PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ GABINETE DO DESEMBARGADOR RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS PROCESSO Nº: 0752331-03.2024.8.18.0000CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)ASSUNTO(S): [Acidente de Trânsito]AGRAVANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICOAGRAVADO: V. P. A. F. N., RAYVONE ANDRADE REGO FURTADO E M E N T A O PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). LEI Nº 9.656/98. LEI Nº 12.764/12. OBRIGATORIEDADE. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA INDEVIDA. VIOLAÇÃO AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. I. A Lei nº 9.656/98 determina a cobertura obrigatória para doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde (CID 10), incluindo os Transtornos do Desenvolvimento Psicológico, como o Transtorno Global do Desenvolvimento, do qual o autismo é um subtipo. II. Nos termos do art. 1º, § 1º, da Lei nº 12.764/12, são considerados portadores do Transtorno de Espectro Autista (TEA) aqueles que possuem deficiência persistente e clinicamente significativa da comunicação e interação sociais, bem como padrões restritivos e repetitivos de comportamentos, interesses e atividades. III. A Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista prevê a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo. IV. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é meramente exemplificativo, não excluindo a cobertura de tratamentos indicados pelo médico, mesmo que não constem expressamente no rol. V. A negativa de fornecimento do tratamento indicado pelo médico, além de violar o Código de Defesa do Consumidor, atenta contra a boa-fé objetiva e a legítima expectativa do segurado ao contratar o plano de saúde. VII. Os planos de saúde são obrigados a fornecer a cobertura necessária para o atendimento multiprofissional apontado pelo médico, incluindo psicopedagogia, para garantir a melhor qualidade de vida ao segurado portador do transtorno do espectro autista. VIII. A negativa de cobertura é considerada abusiva e enseja a obrigação do plano de saúde em custear o tratamento necessário. IX. Recurso conhecido e improvido. Teresina (PI), data registrada no sistema. Desembargador RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS Relator (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0752331-03.2024.8.18.0000 - Relator: RICARDO GENTIL EULALIO DANTAS - 3ª Câmara Especializada Cível - Data 26/08/2024 )

PODER JUDICIÁRIO 
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ
 GABINETE DO DESEMBARGADOR RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS

PROCESSO Nº: 0752331-03.2024.8.18.0000
CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
ASSUNTO(S): [Acidente de Trânsito]
AGRAVANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: V. P. A. F. N., RAYVONE ANDRADE REGO FURTADO

E M E N T A

O PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). LEI Nº 9.656/98. LEI Nº 12.764/12. OBRIGATORIEDADE. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA INDEVIDA. VIOLAÇÃO AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

I. A Lei nº 9.656/98 determina a cobertura obrigatória para doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde (CID 10), incluindo os Transtornos do Desenvolvimento Psicológico, como o Transtorno Global do Desenvolvimento, do qual o autismo é um subtipo.

II. Nos termos do art. 1º, § 1º, da Lei nº 12.764/12, são considerados portadores do Transtorno de Espectro Autista (TEA) aqueles que possuem deficiência persistente e clinicamente significativa da comunicação e interação sociais, bem como padrões restritivos e repetitivos de comportamentos, interesses e atividades.

III. A Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista prevê a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo.

IV. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é meramente exemplificativo, não excluindo a cobertura de tratamentos indicados pelo médico, mesmo que não constem expressamente no rol.

V. A negativa de fornecimento do tratamento indicado pelo médico, além de violar o Código de Defesa do Consumidor, atenta contra a boa-fé objetiva e a legítima expectativa do segurado ao contratar o plano de saúde.

VII. Os planos de saúde são obrigados a fornecer a cobertura necessária para o atendimento multiprofissional apontado pelo médico, incluindo psicopedagogia, para garantir a melhor qualidade de vida ao segurado portador do transtorno do espectro autista.

VIII. A negativa de cobertura é considerada abusiva e enseja a obrigação do plano de saúde em custear o tratamento necessário.

IX. Recurso conhecido e improvido.

  

 

A C Ó R D Ã O

 

Acordam os componentes da 3ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, à unanimidade, CONHECER DO RECURSO e, no mérito, NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo-se íntegra a decisão guerreada. Ademais, condeno o apelante nas custas processuais. Sem honorários sucumbenciais recursais.

