EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. NEGATIVA DO PLANO. IMPOSSIBILIDADE. CONTINUIDADE DO TRATAMENTO DA OBESIDADE. LEI Nº 9.656/98. CLASSIFICAÇÃO DA OMS. ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/22. EXCEÇÃO À TAXATIVIDADE DO ROL. TEMA Nº 1.069 DO STJ. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I – Compulsando os autos, vislumbra-se que o cerne da questão está relacionado à possibilidade, ou não, da concessão de medida liminar deferida na origem para determinar que a Agravante promova a autorização dos procedimentos cirúrgicos de reparação, pós cirurgia bariátrica. II – É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. STJ. III – Os procedimentos plásticos reparador ou funcional não estéticos devem ser de cobertura obrigatória nos planos de saúde, afinal, o art. 10, caput da Lei nº 9.656/98 dispõe exatamente isso, incluindo os tratamentos e medicamentos que vierem a ser relacionados pelo médico. IV – Na hipótese dos autos, observa-se que os procedimentos indicados são evidentemente de caráter reparador e funcional, bem como não há qualquer indicação técnico assistencial do contrário. V – Agravo de Instrumento conhecido e desprovido. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0761788-93.2023.8.18.0000 - Relator: DIOCLECIO SOUSA DA SILVA - 1ª Câmara Especializada Cível - Data 02/09/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 1ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0761788-93.2023.8.18.0000

AGRAVANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado(s) do reclamante: CAIO ALMEIDA MADEIRA CAMPOS

AGRAVADO: ELIENE FERREIRA MOREIRA DUARTE

Advogado(s) do reclamado: RAPHAELLA ARANTES ARIMURA REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO RAPHAELLA ARANTES ARIMURA

RELATOR(A): Desembargador DIOCLÉCIO SOUSA DA SILVA

EMENTA

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. NEGATIVA DO PLANO. IMPOSSIBILIDADE. CONTINUIDADE DO TRATAMENTO DA OBESIDADE. LEI Nº 9.656/98. CLASSIFICAÇÃO DA OMS. ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/22. EXCEÇÃO À TAXATIVIDADE DO ROL. TEMA Nº 1.069 DO STJ. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I – Compulsando os autos, vislumbra-se que o cerne da questão está relacionado à possibilidade, ou não, da concessão de medida liminar deferida na origem para determinar que a Agravante promova a autorização dos procedimentos cirúrgicos de reparação, pós cirurgia bariátrica.

II – É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. STJ.

III – Os procedimentos plásticos reparador ou funcional não estéticos devem ser de cobertura obrigatória nos planos de saúde, afinal, o art. 10, caput da Lei nº 9.656/98 dispõe exatamente isso, incluindo os tratamentos e medicamentos que vierem a ser relacionados pelo médico.

IV – Na hipótese dos autos, observa-se que os procedimentos indicados são evidentemente de caráter reparador e funcional, bem como não há qualquer indicação técnico assistencial do contrário.

V – Agravo de Instrumento conhecido e desprovido. 

 

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos, “Acordam os componentes da 1ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator. ”

SESSÃO ORDINÁRIA DO PLENÁRIO VIRTUAL DA 1ª CÂMARA ESPECIALIZADA CÍVEL DO EGRÉGIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina/PI, realizada no período de 09 a 19 de agosto de 2024.

Des. Aderson Antônio Brito Nogueira

Presidente

Des. Dioclécio Sousa da Silva

Relator

RELATÓRIO

 

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED TERESINA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra decisão interlocutória prolatada pelo Juiz de Direito da 2ª Vara Cível da Comarca de Teresina/PI, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência (Proc. nº 0834900-34.2021.8.18.0140), ajuizada por ELIENE FERREIRA MOREIRA DUARTE.

Na decisão agravada, foi concedida tutela de urgência, determinando que a Agravante promova a autorização dos procedimentos indicados no id. nº 21572768 – pág. 22 nos autos de origem.  

Nas suas razões recursais, a Agravante aduz pela revogação da liminar, uma vez que o procedimento indicado tem natureza estética e, por isso, não há obrigatoriedade de custeio, bem como o procedimento não é objeto contratual, por está fora do rol de procedimentos da ANS.

Em decisão de id. nº 143117194, o recurso foi recebido e conhecido, mas denegando o pedido de antecipação de tutela recursal.

Nas contrarrazões recursais, a Agravada, em síntese, pugnou pelo desprovimento do recurso.

Instado, o Ministério Público Superior emitiu parecer ministerial, opinando pelo conhecimento e improvimento do Agravo de Instrumento.

Em decisão de id. nº 16794168, foi determinada a baixa processual do feito ao Des. João Gabriel Furtado Baptista, considerando a declaração de incompetência e redistribuindo-se os autos à minha relatoria, por sorteio.

