APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO DE TRATAMENTO. IMPOSSIBILIDADE. SENTENÇA MANTIDA. I. Trata-se de APELAÇÃO, interposta pelo INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES PÚBLICOS DO ESTADO DO PIAUÍ em face de sentença proferida nos autos da Ação nº 0028508-63.2011.8.18.0140, que a parte Autora/Apelada propôs, visando: “o adimplemento do STENT FARMACOLÓGICO implantado no requerente ou a inclusão do STENT FARMACOLÓGICO dentre os procedimentos materiais autorizados pelo plano de saúde”. II. O MM. Juiz a quo, proferiu sentença com Dispositivo nos seguintes termos: “Ante o exposto, ratifico os termos da liminar e JULGO PROCEDENTE a p. Ação, nos termos do art. 487, inciso I, do CPC, para condenar o requerido a custear a complementação da intervenção cirúrgica do segundo requerente, Sr. JOSÉ ALVES DE NUNES CASTRO, qual seja, Angioplastia, incluindo a utilização de STENT FARMACOLÓGICO, observando o material imprescindível especificado pela autora, nos moldes e valores indicados na inicial”. III. O INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES PÚBLICOS DO ESTADO DO PIAUÍ interpôs recurso de Apelação pugnando pela reforma da sentença a quo para que seja julgada improcedente o pedido inicial. IV. Depreende-se da leitura da sentença atacada que a controvérsia foi examinada de forma satisfatória, mediante apreciação da disciplina normativa e cotejo ao firme posicionamento jurisprudencial aplicável à hipótese. V. Dispõe o Enunciado nº 608 da Súmula 608 do STJ que: Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato a e plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo. VI. Porém, o fato de não ser aplicável a legislação consumerista aos contratos de plano de saúde sob a modalidade de auto gestão, não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo imperiosa a incidência das regras do Código Civil em matéria contratual, tão rígidas quanto às da legislação consumerista, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes. VII. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça “firmou o entendimento de que é abusiva a negativa de cobertura, pela operadora de plano de saúde - mesmo aquelas constituídas sob a modalidade de autogestão - de algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato” (STJ, AgInt no REsp 1776448/SP). VIII. Resta assim pacificado o entendimento de ser abusiva a negativa de cobertura, pela operadora de plano de saúde – mesmo aquelas constituídas sob a modalidade de autogestão – de algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato. IX. É dever dos planos de saúde em geral executarem tratamento médico completo em seus pacientes segurados. Isso porque, como previsto pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, já citada, os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. X. Recurso conhecido e improvido. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0028508-63.2011.8.18.0140 - Relator: DIOCLECIO SOUSA DA SILVA - 1ª Câmara de Direito Público - Data 07/09/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 1ª Câmara de Direito Público

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0028508-63.2011.8.18.0140

APELANTE: INST. DE ASSIST. A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO EST. DO PIAUI-IASPI
REPRESENTANTE: INST. DE ASSIST. A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO EST. DO PIAUI-IASPI

 

APELADO: MARIA DE FATIMA MACHADO RIBEIRO NUNES DE CASTRO, JOSE ALVES NUNES DE CASTRO

Advogado(s) do reclamado: EDSON ALVES DE ANDRADE FILHO, CLARICE RIBEIRO DE CASTRO GONDIM

RELATOR(A): Desembargador DIOCLÉCIO SOUSA DA SILVA

EMENTA

 

APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO DE TRATAMENTO. IMPOSSIBILIDADE. SENTENÇA MANTIDA.

I. Trata-se de APELAÇÃO, interposta pelo INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES PÚBLICOS DO ESTADO DO PIAUÍ em face de sentença proferida nos autos da Ação nº 0028508-63.2011.8.18.0140, que a parte Autora/Apelada propôs, visando: “o adimplemento do STENT FARMACOLÓGICO implantado no requerente ou a inclusão do STENT FARMACOLÓGICO dentre os procedimentos materiais autorizados pelo plano de saúde”.

