AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. DISPONIBILIZAÇÃO DE TRATAMENTO NECESSÁRIO AOS CUIDADOS DA SAÚDE DO SEGURADO. SUMULA 608 DO STJ. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO. 1. É abusiva a negativa de cobertura, pela operadora de plano de saúde, de algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato. 2. É dever dos planos de saúde em geral executarem tratamento médico completo em seus pacientes-segurados. Isso porque, como previsto pela jurisprudência do STJ, os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. 3. Remessa necessária desprovida. 4.Recurso desprovido. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0752609-38.2023.8.18.0000 - Relator: FRANCISCO GOMES DA COSTA NETO - 4ª Câmara de Direito Público - Data 23/09/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara de Direito Público

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0752609-38.2023.8.18.0000

AGRAVANTE: INSTITUTO DE PREVIDENCIA DOS SERVIDORES DO MUNICIPIO DE TERESINA - IPMT

Advogado(s) do reclamante: TALMY TERCIO RIBEIRO DA SILVA JUNIOR, KARIELL LEITAO CARDOSO

AGRAVADO: CANTIDIA ALVES VELOSO

Advogado(s) do reclamado: JAIR DE OLIVEIRA ROCHA

RELATOR(A): Desembargador FRANCISCO GOMES DA COSTA NETO

 

EMENTA 

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. DISPONIBILIZAÇÃO DE TRATAMENTO NECESSÁRIO AOS CUIDADOS DA SAÚDE DO SEGURADO. SUMULA 608 DO STJ. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO.

1. É abusiva a negativa de cobertura, pela operadora de plano de saúde, de algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato.

2. É dever dos planos de saúde em geral executarem tratamento médico completo em seus pacientes-segurados. Isso porque, como previsto pela jurisprudência do STJ, os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

3. Remessa necessária desprovida.

4.Recurso desprovido.

 

ACÓRDÃO 

DECISÃO: Acordam os componentes da 4ª Câmara de Direito Público, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

 

RELATÓRIO

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto pelo DIRETOR DO PLANO DE SAÚDE ESPECIAL DOS SERVIDORES DO MUNICÍPIO DE TERESINA – PLANTE e INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA DOS SERVIDORES DO MUNICÍPIO DE TERESINA – IPMT em face de decisão interlocutória proferida pelo d. juízo da 1ª Vara dos Feitos da Fazenda Pública da Comarca de Teresina – PI nos autos do Mandado de Segurança (Processo n.° 0804284-08.2023.8.18.0140) ajuizado por CANTIDIA ALVES VELOSO, ora agravada, contra o plano de saúde agravante.

Na decisão agravada (Num. 10666694), o d. juízo de primeiro grau deferiu o pedido autoral de fornecimento de tratamento “Home Care com a seguinte composição: consulta médica 4 vezes por mês, consulta de enfermagem 4 vezes por mês, fisioterapia 7 vezes por semana, fonoaudiologia 2 vezes por semana, nutricionista 2 vezes por mês e técnico (a) de enfermagem 24 horas por dia, pelo período de 04(quatro) meses, sob pena de fixação de multa diária, sem prejuízo de eventual bloqueio de contas do requerido, em sede de cumprimento provisório de decisão interlocutória.”

Nas razões recursais (Num. 10666692), a agravante diz que o atendimento domiciliar, nos termos requeridos, não se encaixa na cobertura ofertada pelo plano e que encontra grandes dificuldades para fornecer esse serviço, inclusive financeiras. Ressalta ainda que a decisão que concedeu a tutela antecipada afronta o princípio da igualdade, já que os outros segurados não possuem as mesmas coberturas. Requer medida liminar para que seja suspensa a decisão agravada. Ao final, pleiteia a reforma da decisão agravada.

Na decisão monocrática (id. 11898342), foi indeferido o pedido de antecipação de tutela recursal.

Intimado, o agravante apresentou contrarrazões recursais (id 15260788) justificando a necessidade de manutenção da liminar e requerendo o desprovimento do recurso instrumental.

Instado, o Ministério Público opinou (id.16752128) pelo conhecimento e pelo desprovimento do recurso, mantendo-se in totum a decisão agravada.

É o relatório. 

VOTO

 

O Exmo. Senhor Desembargador FRANCISCO GOMES DA COSTA NETO(Relator):

I. Do exame inicial de admissibilidade recursal

O recurso é cabível e formalmente regular (art. 1.015, I, CPC). CONHEÇO DO RECURSO.

II. Do Fundamento

Versa o caso sobre decisão proferida nos autos do Mandado de Segurança nº 0804162-21.2022.8.18.0078, que determinou ao agravante fornecesse tratamento “Home Care com a seguinte composição: consulta médica 4 vezes por mês, consulta de enfermagem 4 vezes por mês, fisioterapia 7 vezes por semana, fonoaudiologia 2 vezes por semana, nutricionista 2 vezes por mês e técnico (a) de enfermagem 24 horas por dia, pelo período de 04(quatro) meses, sob pena de fixação de multa diária, sem prejuízo de eventual bloqueio de contas do requerido, em sede de cumprimento provisório de decisão interlocutória”.