 

R E L A T Ó R I O 

 

O EXCELENTÍSSIMO SENHOR DESEMBARGADOR RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS (RELATOR): 

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO, interposto por UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, devidamente qualificada, contra decisão interlocutória proferida nos autos de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, processo n° 0862190-53.2023.8.18.0140, em que contende com  V. P. A. F. N., neste ato representada por  RAYVONE ANDRADE REGO FURTADO, igualmente qualificado. 

A decisão hostilizada impôs, em sede liminar, atendendo ao pleito de antecipação de tutela formulado pela agravada, obrigações à agravante, nos seguintes termos:  

"[...] concedo, a tutela de urgência requerida, para o exato fim de determinar a UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, a custear integralmente os seguintes tratamentos prescritos, no prazo de 48h, quais sejam: INTERVENÇÃO E SUPORTE MULTIPROFISSIONAL, COM PLANO TERAPÊUTICO INDIVIDUALIZADO (PTI), ESPECIALIZADO, CONTÍNUO, INTENSIVO na seguinte carga horária semanal: 1. PSICOLOGIA INDIVIDUAL E EM GRUPO (ABA) - 2 atendimentos de 60 minutos com a profissional Larisse Feitosa Ribeiro – CRP 21/04439; 2. FONOAUDIOLOGIA INDIVIDUAL E EM GRUPO (ABA) - 2 atendimentos de 45 minutos com a profissional Naiana de Sousa Paz – CRFa8: 11358; 3. TERAPIA OCUPACIONAL (INTEGRAÇÃO SENSORIAL), PSICOPEDAGOGIA (ABA) - 2 atendimentos de 45 minutos com a profissional Anatheresa Farias Ciriaco TERAPEUTA OCUPACIONAL CREFITO 14- 20167-T;4. PSICOPEDAGOGIA ABA - 2 atendimentos de 45 minutos com a profissional Joqueane Viana da Silva – CBO 2394-25;5. PSICOMOTRICIDADE6. FISIOTERAPIA MOTORA E NEUROFUNCIONAL7. MUSICOTERAPIAA ré deverá manter a continuidade do tratamento com os profissionais que já fazem o acompanhamento da criança, até a alta médica, em todas as especialidades necessárias ao seu tratamento.Os tratamentos e terapias deverão ser custeados pela ré nos exatos termos da indicação da médica neuropediatra, assistentes e equipe multidisciplinar, por meio de reembolso integral, sem limitação de quantidade de horas, sob pena de, não fazendo, arcar com o pagamento de multa diária de R$500,00, até o limite de R$20.000,00, (vinte mil reais).Dê-se vistas ao Ministério Público, por versar a presente ação sobre interesse de incapaz, no prazo de 30 (trinta) dias". 

 

Irresignada, a agravante interpôs o presente, pugnando por seu conhecimento e, no mérito, por seu provimento, reformando a decisão hostilizada, desonerando-a, em definitivo. Requereu, liminarmente, a atribuição de efeito suspensivo ao recurso, a fim de que seja tornada sem eficácia a decisão interlocutória recorrida.

Submetidos os autos a esta Egrégia Corte Estadual de Justiça, e distribuídos a minha relatoria, foram eles remetidos à apreciação do Ministério Público Superior, que os restituiu opinando pelo desprovimento do recurso.

Vieram-me os autos conclusos.

É o relatório.

V O T O 

 

O EXCELENTÍSSIMO SENHOR DESEMBARGADOR RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS (RELATOR): 

 

DO JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE RECURSAL

 

Dou seguimento ao recurso, vez que presentes seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos. Com efeito, o recurso foi interposto tempestivamente, por parte legítima, com interesse recursal evidente, sendo o meio escolhido adequado para reformar o decisum atacado.

Demais disso, o recurso é regular em sua forma, não tendo sido praticado qualquer ato impeditivo ou extintivo do direito de recorrer, como renúncia ou desistência do recurso. 

