PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ GABINETE DO DESEMBARGADOR RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS PROCESSO Nº: 0763110-51.2023.8.18.0000CLASSE: AGRAVO INTERNO CÍVEL (1208)ASSUNTO(S): [Planos de saúde]AGRAVANTE: HOSPITAL SANTA MARIA LTDAAGRAVADO: EVA NATALY CAMPELO VIANA E M E N T A O CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DE BOMBA DE INSULINA E INSUMOS. DIABETES MELLITUS TIPO 1. INDICAÇÃO MÉDICA EXPRESSA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. I. É abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento indicado por médico, mesmo que não esteja previsto no rol de procedimentos da ANS, desde que não haja indeferimento expresso pela ANS para a incorporação do procedimento, exista comprovação de eficácia à luz da medicina baseada em evidências, e haja recomendações de órgãos técnicos de renome. II. O fornecimento de tratamento necessário à melhora da saúde do paciente é obrigação da seguradora de saúde, conforme prescrito em relatório médico e legislação aplicável (Código de Defesa do Consumidor e Lei nº 9.656/1998). III. A decisão que deferiu a tutela de urgência para compelir a ré a fornecer de imediato a bomba de insulina e demais insumos prescritos pelo médico assistente está amparada por prova inequívoca e convincente da verossimilhança das alegações, não havendo risco de irreversibilidade da medida. IV. Recurso conhecido e improvido. Teresina (PI), data registrada no sistema. Desembargador RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS Relator (TJPI - AGRAVO INTERNO CÍVEL 0763110-51.2023.8.18.0000 - Relator: RICARDO GENTIL EULALIO DANTAS - 3ª Câmara Especializada Cível - Data 17/09/2024 )

PODER JUDICIÁRIO 
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ
 GABINETE DO DESEMBARGADOR RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS

PROCESSO Nº: 0763110-51.2023.8.18.0000
CLASSE: AGRAVO INTERNO CÍVEL (1208)
ASSUNTO(S): [Planos de saúde]
AGRAVANTE: HOSPITAL SANTA MARIA LTDA
AGRAVADO: EVA NATALY CAMPELO VIANA

E M E N T A

 

O CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DE BOMBA DE INSULINA E INSUMOS. DIABETES MELLITUS TIPO 1. INDICAÇÃO MÉDICA EXPRESSA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

I. É abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento indicado por médico, mesmo que não esteja previsto no rol de procedimentos da ANS, desde que não haja indeferimento expresso pela ANS para a incorporação do procedimento, exista comprovação de eficácia à luz da medicina baseada em evidências, e haja recomendações de órgãos técnicos de renome.

II. O fornecimento de tratamento necessário à melhora da saúde do paciente é obrigação da seguradora de saúde, conforme prescrito em relatório médico e legislação aplicável (Código de Defesa do Consumidor e Lei nº 9.656/1998).

III. A decisão que deferiu a tutela de urgência para compelir a ré a fornecer de imediato a bomba de insulina e demais insumos prescritos pelo médico assistente está amparada por prova inequívoca e convincente da verossimilhança das alegações, não havendo risco de irreversibilidade da medida.

IV. Recurso conhecido e improvido. 

 

 

A C Ó R D Ã O

 

Acordam os componentes da 3ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, à unanimidade, CONHECER DO RECURSO e, no mérito, NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo-se íntegra a sentença guerreada. Sem custas processuais e sem honorários sucumbenciais recursais.

R E L A T Ó R I O

 

O EXCELENTÍSSIMO SENHOR DESEMBARGADOR RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS (RELATOR):

Trata-se de AGRAVO INTERNO, interposto por HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, devidamente qualificada, contra decisão monocrática proferida nos autos de AGRAVO DE INSTRUMENTO, processo n° 0760570-30.2023.8.18.0000, em que contende com EVA NATALY CAMPELO VIANA, igualmente qualificada.

A agravada ajuizou a ação visando compelir o agravante a fornecer tratamento de saúde prescrito pelo médico endocrinologista em Relatório circunstanciado, a saber, bomba infusora de insulina e insumos, equipamento utilizado em ambiente domiciliar, para o controle da glicemia de paciente diagnosticado com diabetes mellitus do Tipo 1. Fora prescrito pelo médico assistente, à agravante, a terapia com o sistema de Infusão Contínua de Insulina MINIMED 780-G DA MEDTRONIC, nos seguintes termos:

Assim, hoje prescrevo de forma URGENTE para Eva Natally Campelo Viana a terapia mais completa que é o Sistema Integrado com Bomba de Insulina - Sistema MINIMED 780G configurando uma opção mais efetiva para o devido controle metabólico/glicêmico da paciente, uma vez que esta bomba além de suspender a insulina para evitar hipoglicemia, possui um sistema de correção automatizado que evita a ocorrência de hiperglicemias.

Suscitado o tratamento perante a parta agravante, fora-lhe negado acesso. Objetivando compeli-la a custeá-lo, ingressou a agravada com a ação no juízo de primeiro grau, pugnando pela concessão de medida liminar, o que fora negado pelo juízo a quo. 

 Irresignada, a parte autora interpôs de instrumento, pugnando por seu conhecimento, pela concessão da tutela provisória de urgência e, ao final, por seu provimento, com a reforma da decisão agravada.