É o Relatório.

Encaminhem-se os autos para sua inclusão em pauta de julgamento do Plenário Virtual da 1ª Câmara Especializada Cível, nos termos do art. 934, do CPC.

Expedientes necessários.

 

VOTO

 

I – DO JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE 

 

Juízo de admissibilidade positivo realizado por este Relator, conforme decisão id. nº 143117194, razão por que reitero o conhecimento deste Agravo de Instrumento.

Passo, então, à análise do mérito recursal.

 

II – DO MÉRITO

 

Compulsando os autos, vislumbra-se que o cerne da questão está relacionado à possibilidade, ou não, da concessão de medida liminar deferida na origem para determinar que a Agravante promova a autorização dos procedimentos cirúrgicos de reparação, pós cirurgia bariátrica.

Como relatado, a Agravante se insurgiu contra a decisão agravada, que deferiu o pedido de liminar para a realização dos referidos procedimentos cirúrgicos, argumentando que eles não estão no rol da ANS e não são objeto contratual, bem como são de natureza exclusivamente estética, excluindo-os da obrigatoriedade de custeio.

Os procedimentos prescritos são: 1) dermolipectomia abdominal não estética, 2) correção de diástase dos retos abdominais – Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores, 3) Plástica mamaria feminina não estética com prótese, 4) Dermolipectomia Braquial e 5) Dermolipectomia Crural. Além disso, o devido custeio de materiais, procedimentos, insumos e medicamentos pós-cirúrgicos prescritos.

A dermolipectomia, conhecida também como abdominoplastia, de modo geral, é um procedimento cirúrgico reparador, a fim de remodelar o corpo em decorrência do excesso de tecido após grandes emagrecimentos, em especial aos pacientes submetidos a bariátrica.[1]

Do mesmo modo, a plástica mamaria feminina não estética com prótese é um procedimento cirúrgico reparador, após a cirurgia bariátrica, considerando que as mamas podem sofrer alterações como deficiência de volume, ptose acentuada, assimetria e medialização dos complexos aréolo-papilares.[2]

Dito, há de se convir que os referidos procedimentos cirúrgicos são eminentemente reparadores, passível do entendimento do homem médio, sendo de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade.

A corroborar tal entendimento, cite-se o Tema Repetitivo nº 1069, no qual o STJ, em questão submetida a julgamento sobre a definição da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós cirurgia bariátrica, fixou a seguinte tese, na literalidade:

 

“(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

(ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.”

 

Nesse contexto, vale destacar que na hipótese de impugnação pelo plano de saúde (sendo justificada e razoável) sobre o caráter eminentemente estético das cirurgias solicitadas, permite-se utilizar de procedimento da junta médica para dirimir possível divergência técnicoassistencial, arcando com os honorários periciais.

Na hipótese dos autos, observa-se que os procedimentos indicados são evidentemente de caráter reparador e funcional, bem como não há qualquer indicação técnicoassistencial do contrário.

Com efeito, os procedimentos de dermolipectomia e a plástica mamaria se consubstancia na continuidade do tratamento da obesidade para a retirada de pele e mamoplastia que irá restaurar a função da mama que também se transforma em excesso de pele.

Sendo assim, como parte do tratamento da obesidade, os procedimentos plásticos reparador ou funcional não estéticos devem ser de cobertura obrigatória nos planos de saúde, afinal, o art. 10, caput da Lei nº 9.656/98 dispõe exatamente isso, incluindo os tratamentos e medicamentos que vierem a ser relacionados pelo médico, senão vejamos:

 

“Art. 10.  É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde (...).”

 

Insta mencionar que a obesidade está listada na classificação estatística internacional hospitalar, sendo, inclusive, apontada com um dos maiores problemas de saúde do mundo (WHO, 2010), justamente por ser uma doença multifatorial associada com várias outras doenças crônicas não transmissíveis, como dispõe o Manual de Diretrizes de Enfrentamento da Obesidade na Saúde Suplementar Brasileira. [3]

Logo, não cabe à operadora do plano de saúde questionar o tratamento indicado pelo médico ao seu paciente, sob o argumento de ser um tratamento não é previsto no rol de procedimentos da ANS.

Ademais, a Lei nº 14.454/22, que alterou a Lei 9656/98, passou a prever que o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) constitui referência básica de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, de modo que, uma vez fora deste rol e demonstrada a comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas ou recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), mediante indicação médica fundamentada acerca da necessidade de uso, a operadora não está isenta da obrigação de custeá-lo.