II. O MM. Juiz a quo, proferiu sentença com Dispositivo nos seguintes termos: “Ante o exposto, ratifico os termos da liminar e JULGO PROCEDENTE a p. Ação, nos termos do art. 487, inciso I, do CPC, para condenar o requerido a custear a complementação da intervenção cirúrgica do segundo requerente, Sr. JOSÉ ALVES DE NUNES CASTRO, qual seja, Angioplastia, incluindo a utilização de STENT FARMACOLÓGICO, observando o material imprescindível especificado pela autora, nos moldes e valores indicados na inicial”. 

III. O INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES PÚBLICOS DO ESTADO DO PIAUÍ interpôs recurso de Apelação pugnando pela reforma da sentença a quo para que seja julgada improcedente o pedido inicial.

IV. Depreende-se da leitura da sentença atacada que a controvérsia foi examinada de forma satisfatória, mediante apreciação da disciplina normativa e cotejo ao firme posicionamento jurisprudencial aplicável à hipótese.

V. Dispõe o Enunciado nº 608 da Súmula 608 do STJ que: Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato a e plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo.

VI. Porém, o fato de não ser aplicável a legislação consumerista aos contratos de plano de saúde sob a modalidade de auto gestão, não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo imperiosa a incidência das regras do Código Civil em matéria contratual, tão rígidas quanto às da legislação consumerista, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes.

VII. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça “firmou o entendimento de que é abusiva a negativa de cobertura, pela operadora de plano de saúde - mesmo aquelas constituídas sob a modalidade de autogestão - de algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato” (STJ, AgInt no REsp 1776448/SP).

VIII. Resta assim pacificado o entendimento de ser abusiva a negativa de cobertura, pela operadora de plano de saúde – mesmo aquelas constituídas sob a modalidade de autogestão – de algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato.

IX. É dever dos planos de saúde em geral executarem tratamento médico completo em seus pacientes segurados. Isso porque, como previsto pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, já citada, os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

X. Recurso conhecido e improvido.

 

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos, “Acordam os componentes da 1ª Câmara de Direito Público, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, A unanimidade, nos termos do voto do Relator: "CONHEÇO da Apelação, para NEGAR-LHE provimento, confirmando a sentença a quo em todos os seus termos.". "

SESSÃO ORDINÁRIA DO PLENÁRIO VIRTUAL DA 1ª CÂMARA DE DIREITO PÚBLICO DO EGRÉGIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina/PI, realizada no período de 19 a 26 de agosto de 2024.

Des. Aderson Antônio Brito Nogueira

Presidente

Des. Dioclécio Sousa da Silva

Relator

RELATÓRIO

 

Trata-se de APELAÇÃO, interposta pelo INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES PÚBLICOS DO ESTADO DO PIAUÍ em face de sentença proferida nos autos da Ação nº 0028508-63.2011.8.18.0140, que a parte Autora/Apelada propôs, visando: “o adimplemento do STENT FARMACOLÓGICO implantado no requerente ou a inclusão do STENT FARMACOLÓGICO dentre os procedimentos materiais autorizados pelo plano de saúde”.

O MM. Juiz a quo, proferiu sentença com Dispositivo nos seguintes termos: “Ante o exposto, ratifico os termos da liminar e JULGO PROCEDENTE a p. Ação, nos termos do art. 487, inciso I, do CPC, para condenar o requerido a custear a complementação da intervenção cirúrgica do segundo requerente, Sr. JOSÉ ALVES DE NUNES CASTRO, qual seja, Angioplastia, incluindo a utilização de STENT FARMACOLÓGICO, observando o material imprescindível especificado pela autora, nos moldes e valores indicados na inicial”.

O INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES PÚBLICOS DO ESTADO DO PIAUÍ interpôs recurso de Apelação pugnando pela reforma da sentença a quo para que seja julgada improcedente o pedido inicial.

A parte Autora não apresentou contrarrazões à Apelação.

A Procuradoria Geral de Justiça apresentou parecer onde opina pelo conhecimento e desprovimento da presente apelação cível, mantendo-se in totum a sentença vergastada.

É o relatório.

 

VOTO

 

JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

Presentes os pressupostos de admissibilidade, CONHEÇO da Apelação, uma vez que preenchidos todos os requisitos legais exigíveis à espécie.

