APELAÇÃO CÍVEL. PRELIMINAR – FALTA DE INTERESSE DE AGIR – AFASTADO. MÉRITO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA A EXAME ESSENCIAL AO DIAGNÓSTICO DO CÂNCER. RECUSA ABUSIVA. 1 PRELIMINAR – FALTA DE INTERESSE DE AGIR. Analisando a argumentação citada, tem prevalecido na jurisprudência do c. STJ o entendimento de que a aferição das condições da ação deve ocorrer in status assertionis, ou seja, à luz das informações do demandante (Teoria da Asserção) STJ. 2ª Turma. REsp 1395875/PE, Rel. Min. Herman Benjamin, julgado em 20/02/2014. (grifamos)Ademais, é patente que a exigência de prévio requerimento administrativo estabelecida pela jurisprudência do Supremo Tribunal Federal, é condição específica para os casos de benefícios previdenciários, não se aplicando à situação dos autos, que versa sobre plano de saúde. Assim, AFASTO a preliminar levantada. 2 Mérito. 2.1 A presente lide consubstancia-se em negativa do apelante em proceder 02 (dois) procedimentos cirúrgicos a parte recorrida, vindicados nos termos da prescrição médica anexa nos autos, bem como realize o reembolso de R$ 24.196,85 (vinte e quatro mil, cento e noventa e seis reais e oitenta e cinco centavos), com correção monetária pela tabela prática do TJPI, desde o desembolso, e juros de mora de 1% ao mês, a contar da citação. 3 É patente que o apelante, não investigou as declarações prestadas pelo recorrido e concordou com a proposta assinada no momento do início do contrato de prestação de saúde, isto é, sem realizar diligências para a averiguação de seu real estado de saúde quando da contratação da apólice. Assim, o apelante deve arcar com o risco assumido, sendo ilegítima a negativa de cobertura no fornecimento do tratamento supracitado e obviamente questionado. 4 No que concerne à questão do limite territorial, não merece plausibilidade, considerando que o apelante em face da apólice contraiu a responsabilidade pela prestação de serviços de saúde, devendo garantir a disponibilidade de prestadores capacitados a atender às necessidades dos usuários, bem como fora de seus limites territoriais (Precedentes – STJ). 5 Com efeito, havendo recomendação expressa médica para o tratamento do recorrido, não cabe ao apelante limitar ou excluir a prestação do serviço de saúde, pois a obrigação independe da previsão contratual, tendo em vista o objeto do contrato: o direito à saúde e a dignidade da pessoa humana. 6 DIANTE O EXPOSTO, CONHEÇO DO RECURSO E PELO SEU DESPROVIMENTO, MANTENDO-SE a r. sentença guerreada em todos os seus termos. Nos termos do art. 85, § 11, do CPC, em atenção aos critérios previstos no § 2º do mesmo dispositivo legal, especialmente o grau de zelo profissional e o trabalho despendido em grau recursal, acrescento 5% (cinco por cento) ao percentual fixado na sentença a título de honorários advocatícios. 7 O MINISTÉRIO PÚBLICO SUPERIOR, opinou pelo conhecimento e desprovimento do apelo, mantendo-se a sentença em todos os seus termos. (Id 15730160) (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0821940-12.2022.8.18.0140 - Relator: JOSE JAMES GOMES PEREIRA - 2ª Câmara de Direito Público - Data 16/09/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 2ª Câmara de Direito Público

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0821940-12.2022.8.18.0140

APELANTE: INST. DE ASSIST. A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO EST. DO PIAUI-IASPI

 

APELADO: VALTER SOARES PESSOA FILHO
REPRESENTANTE: INST. DE ASSIST. A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO EST. DO PIAUI-IASPI

Advogado(s) do reclamado: WILSON SPINDOLA RODRIGUES SILVA

RELATOR(A): Desembargador JOSÉ JAMES GOMES PEREIRA

 

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PRELIMINAR – FALTA DE INTERESSE DE AGIR – AFASTADO. MÉRITO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.  NEGATIVA DE COBERTURA A EXAME ESSENCIAL AO DIAGNÓSTICO DO CÂNCER. RECUSA ABUSIVA. 1).