Depreende-se, dos autos, que a agravada é idosa (85 anos) e portadora de comorbidades, a saber, Alzheimer e Demência Avançada, as quais complicam inclusive a sua locomoção, já que está bastante debilitada.

Diante do quadro clínico apresentado, foi indicado à paciente/agravada a realização de tratamento domiciliar (home care), o que foi negado pela agravante sobre alegação de que “O PLANTE tem por finalidade específica complementar e suplementar a assistência médica hospitalar básica definida no artigo 2º Lei 2.480/96 e, de acordo com este entendimento não estende cobertura para o home care” (Num. 36453548 – Pág. 3).

A matéria discutida reflete a premência do direito à saúde, garantia fundamental que assiste a todas as pessoas e dever indissociável do Estado, diante da comprovada necessidade do tratamento sendo indispensável a ingerência do Poder Judiciário, uma vez que visa assegurar o direito público subjetivo à saúde, garantido através de norma programática inscrita no art. 196 da CF/88. In verbis:

Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

Com efeito, tendo a paciente comprovado em juízo sumário a necessidade do tratamento domiciliar “home care”, não prospera a negativa do plano de saúde, ainda mais quando o tratamento se afigura essencial para a sobrevida digna de pessoa idosa, como ocorre no presente caso.

Ademais, em atenção à Recomendação no 31/2010 – CNJ, o presente pleito foi submetido a apreciação prévia de órgão técnico deste Tribunal de Justiça (NATJUS – Núcleo de Apoio Técnico ao Magistrado), que, após avaliação do laudos e relatórios médicos apresentados pelo agravada, manifestou-se favorável ao tratamento vindicado.

Sobre o argumento do instituto agravante de que o contrato estabelecido entre as partes não oferta cobertura do referido meio de tratamento, cabe destacar que este TJPI em súmula que entende abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar essencial, veja-se:

SUMULA nº 10 TJPI – É abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde e a vida do segurado.

Tem-se, pois, que é dever dos planos de saúde em geral executarem tratamento médico completo em seus pacientes-segurados. Isso porque, como previsto pela jurisprudência do STJ, os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. Neste sentido, trago precedentes deste e. Tribunal de Justiça:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – ENTIDADE DE AUTOGESTÃO – NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA TRATAMENTO DE ANEURISMA DE SEGURADO - CLÁUSULA ABUSIVA – RECURSO IMPROVIDO. 1- Trata-se, na origem, de Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais, onde a parte agravante pleiteia a revogação da decisão liminar, em virtude da ausência de cobertura de procedimento cirúrgico para segurado. 2- A parte agravante em seus argumentos afirmou que o plano contratado pelo agravado não possui cobertura para o procedimento cirúrgico requerido, e que a negativa do referido procedimento cirúrgico ocorreu em razão do mesmo não constar na Tabela geral de auxílio(TGA) e ainda, que não há ilegalidade ou abusividade na negativa de cobertura do plano contratado pela parte agravada por se tratar de contrato não regulamentado pela lei 9.656/98. 3- Resta esclarecer que entende o e. Superior Tribunal de Justiça que os planos de saúde podem dispor contratualmente acerca das patologias coberta pelo seguro pactuado, contudo, tem-se que este não pode selecionar ou restringir os tipos de tratamento concernentes a cada uma delas, bem como os materiais necessários ao bom êxito do procedimento cirúrgico, quando devidamente requerido pelo profissional responsável. Ademais é abusivo a cláusula contratual que exclui procedimento cirúrgico necessário para garantir a saúde e a vida de segurado. 4- Destarte, não merece reparo a decisão interlocutória, visto que a mesma está em conformidade com o entendimento pacificado do e. Superior Tribunal de Justiça. 5- Recurso conhecido e improvido. (TJPI | Agravo de Instrumento No 2018.0001.000635-3 | Relator: Des. Haroldo Oliveira Rehem | 1a Câmara Especializada Cível | Data de Julgamento: 06/08/2019)