MÉRITO

Conforme relatado, trata-se de APELAÇÃO, interposta pelo INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES PÚBLICOS DO ESTADO DO PIAUÍ em face de sentença proferida nos autos da Ação nº 0028508-63.2011.8.18.0140, que a parte Autora/Apelada propôs, visando: “o adimplemento do STENT FARMACOLÓGICO implantado no requerente ou a inclusão do STENT FARMACOLÓGICO dentre os procedimentos materiais autorizados pelo plano de saúde”.

O MM. Juiz a quo, proferiu sentença com Dispositivo nos seguintes termos: “Ante o exposto, ratifico os termos da liminar e JULGO PROCEDENTE a p. Ação, nos termos do art. 487, inciso I, do CPC, para condenar o requerido a custear a complementação da intervenção cirúrgica do segundo requerente, Sr. JOSÉ ALVES DE NUNES CASTRO, qual seja, Angioplastia, incluindo a utilização de STENT FARMACOLÓGICO, observando o material imprescindível especificado pela autora, nos moldes e valores indicados na inicial”, com fundamentação nos seguintes termos:

“A lide trata da negativa quanto ao fornecimento de material cirúrgico específico necessário à promoção de tratamento médico acobertado pelo plano de saúde ao qual a autora é vinculada. No caso, a cobertura pelo PLAMTA de STENT FARMACOLÓGICO em vez do STENT convencional.

Compulsando os autos, verifico que a autora apresentou prova quanto à contratação do seguro de saúde, juntou o laudo médico indicativo do tratamento cirúrgico, solicitação de médico credenciado de autorização para a realização do procedimento e a lista de material necessário, orçamento do hospital escolhido e, por fim, a recusa do IAPEP, sob a alegação de que o material especificado não consta da tabela do PLAMTA.

Sem embargo, para caso como este, onde há expressa indicação de tratamento segurado, prevalece o entendimento de que a cobertura não pode ser negada ou embaraçada pelo plano de saúde.

Dessa forma, não se afigura lícita a negativa do fornecimento do material cirúrgico especificado e prescrito pelo médico de confiança do paciente. Sendo certo que o plano de saúde não pode se sobrepôr ao profissional médico e escolher qual a marca do material mais adequada ao procedimento, tão pouco possuir em sua tabela apenas uma marca específica de material, haja vista que isto acarretaria na vedação anterior.

Vale relembrar que a boa-fé objetiva impõe padrões de conduta às partes. A finalidade do plano de saúde é a manutenção da saúde do segurado e a interpretação das cláusulas contratuais não pode desaguar na inviabilização do tratamento pretendido.”

Depreende-se da leitura da sentença atacada que a controvérsia foi examinada de forma satisfatória, mediante apreciação da disciplina normativa e cotejo ao firme posicionamento jurisprudencial aplicável à hipótese.

Nos termos da fundamentação apresentada pela Procuradoria Geral de Justiça em parecer pelo desprovimento do apelo, que aqui acolho passando a integrar o presente voto:

“O PLAMTA, gerenciado pelo IASPI, é um plano de saúde ao qual adere voluntariamente o servidor público e seus dependentes, exigindo-se, a título de contraprestação, o pagamento de pequena contribuição que vai descontada em folha. Dessa forma, por tempos se entendeu que caracterizada estava a relação de consumo, aplicando-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 469 do STJ).

Recentemente, o STJ editou a Súmula 608, em substituição à mencionada súmula 469, agora cancelada. Vejamos:

Súmula 608. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

In casu, o IASPI é entidade autárquica estadual que mantém e operacionaliza plano de saúde aos servidores do Estado do Piauí, enquadrando-se no conceito de entidade de autogestão. Por essa razão, e em conformidade com a Súmula 608 do STJ, "não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo". (STJ, AgInt no REsp 1692389/SC, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 13/05/2019, DJe 20/05/2019)

Todavia, embora não seja aplicável o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde de entidade de autogestão, entende o Superior Tribunal de Justiça que tal fato não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo imperiosa a incidência das regras do Código Civil em matéria contratual, tão rígidas quanto às da legislação consumerista, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes.