PRELIMINAR – FALTA DE INTERESSE DE AGIR. Analisando a argumentação citada, tem prevalecido na jurisprudência do c. STJ o entendimento de que a aferição das condições da ação deve ocorrer in status assertionis, ou seja, à luz das informações do demandante (Teoria da Asserção) STJ. 2ª Turma. REsp 1395875/PE, Rel. Min. Herman Benjamin, julgado em 20/02/2014. (grifamos)Ademais, é patente que a exigência de prévio requerimento administrativo estabelecida pela jurisprudência do Supremo Tribunal Federal, é condição específica para os casos de benefícios previdenciários, não se aplicando à situação dos autos, que versa sobre plano de saúde.  Assim, AFASTO a preliminar levantada. 2). Mérito. 2.1). A presente lide consubstancia-se em negativa do apelante em proceder 02 (dois) procedimentos cirúrgicos a parte recorrida, vindicados nos termos da prescrição médica anexa nos autos, bem como realize o reembolso de R$ 24.196,85 (vinte e quatro mil, cento e noventa e seis reais e oitenta e cinco centavos), com correção monetária pela tabela prática do TJPI, desde o desembolso, e juros de mora de 1% ao mês, a contar da citação. 3). É patente que o apelante, não investigou as declarações prestadas pelo recorrido e concordou com a proposta assinada no momento do início do contrato de prestação de saúde, isto é, sem realizar diligências para a averiguação de seu real estado de saúde quando da contratação da apólice. Assim, o apelante deve arcar com o risco assumido, sendo ilegítima a negativa de cobertura no fornecimento do tratamento supracitado e obviamente questionado. 4). No que concerne à questão do limite territorial, não merece plausibilidade, considerando que o apelante em face da apólice contraiu a responsabilidade pela prestação de serviços de saúde, devendo garantir a disponibilidade de prestadores capacitados a atender às necessidades dos usuários, bem como fora de seus limites territoriais (Precedentes – STJ). 5). Com efeito, havendo recomendação expressa médica para o tratamento do recorrido, não cabe ao apelante limitar ou excluir a prestação do serviço de saúde, pois a obrigação independe da previsão contratual, tendo em vista o objeto do contrato: o direito à saúde e a dignidade da pessoa humana. 6). DIANTE O EXPOSTO, CONHEÇO DO RECURSO E PELO SEU DESPROVIMENTO, MANTENDO-SE a r. sentença guerreada em todos os seus termos. Nos termos do art. 85, § 11, do CPC, em atenção aos critérios previstos no § 2º do mesmo dispositivo legal, especialmente o grau de zelo profissional e o trabalho despendido em grau recursal, acrescento 5% (cinco por cento) ao percentual fixado na sentença a título de honorários advocatícios. 7). O MINISTÉRIO PÚBLICO SUPERIOR, opinou pelo conhecimento e desprovimento do apelo, mantendo-se a sentença em todos os seus termos. (Id 15730160).

DECISÃO: Acordam os componentes da 2ª Câmara de Direito Público, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, a unanimidade, nos termos do voto do Relator: "CONHEÇO DO RECURSO E PELO SEU DESPROVIMENTO, MANTENDO-SE a r. sentença guerreada em todos os seus termos.

Relatório

Trata-se de APELAÇÃO CÍVEL interposta por VALTER SOARES PESSOA FILHO, contra sentença proferida pelo Juízo da 1ª VARA DOS FEITOS DA FAZENDA PÚBLICA DA COMARCA DE TERESINA – PI, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, em desfavor de INST. DE ASSIST. A SAÚDE DOS SERVIDORES PÚBLICOS DO EST. DO PIAUI-IASPI, todos qualificados e representados.

A lide, em síntese, versa sobre obstaculização em atendimento de plano de saúde, uma vez que a parte autora, foi diagnosticada com NEOPLASIA MALIGNA DO COLON SIGMÓIDE, tipo histológico adenocarcinoma do cólon sigmoide, estágio clínico IV, com mestástases no fígado, CID C18, CID C20 e necessita urgentemente da realização dos seguintes procedimentos cirúrgicos (1) Enucleações de metástase hepáticas por laparoscopia (TUSS: 31005586); 2) Radioablação percutânea de tumores hepáticos (TUSS: 40813029); 3) Doppler colorido intraoperatório (TUSS: 40902064).

A sentença (Id 13257426) em resumo, verbis:

(…)

“Ante o exposto, julgo procedentes os pedidos para ratificar a liminar e determinar que o demandado forneça ao Autor, os 02 (dois) procedimentos cirúrgicos vindicados nos termos da prescrição médica anexa, bem como realize o reembolso de R$ 24.196,85 (vinte e quatro mil, cento e noventa e seis reais e oitenta e cinco centavos), com correção monetária pela tabela prática do TJPI, desde o desembolso, e juros de mora de 1% ao mês, a contar da citação. Em razão da sucumbência, deve a parte requerida responder pelos honorários advocatícios, no percentual de 10% do valor do proveito econômico, nos termos do art. 85, §3º do CPC/15. IASPI isento de custas e despesas processuais em razão do disposto no art.9º, V da Lei 6920/2016 alterada pela Lei 7136/2018. Atentem as partes e desde já se considerem advertidas, que a oposição de embargos de declaração fora das hipóteses legais e/ou com efeitos infringentes, lhes sujeitará a imposição da multa prevista pelo artigo 1.026, §2º, do Código de Processo Civil”. (Sic)

(…)

INST. DE ASSIST. A SAÚDE DOS SERVIDORES PÚBLICOS DO EST. DO PIAUI-IASPI interpôs recurso de apelação, requer que seja conhecido e provido o recurso nos moldes expendidos no Id 13257429.