Ato contínuo, fora concedida a tutela provisória nos autos do agravo de instrumento, nos seguintes termos:

Ante o exposto, com fundamento nos argumentos fáticos e jurídicos acima expostos, CONHEÇO DO RECURSO e, com suporte no art. 300 e seguintes do Código de Processo Civil, CONCEDO A TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA, a fim de que o agravado seja obrigado, a partir de sua intimação desta decisão, a fornecer à agravante 01 unidade do Sistema Minimed 780G, MMT – 1896BP (item permanente); 01 unidade do Aplicador Quick Sert MMT- 305QS; (item permanente); 01 unidade do Transmissor Guardian Link 3 BLE, MMT – 7910W1; (item de reposição anual); 12 caixas com 05 unidades de Sensores 3 para glicemia em tempo real, MMT – 7020 C1 (para 1 ano); 12 caixas com 10 unidades do Cateter Quick Set 9mm cânula/60 cm, MMT397A(para 1 ano); 12 caixas com 10 unidades do MiniMed Reservouir 3.0ml MMT 332A; (para período de 1 ano); 01 unidade do adaptador azul ( Care Link USB) – ACC1003911F; (uso permanente); Insulina Fiasp: Quantidade de insulia 03 frascos-ampola de 10 ml ao mês; Aparelho de medidor de glicose (glicosímetro); 100 (cem) tiras de glicemia compatível com o aparelho medidor de glicose ao mês, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) por dia de atraso, até o limite de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), sem prejuízo de posterior majoração das astreintes, caso se mostre necessários diante do descumprimento reiterado.

Não concordando com o teor da decisão, o recorrente interpôs o presente agravo, pugnando por seu conhecimento e, no mérito, por seu provimento, com a reforma da decisão agravada, no sentido de revogar a decisão monocrática concedida.

Instada a manifestar-se a parte adversa ofertou contrarrazões, pugnando pelo desprovimento do recurso.

Submetidos os autos a esta Egrégia Corte Estadual de Justiça, e distribuídos a minha relatoria, foram eles remetidos à apreciação do Ministério Público Superior, que os restituiu sem exarar parecer de mérito, entendendo pela ausência de interesse público apto a provocar sua intervenção. 

Vieram-me os autos conclusos. 

É o relatório.

V O T O 

 

O EXCELENTÍSSIMO SENHOR DESEMBARGADOR RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS (RELATOR): 

 

DO JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE RECURSAL

 

Dou seguimento ao recurso, vez que presentes seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos. Com efeito, o recurso foi interposto tempestivamente, por parte legítima, com interesse recursal evidente, sendo o meio escolhido adequado para reformar o decisum atacado.

Demais disso, o recurso é regular em sua forma, não tendo sido praticado qualquer ato impeditivo ou extintivo do direito de recorrer, como renúncia ou desistência do recurso.

 DAS RAZÕES DO VOTO.

O recurso comporta desacolhimento. Explico.

Na hipótese dos autos, ficou demonstrado que a autora é portadora de diabetes mellitus tipo 1 e que os tratamentos anteriores não lograram êxito, sendo que necessita do fornecimento de bomba de insulina "Sistema Minimed 780g com monitoração contínua de glicose", bem como dos insumos mensais prescritos, conforme relatório médico, cabendo à empresa ré, na condição de seguradora de saúde, proporcionar ao paciente o que for necessário para receber o tratamento adequado que vise à melhora de sua saúde.

Ora, a conveniência do uso de determinado tratamento é de competência exclusiva do médico que acompanha o enfermo (Resolução n. 1.246, de 8.1.88, do Conselho Federal de Medicina, Código de Ética Profissional e inc. V e VIII do Cap. 1 da Res. Do Conselho Federal de Medicina n. 1931/2009).

Como de há muito consolidado na jurisprudência dos Tribunais nacionais, havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS, desde que não tenha sido indeferido expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da ANS; Haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; Haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacional, tais como Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC) e Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATIJUS), e estrangeiros; e Seja realizado quando possível o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, (EREsp n. 1.886.929/SP e acórdão do EREsp n. 1.889.704/SP).

Com efeito, tendo as partes firmado contrato com previsão de cobertura de despesas relativas à assistência médico-hospitalar, sob a égide do Código de Defesa do Consumidor, bem como da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre planos de assistência à saúde, não poderia a seguradora negar o tratamento de saúde prescrito ao segurado, sob o argumento de ausência de cobertura contratual ou de previsão no rol de procedimento editado pela ANS. A propósito, a respeito do tema, "mutatis mutandis", confiram-se o seguinte julgado:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. Insurgência contra decisão que deferiu tutela de urgência para compelir a ré a fornecer de imediato a bomba de insulina e demais insumos prescritos pelo médico assistente. Prova inequívoca, convincente da verossimilhança das alegações do agravado, diagnosticado com 'diabetes mellitus' tipo 1. Requisitos do artigo 300 do CPC presentes. Inexistência de risco de irreversibilidade da medida. Decisão mantida. Recurso desprovido" (TJSP; Agravo de Instrumento 2206947-86.2022.8.26.0000; Relator (a): J.B. Paula Lima; Órgão Julgador: 10a Câmara de Direito Privado; Foro de Marília - 2a. Vara Cível; Data do Julgamento: 20/09/2022; Data de Registro: 20/09/2022).

Ante o exposto, negar provimento ao recurso é medida que se impõe, ratificando a tutela de urgência concedida a parte autora para que forneça o ora agravante, a bomba de insulina e demais insumos prescritos, conforme relatório médico coligido aos autos.

   

DECISÃO

 

Ante o exposto, com base nos argumentos fáticos e jurídicos acima delineados, sem prejuízo da prova coligida aos autos, CONHEÇO DO RECURSO e, no mérito, NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo-se íntegra a sentença guerreada. 

Sem custas processuais e sem honorários sucumbenciais recursais.  

É o voto. 

  

Teresina (PI), data registrada no sistema.

 

Desembargador RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS

Relator