Além disso, afirma o STJ que os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito ou quais materiais serão utilizados, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. Dessa forma, é dever dos planos de saúde em geral executarem o tratamento médico completo em seus pacientes/segurados.

Vejamos:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. 1. INAPLICABILIDADE DO CDC. CIRCUNSTÂNCIA QUE NÃO AFASTA A FORMA VINCULANTE DO CONTRATO. BOA-FÉ OBJETIVA. DESCUMPRIMENTO. 2. RECUSA INDEVIDA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. DANO MORAL CONFIGURADO. ALTERAÇÃO DO ACÓRDÃO RECORRIDO. IMPOSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. 3. MONTANTE INDENIZATÓRIO. PLEITO DE REDUÇÃO. NÃO DEMONSTRADO O CARÁTER ABUSIVO NO VALOR FIXADO NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. SÚMULA 7/STJ. 4. AGRAVO IMPROVIDO.

1. O fato de não ser aplicável a legislação consumerista aos contratos de plano de saúde sob a referida modalidade não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo imperiosa a incidência das regras do Código Civil em matéria contratual, tão rígidas quanto às da legislação consumerista, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes. Precedentes.

2. Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas. Precedentes.

2.1. No que concerne à existência ou não de ato ilícito, o acolhimento do recurso demandaria a revisão da conclusão do acórdão recorrido mediante o reexame direto das provas, providência manifestamente proibida nesta instância, nos termos da Súmula 7 do STJ.

3. Da mesma forma, em relação à fixação do valor indenizatório arbitrado a título de danos morais, não há como conhecer do recurso por incidência da Súmula 7/STJ.

4. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no REsp 1765668/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/04/2019, DJe 06/05/2019).

 

CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. DECISÃO MANTIDA.

1. "A jurisprudência desta Corte firmou o entendimento de que é abusiva a negativa de cobertura, pela operadora de plano de saúde – mesmo aquelas constituídas sob a modalidade de autogestão - de algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato" (AgInt no REsp n. 1.776.448/SP, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 25/6/2019, DJe 1/7/2019).

2. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no REsp 1846804/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020).

 

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. ROL DA ANS. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. DOENÇA COBERTA. RECUSA INDEVIDA.TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIAS ESPECIALIZADAS. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA.

1. Ação cominatória.

2. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de procedimento prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.

3. Consoante jurisprudência desta Corte "é o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde – quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta" (REsp 1.679.190/SP, 3ª Turma, DJe de 02/10/2017).

4. Agravo interno desprovido.

(AgInt no REsp 1905033/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/05/2021, DJe 12/05/2021).

Assim, é predominante o entendimento de que somente ao médico que acompanha o paciente é dada a faculdade de escolha do tratamento adequado para este, bem como a duração do mesmo.

Seguindo esse entendimento, o Egrégio TJPI se manifesta:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SUMULA 608 DO STJ. ABUSIVIDADE. DANO MATERIAL E MORAL. APELO NÃO PROVIDO.

1. Súmula 608 do STJ: Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato a e plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo.

2. É abusiva a negativa de cobertura, pela operadora de plano de saúde – mesmo aquelas constituídas sob a modalidade de autogestão – de algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato.

3. É dever dos planos de saúde em geral executarem tratamento médico completo em seus pacientessegurados. Isso porque, como previsto pela jurisprudência do STJ, os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

4. Diante da necessidade imperiosa do tratamento vindicado, resta inafastável o dever de cobertura integral do tratamento, sendo devido o valor comprovadamente pago, a titulo de dano material a ser ressarcido à apelada.

5. O STJ sedimentou o entendimento de que a recusa injustificada de procedimento, tratamento ou material, por parte de plano de saúde, enseja responsabilização pelos danos morais causados ao segurado, compreensão esta encampada pelos tribunais de Justiça pátrios. 6. Apelo não provido.

(TJPI | Apelação Cível Nº 0022918-08.2011.8.18.0140 | Relator: Oton Mário José Lustosa Torres | 4ª CÂMARA DE DIREITO PÚBLICO | Data de Julgamento: 29/05/2020).