VALTER SOARES PESSOA FILHO, devidamente intimado, não apresentou contrarrazões a apelação, deixando transcorrer integralmente o prazo regulamentar.

O MINISTÉRIO PÚBLICO SUPERIOR, opinou pelo conhecimento e desprovimento do apelo, mantendo-se a sentença em todos os seus termos. (Id 15730160)

É o Relatório.

Passo ao voto.

Voto

I ADMISSIBILIDADE DO PRESENTE RECURSO.

Presentes os requisitos de admissibilidade, recebe-se a presente Apelação nos efeitos devolutivo e suspensivo, nos termos do art. 1.012 do CPC.

II PRELIMINAR

II.I FALTA DE INTERESSE DE AGIR

INST. DE ASSIST. A SAÚDE DOS SERVIDORES PÚBLICOS DO EST. DO PIAUI-IASPI em suas razões recursais (Id 13257429), sustenta falta de interesse de agir do recorrido, tendo em vista que não há nos autos qualquer documento juntado que prove ter havido requerimento administrativo junto ao IASPI quanto aos procedimentos requeridos em Juízo, até porque, se houve o pedido, não teria nenhuma negativa à sua realização, tendo em vista que os procedimentos são totalmente cobertos, autorizados e realizáveis pela rede credenciada no Piauí.

Pois bem.

Analisando a argumentação citada, tem prevalecido na jurisprudência do c. STJ o entendimento de que a aferição das condições da ação deve ocorrer in status assertionis, ou seja, à luz das informações do demandante (Teoria da Asserção) STJ. 2ª Turma. REsp 1395875/PE, Rel. Min. Herman Benjamin, julgado em 20/02/2014. (grifamos)

Em contrapartida, o art. 5º, XXXV, da Constituição Cidadã, preconiza que a lei não excluirá da apreciação do Poder Judiciário lesão ou ameaça a direito, vem possibilitar o ingresso em Juízo para assegurar direitos simplesmente ameaçados, isto é, ratifica-se a efetividade da tutela jurisdicional.

Ademais, é patente que a exigência de prévio requerimento administrativo estabelecida pela jurisprudência do Supremo Tribunal Federal, é condição específica para os casos de benefícios previdenciários, não se aplicando à situação dos autos, que versa sobre plano de saúde. 

Assim, AFASTO a preliminar levantada.

III DO MÉRITO

A presente lide consubstancia-se em negativa do apelante em proceder 02 (dois) procedimentos cirúrgicos a parte recorrida, vindicados nos termos da prescrição médica anexa nos autos, bem como realize o reembolso de R$ 24.196,85 (vinte e quatro mil, cento e noventa e seis reais e oitenta e cinco centavos), com correção monetária pela tabela prática do TJPI, desde o desembolso, e juros de mora de 1% ao mês, a contar da citação.

Pois bem.

É notório o posicionamento do c. Superior Tribunal de Justiça – STJ, de que não se aplicam às operadoras de planos de saúde constituídas na modalidade de autogestão os ditames do Código de Defesa do Consumidor, por inexistir relação de consumo através da súmula n.º 608, vejamos:

“Súmula nº 608 – STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Por sua vez, é de extrema relevância destacar, que, em que pese o IASPI, como entidade de autogestão, não estar submetido às regras consumeristas, permanece ilegítima a sua negativa em custear o procedimento, pois não se pode equiparar o seguro-saúde a um seguro patrimonial, no qual é possível e fácil aferir o valor do bem segurado, criando limites de reembolso/indenização. Afinal, quem segura a saúde de outrem está garantindo o custeio de tratamento de doenças que, por sua própria natureza, são imprevisíveis.

Por conseguinte, é patente que o apelante, não investigou as declarações prestadas pelo recorrido e concordou com a proposta assinada no momento do início do contrato de prestação de saúde, isto é, sem realizar diligências para a averiguação de seu real estado de saúde quando da contratação da apólice. Assim, o apelante deve arcar com o risco assumido, sendo ilegítima a negativa de cobertura no fornecimento do tratamento supracitado e obviamente questionado.