APELAÇÃO CÍVEL. REMESSA NECESSÁRIA. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SÚMULA 608 DO STJ. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. PRECEDENTES DO STJ. IMPOSSIBILIDADE DE CONDENAÇÃO DA FAZENDA PÚBLICA VENCIDA EM CUSTAS PROCESSUAIS QUANDO A PARTE VENCEDORA GOZA DOS BENEFÍCIOS DA JUSTIÇA GRATUITA. IMPOSSIBILIDADE DE CONDENAÇÃO EM HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. SÚMULA 421 DO STJ. APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDA. 1. Nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. E, in casu, o Apelante consiste em entidade autárquica estadual que mantém e operacionaliza plano de saúde aos servidores do Estado do Piauí, enquadrando-se no conceito de entidades de autogestão. 2. Embora não seja aplicável o Código de Defesa de Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão, entende o Superior Tribunal de Justiça que “o pacto deve ser interpretado em conformidade com as regras do Código Civil, notadamente o art. 423, a determinar que, quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, deverá ser adotada a interpretação mais favorável ao aderente” (STJ, AgInt no REsp 1770658/PR, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/04/2019, DJe 22/04/2019). 3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça também “firmou o entendimento de que é abusiva a negativa de cobertura, pela operadora de plano de saúde - mesmo aquelas constituídas sob a modalidade de autogestão - de algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato” (STJ, AgInt no REsp 1776448/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 25/06/2019, DJe 01/07/2019). 4. “O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário” (STJ, AgInt no AREsp 1420342/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 25/06/2019, DJe 01/07/2019). 5. Resta configurado o dano moral sofrido pela Apelada, uma vez que a recusa indevida da cobertura do procedimento cirúrgico necessário ao restabelecimento da saúde da Apelada causou-lhe aflição e angústia, não havendo falar em mero aborrecimento. Precedentes do STJ. 6. O art. 5o, III, da Lei Estadual n. 4.254/1988, isenta as pessoas jurídicas de direito público interno do pagamento de taxas estaduais, nas quais se insere as taxas judiciárias, nos termos do seu art. 4o, II. Todavia, em sendo vencidas, devem elas reembolsar ou restituir ao seu adversário, parte vencedora da ação, o quantum gasto por ele com as custas judiciais, em decorrência do princípio da causalidade. Acontece que, no presente caso, não há o que ser ressarcido, posto que a ora Apelada não promoveu o recolhimento das custas iniciais, em virtude de ter-lhe sido deferido o benefício da justiça gratuita. Precedentes do TJPI. 7. A ora Apelada é assistida pela Defensoria Pública do Estado do Piauí e tanto esta quando o Apelante integram a estrutura administrativa do Estado do Piauí, sendo inviável a condenação do Apelante em honorários, sob pena de configurar a confusão entre credor e devedor, nos art.381 do Código Civil, bem como sob pena de violar o teor da Súmula 421 do STJ. Precedentes do STJ e do TJPI. 8. APELAÇÃO CONHECIDA E NÃO PROVIDA. (TJPI | Apelação / Reexame Necessário No 2016.0001.000245- 4 | Relator: Des. Francisco Antônio Paes Landim Filho | 3^a Câmara de Direito Público | Data de Julgamento: 13/09/2019)

Ressalte-se que a limitação contratual de tratamento domiciliar, por si só, é insuficiente para infirmar o direito da paciente, ora agravada, em receber o tratamento pretendido, principalmente tendo em vista os direitos à saúde e à vida (artigos 5º e 6º, da CF), assim como o princípio da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, da CF). Sustentando esse raciocínio, transcrevo o entendimento da jurisprudência pátria:

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO DOMICILIAR. CARÁTER ABUSIVO DE CLÁUSULA CONTRATUAL. ALEGADA VIOLAÇÃO AO ART. 535 DO CPC. NÃO OCORRÊNCIA. APLICAÇÃO DO CDC. SÚMULA 83/STJ. PRECEDENTES. 1. A col. Corte de origem dirimiu, fundamentadamente, as matérias que lhe foram submetidas, motivo pelo qual o acórdão recorrido não padece de omissão, contradição ou obscuridade. Não se vislumbra, portanto, a afronta ao art. 535 do Código de Processo Civil. 2. O eg. Tribunal estadual, ao estabelecer a obrigatoriedade de o plano de saúde proceder a tratamento domiciliar, decidiu em conformidade com a jurisprudência desta Corte no sentido de considerar que "a exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato" (REsp 183.719/SP, Relator o Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, DJe de 13.10.2008). 3. O v. aresto atacado está assentado na afirmação de que, em se tratando de contrato de adesão submetido às regras do CDC, a interpretação de suas cláusulas deve ser feita da maneira mais favorável ao consumidor, bem como que devem ser consideradas abusivas as cláusulas que visam a restringir procedimentos médicos. 4. Agravo regimental a que se nega provimento. (STJ; AgRg no AREsp 292259 / SP; AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL 2013/0013217-4; Relator: Ministro RAUL ARAÚJO (1143); Órgão: T4 - QUARTA TURMA; Julgamento: 25/06/2013; Publicação: Dje 01/08/2013) – grifou-se.

 

Assim, diante da necessidade imperiosa do tratamento vindicado, resta inafastável o dever de cobertura integral. Impõe-se, assim, a manutenção da decisão vergastada.

 

III. Dispositivo

Com estes fundamentos, NEGO PROVIMENTO ao recurso, mantendo-se in totum a decisão agravada.

Preclusas as vias impugnativas, dê-se baixa na distribuição. É como voto.

Teresina-PI, data registrada no sistema.

Desembargador FRANCISCO GOMES DA COSTA NETO

Relator