Nesse passo, o Protocolo Clínico para Cirurgia Bariátrica estabelecido pelo Ministério da Saúde, o paciente com aderência ao acompanhamento pós-operatório poderá ser submetido a cirurgia plástica reparadora do abdômen, das mamas e de membros, conforme as diretrizes para a indicação de cirurgia plástica reparadora pós-cirurgia bariátrica: essas indicações constam no item 9 Indicação para Cirurgia Plástica Reparadora da Portaria SAS/MS nº 492, de 31 de agosto de 2007, a exemplo da mamoplastia, abdominoplastia, dermolipectomia dos braços e coxas, além de cirurgias corretivas sequenciais.[4]

 

A propósito, cite-se os seguintes precedentes jurisprudenciais pátrios à similitude:

 

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - DIREITO À SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA - NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE - ROL DA ANS - CARÁTER EXEMPLICATIVO - PEDIDO LIMINAR DE COBERTURA - INTELIGÊNCIA DO ARTIGO 300 DO CPC - PROBALIDADE DO DIREITO - PERIGO DE DANO OU RISCO AO RESULTADO ÚTIL DO PROCESSO - PRESENÇA - REFORMA DA DECISÃO. - A tutela de urgência será concedida quando houver elementos a evidenciarem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, se reversíveis os efeitos da decisão - As cirurgias reparadoras prescritas em decorrência da perda excessiva de peso pós-bariátrica não podem ser consideradas meramente estéticas, tratando-se de procedimentos inerentes ao ato cirúrgico anterior, imprescindíveis ao restabelecimento da saúde física e emocional da paciente - Compete exclusivamente ao médico de confiança da paciente decidir o melhor procedimento a ser adotado, o qual deve ser coberto pelo plano de saúde - O rol previsto na Resolução Normativa da ANS não constitui óbice à pretensão da Agravante, pois é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório dos procedimentos cobertos pelas operadoras de plano de saúde - Presentes os requisitos, impositivo o deferimento do pedido liminar (TJ-MG - AI: 03802977820238130000, Relator: Des.(a) Habib Felippe Jabour, Data de Julgamento: 04/04/2023, 18ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 04/04/2023).” Grifos nossos.

 

“CONSTITUCIONAL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA EM PACIENTE PÓS CIRURGIA BARIÁTRICA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA ABUSIVA. STJ. PRECEDENTE VINCULANTE. TEMA REPETITIVO 1069. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. 1. O entendimento firmado pelo STJ apresenta inquestionável eficácia vinculante a todos os Tribunais, nos termos do art. 1030, inciso II, c/c o art. 1040, inciso II do CPC, fixou a seguinte Tese: É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida?. 2. No presente caso, confere-se que é incontroverso que a apelada é beneficiária do plano de saúde Unimed. Ademais, a petição inicial foi instruída com relatório médico; o médico fez programação de tratamento de dermolipectomia abdominal, diástase dos retos abdominais, correção de Lipodistrofia braquial, crural ou trocanteriana de membros superiores e inferiores, reconstrução de mama com prótese e/ou expansor, toracoplastia, em decorrência de cirurgia bariátrica, configurados como procedimentos de natureza reparadora. 3. Quanto ao dano moral, resta confirmado que a recusa indevida pela operadora de plano de saúde gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituído, portanto, mero dissabor ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual, evidenciado, no caso, o nexo de causalidade entre a conduta da operadora e o dano decorrente. 4. Quanto ao valor arbitrado a título de danos morais restou fixado com moderação, proporcionalidade e razoabilidade, atentando-se às peculiaridades do caso. 5. Apelação desprovida (TJPI | Apelação Cível Nº 0817235-05.2021.8.18.0140 | Relator: Ricardo Gentil Eulálio Dantas | 3ª CÂMARA ESPECIALIZADA CÍVEL | Data de Julgamento: 06/11/2023).” Grifos nossos.

 

Os documentos constantes dos autos informam que a Agravada se submeteu à cirurgia bariátrica e, em virtude de brusco emagrecimento, sofreu com a formação de flacidez generalizada, sendo-lhe recomendada a continuidade do tratamento através de cirurgias reparadoras.

Desse modo, a negativa da operadora Agravante é abusiva, principalmente se considerada a natureza dos serviços por ela prestados e, ainda, a incidência do Código de Defesa do Consumidor na relação jurídica estabelecida entre as partes (Súmula nº 469 do STJ), razão pela qual deve ser mantida a decisão agravada.

 

III – DO DISPOSITIVO

 

Diante do exposto, CONHEÇO do AGRAVO DE INSTRUMENTO, pois, preenchidos todos os seus requisitos legais de admissibilidade, e NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo a decisão agravada, conforme os fundamentos suso explicitados, em consonância com o parecer Ministerial.

É o VOTO.

 

Teresina/PI, data da assinatura eletrônica.