No que concerne à questão do limite territorial, não merece plausibilidade, considerando que o apelante em face da apólice contraiu a responsabilidade pela prestação de serviços de saúde, devendo garantir a disponibilidade de prestadores capacitados a atender às necessidades dos usuários, bem como fora de seus limites territoriais, vejamos decisão recente do c. Superior Tribunal de Justiça – STJ:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA A EXAME ESSENCIAL AO DIAGNÓSTICO DO CÂNCER. RECUSA ABUSIVA. PRECEDENTES DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO. 1. Por ocasião do julgamento do REsp 1.733.013/PR, "fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS" (AgInt no REsp 1.949.270/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 21/02/2022, DJe de 24/02/2022). 2. No caso, trata-se de fornecimento de medicamento e procedimentos para tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que o fornecimento é obrigatório. Nesse sentido: AgInt no AREsp n. 1.661.657/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 28/9/2020, DJe de 20/10/2020; AgInt no REsp 1.911.407/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe de 24/05/2021; AgInt no AREsp 1.002.710/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 04/05/2020, DJe de 07/05/2020; AgInt no AREsp 1.584.526/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/03/2020, DJe de 17/03/2020.3. Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso encontra óbice na Súmula 83/STJ.4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1899786 SP 2020/0262581-1, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 17/04/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 03/05/2023) (negritamos).

Igualmente, o Estado tem, dentro do Estado Democrático de Direito, o dever de prestar aos cidadãos os direitos fundamentais, proporcionar o mínimo necessário para que todos vivam dignamente em sociedade, encontrando-se nessa seara o Direito à Saúde, que é pressuposto para a concretização de um dos fundamentos da República Federativa do Brasil, qual seja, a dignidade da pessoa humana (Art.1º, III, da CF/88), que coloca o ser humano como o centro e o fim do Direito, devendo ser respeitado enquanto pessoa e preservado em sua existência (tanto a vida, como o corpo e a saúde).

Nesse sentido, examinemos ementário do e. Tribunal de Justiça do e. Tribunal de Justiça de Mato Grosso – MT:

E M E N T A AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – INDICAÇÃO DE ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT) COM URGÊNCIA –RELAÇÃO DA ANS – TRATAMENTO CONVENCIONAL INEFICAZ - PRÉVIA RECOMENDAÇÃO MÉDICA – EXCEÇÃO AO ROL TAXATIVO – CUSTEIO DEVIDO – TUTELA DE URGÊNCIA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO CONSTATADO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que embora o STJ tenha decidido no recente julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que o rol da ANS é taxativo, foram estabelecidas algumas diretrizes, dentre elas a ausência de substituto terapêutico ou o esgotamento dos procedimentos autorizados pela ANS. Dessa forma, evidenciada a ineficácia do tratamento convencional, devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde da agravada. (TJ-MT 10084359420228110000 MT, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 10/08/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/08/2022) (negritamos)

Outrossim, é válido mencionar a súmula n.01 deste Tribunal de Justiça, vide:

“Súmula nº 01: Os direitos fundamentais de caráter assistencial, como fornecimento de remédios pelo Poder Público, compreendidos dentro dos direitos constitucionais mínimos, indispensáveis à promoção da existência digna às pessoas necessitadas, na forma da lei, prescindem de previsão orçamentária para terem eficácia jurídica”.

Com efeito, havendo recomendação expressa médica para o tratamento do recorrido, não cabe ao apelante limitar ou excluir a prestação do serviço de saúde, pois a obrigação independe da previsão contratual, tendo em vista o objeto do contrato: o direito à saúde e a dignidade da pessoa humana.

IV DISPOSITIVO

DIANTE O EXPOSTO, CONHEÇO DO RECURSO E PELO SEU DESPROVIMENTO, MANTENDO-SE a r. sentença guerreada em todos os seus termos.

Nos termos do art. 85, § 11, do CPC, em atenção aos critérios previstos no § 2º do mesmo dispositivo legal, especialmente o grau de zelo profissional e o trabalho despendido em grau recursal, acrescento 5% (cinco por cento) ao percentual fixado na sentença a título de honorários advocatícios.

O MINISTÉRIO PÚBLICO SUPERIOR, opinou pelo conhecimento e desprovimento do apelo, mantendo-se a sentença em todos os seus termos. (Id 15730160)

É o voto.

Participaram do julgamento os Excelentíssimos(as) Senhores(as) Desembargadores(as): JOSE JAMES GOMES PEREIRA, MANOEL DE SOUSA DOURADO e JOSE WILSON FERREIRA DE ARAUJO JUNIOR.

 

Acompanhou a sessão, o(a) Excelentíssimo(a) Senhor(a) Procurador(a) de Justiça, ANTONIO DE PADUA FERREIRA LINHARES.

 

DILIGÊNCIAS PARA A COORDENADORIA CUMPRIR: Esgotados os prazos recursais, sem que as partes recorram deste acórdão, certifique-se o trânsito em julgado, arquive-se os autos, dê-se baixa na distribuição e remeta-os à origem para os fins legais.

Cumpra-se.

Teresina – PI, data de assinatura do sistema.

Des. José James Gomes Pereira

Relator