 

APELAÇÃO CÍVEL. REMESSA NECESSÁRIA. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SÚMULA 608 DO STJ. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRURGICO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. PRECEDENTES DO STJ. IMPOSSIBILIDADE DE CONDENAÇÃO DA FAZENDA PÚBLICA VENCIDA EM CUSTAS PROCESSUAIS QUANDO A PARTE VENCEDORA GOZA DOS BENEFÍCIOS DA JUSTIÇA GRATUITA. IMPOSSIBILIDADE DE CONDENAÇÃO EM HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. SÚMULA 421 DO STJ. APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDA.

1. Nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. E, in casu, o Apelante consiste em entidade autárquica estadual que mantém e operacionaliza plano de saúde aos servidores do Estado do Piauí, enquadrando-se no conceito de entidades de autogestão.

2. Embora não seja aplicável o Código de Defesa de Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão, entende o Superior Tribunal de Justiça que “o pacto deve ser interpretado em conformidade com as regras do Código Civil, notadamente o art. 423, a determinar que, quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, deverá ser adotada a interpretação mais favorável ao aderente” (STJ, AgInt no REsp 1770658/PR, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/04/2019, DJe 22/04/2019).

3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça também “firmou o entendimento de que é abusiva a negativa de cobertura, pela operadora de plano de saúde - mesmo aquelas constituídas sob a modalidade de autogestão - de algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato” (STJ, AgInt no REsp 1776448/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 25/06/2019, DJe 01/07/2019).

4. “O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário” (STJ, AgInt no AREsp 1420342/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 25/06/2019, DJe 01/07/2019). (…). Precedentes do STJ e do TJPI.

8. APELAÇÃO CONHECIDA E NÃO PROVIDA.

(TJPI | Apelação / Reexame Necessário Nº 2016.0001.000245-4 | Relator: Des. Francisco Antônio Paes Landim Filho | 3ª Câmara de Direito Público | Data de Julgamento: 13/09/2019).

Em análise ao caso dos autos, observa-se que o tratamento da doença que acomete o segundo Autor, Sr. José Alves Nunes de Castro, é devidamente coberto pelo plano de saúde, conforme autorização da cirurgia – Id. nº 12807493 - Pág. 33, encontrando obstáculo apenas no fornecimento do material necessário ao tratamento do autor, o STENT FARMACOLÓGICO.

Logo, a negativa do plano de saúde se baseia apenas no material pleiteado e seu alto custo, oferecendo a cobertura apenas de parte do valor do material.

Entretanto, como dito alhures, ao plano de saúde é permitido dispor contratualmente acerca das doenças que oferecerão cobertura, contudo não podem determinar os tipos de tratamento concernentes a cada uma delas, ainda mais quando devidamente requerido pelo profissional responsável.”

De fato, dispõe o Enunciado nº 608 da Súmula 608 do STJ que: Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato a e plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo.

Porém, o fato de não ser aplicável a legislação consumerista aos contratos de plano de saúde sob a modalidade de auto gestão, não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo imperiosa a incidência das regras do Código Civil em matéria contratual, tão rígidas quanto às da legislação consumerista, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça “firmou o entendimento de que é abusiva a negativa de cobertura, pela operadora de plano de saúde - mesmo aquelas constituídas sob a modalidade de autogestão - de algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato” (STJ, AgInt no REsp 1776448/SP).

Resta assim pacificado o entendimento de ser abusiva a negativa de cobertura, pela operadora de plano de saúde – mesmo aquelas constituídas sob a modalidade de autogestão – de algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato.

É dever dos planos de saúde em geral executarem tratamento médico completo em seus pacientes segurados. Isso porque, como previsto pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, já citada, os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

Logo, resta forçoso concluir pela existência de prova no feito em apreço quanto ao direito da parte Apelada nos termos da sentença atacada, o que conduz a confirmação d sentença de primeira instância.

DISPOSITIVO 

ANTE O EXPOSTO, com base nas razões expendidas, CONHEÇO da Apelação, para NEGAR-LHE provimento, confirmando a sentença a quo em todos os seus termos.

É como voto.

Teresina-PI, data e assinatura registradas no sistema.