para o mesmo procedimento.

(...)

Não obstante a autorização do IASPI de apenas um dos procedimentos solicitados, a parte autora juntou documentos comprobatórios (ID 37472291) demonstrando que a parte ré habitualmente autoriza os dois procedimentos, a exemplo da guia de internação datada de 2019.

Assim, diante da resposta do Nat-Jus, tem-se por conclusiva a manifestação do parecer, vez que o apoio técnico constatou a necessidade e a adequação ao tratamento médico no caso clínico em questão, além de determinar que a RN Nº 424 seja seguida nos casos de divergência técnico-assistencial sobre procedimentos.

Passo à análise do dano moral.

Foi pleiteado, ainda, pela parte autora o pagamento de dano moral em decorrência conduta comissiva ou omissiva, dano e relação de causalidade que configurem a ilicitude do ato praticado. Dessa forma, observo a conduta comissiva do requerido ao negar a cobertura do tratamento médico, os danos causados ao requerente pelos transtornos enfrentados em busca de uma solução para o caso, pois além do mal estar físico do filho o requerente teve que arcar com o pagamento do tratamento médico e ainda nexo de causa e efeito entre a conduta do requerido e o dano causado a requerente, afinal ocorreu a negativa da cobertura e com isso não restou alternativa ao requerente que não fosse o pagamento das despesas para que tivesse um tratamento adequado.

Em que pese a ausência de documentos comprobatórios da referida negativação nos autos do processo, os danos morais não podem ser analisados com base nesse argumento, mas pode-se dizer que a negativa de cobertura de exames, gerou angústia e dor psicológica à parte autora, posto que teve que arcar com o custo, ofendendo assim a sua saúde emocional, mostrando-se suficiente para causar lesão aos direitos da personalidade, ensejando, pois, reparação pelo dano moral sofrido.

Trata-se do chamado dano moral in re ipsa, onde só se precisa comprovar o fato para se chegar à constatação de ocorrência de dano moral, passível de indenização, nos termos dos arts. 186 e 927 do Código Civil.

Nos casos de recusa indevida de cobertura de tratamento de saúde, o plano deverá ser condenado ao pagamento de indenização por danos morais considerando que essa conduta agrava a situação física e psicológica do beneficiário. Inclusive, o entendimento pacífico da jurisprudência do STJ é no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo.

(...)

Ante o exposto, diante das razões elencadas, julgo TOTALMENTE PROCEDENTE, a presente ação, confirmando a Antecipação de Tutela anteriormente deferida em todos os seus termos, bem como condenando no dever de indenizar a parte autora, pelos danos morais causados, na quantia de R$ 3.000,00 (três mil reais), corrigidos e com incidência de juros na forma da lei.”

Em suas razões, o Requerido, ora Recorrente, suscita os mesmos pontos apresentados em sede de contestação.

Contrarrazões refutando as razões do recurso e pedindo a manutenção da sentença, nos exatos fundamentos em que se encontra. 

É o relatório.

 

VOTO

 

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

Após a análise dos argumentos das partes e dos documentos probatórios juntados aos fólios, entendo que a sentença recorrida não merece reparos, devendo ser confirmada por seus próprios e jurídicos fundamentos, o que se faz na forma do disposto no artigo 46 da Lei 9.099/95, com os acréscimos constantes da ementa que integra este acórdão.

Art. 46. O julgamento em segunda instância constará apenas da ata, com a indicação suficiente do processo, fundamentação sucinta e parte dispositiva. Se a sentença for confirmada pelos próprios fundamentos, a súmula do julgamento servirá de acórdão.

Diante do exposto, voto pelo conhecimento do recurso para negar-lhe provimento, mantendo a sentença a quo em todos os seus termos.

Imposição de custas processuais e honorários advocatícios ao Recorrente, no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

 

Teresina, 12/09/2024