 

DAS RAZÕES DO VOTO

 

A Lei n. 9.656/98 que dispõe sobre planos e seguros saúde, determina a cobertura obrigatória para as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde (CID 10), que trata de uma relação de enfermidades catalogadas e padronizadas pela Organização Mundial de Saúde.

Do exame da CID 10, observa-se que o capítulo V daquela lei prevê todos os tipos de Transtornos do Desenvolvimento Psicológico, sendo um destes o Transtorno Global do Desenvolvimento, do qual o autismo é um subtipo. 

De acordo com o art. 1º, § 1º, da Lei n. 12.764/12, são considerados portadores do Transtorno de Espectro Autista - TEA - aqueles que possuem deficiência persistente e clinicamente significativa da comunicação verbal e não verbal usada para interação social; ausência de reciprocidade social; comportamentos motores ou verbais estereotipados ou sensoriais incomuns. Veja-se:

Art. 1o. [...]

§ 1o - Para os efeitos desta Lei, é considerada pessoa com transtorno do espectro autista aquela portadora de síndrome clínica caracterizada na forma dos seguintes incisos I ou II:

I - deficiência persistente e clinicamente significativa da comunicação e da interação sociais, manifestada por deficiência marcada de comunicação verbal e não verbal usada para interação social; ausência de reciprocidade social; falência em desenvolver e manter relações apropriadas ao seu nível de desenvolvimento;

II - padrões restritivos e repetitivos de comportamentos, interesses e atividades, manifestados por comportamentos motores ou verbais estereotipados ou por comportamentos sensoriais incomuns; excessiva aderência a rotinas e padrões de comportamento ritualizados; interesses restritos e fixos.

 

A lei que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, também prevê em seus artigos 2º, III e 3º, III, b, a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo.

Além disso, o rol da ANS, constante da Resolução Normativa nº 387/2015, prevê que a psicopedagogia deve ser coberta pelos planos de saúde com atendimento psicológico.

Ainda, o rol de coberturas mínimas indicadas pela Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS), de que se valem, por vezes, as seguradoras de planos para recusar atendimento ou cobertura, é meramente exemplificativo, ou seja, trazem apenas exemplos de procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída do rol de coberturas.

Portanto, a simples alegação de que determinado tratamento não consta naquele rol não é motivo hábil para desobrigar o plano de saúde do custeio.

A negativa de fornecimento do tratamento indicado pelo médico, além de violar as disposições do Código de Defesa do Consumidor, atenta contra a boa-fé objetiva e a legítima expectativa que tinha o segurado (consumidor) quando contratou o plano de saúde.

Portanto, cabe ao plano de saúde fornecer a cobertura necessária para o atendimento multiprofissional apontado pelo médico, incluindo-se o psicopedagogo, para fins de proporcionar ao segurado, ao portador do transtorno de espectro autista, o alcance da melhor qualidade de vida possível.

Analisemos as decisões judiciais pertinentes:

 

Súmula 102, TJ-SP: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. RECUSA INDEVIDA.CLÁUSULA CONTRATUAL. SÚMULA N. 5 DO STJ. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N. 7 DO STJ. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. APLICAÇÃO DA SÚMULA N. 7 DO STJ. VALOR DA INDENIZAÇÃO. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. VERIFICAÇÃO. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. […]

O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura" (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017).

Havendo negativa de cobertura do plano de saúde para home care;, devidamente prescrito por médico, fica configurada abusividade. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada; (AgInt no AREsp n. 1.450.651/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/9/2019, DJe 18/9/2019). […] 

(STJ, AgInt no AREsp 1607797 / SP. Relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA (1146), julgado em 10/08/2020, DJe 14/08/2020)

Assim, no caso de existir uma prescrição médica que recomenda o uso de uma bomba de insulina como substituição às injeções diárias, seja devido à sua eficácia aprimorada ou para atenuar efeitos adversos oriundos das injeções, é imposta aos planos de saúde a obrigação de custear o dispositivo e os insumos necessários (cateter, reservatório, insulina e tiras de teste).

Os tribunais já emitiram pareceres específicos sobre essa matéria, corroborando esse ponto de vista. Vejamos:

   

a indicação do tratamento em questão foi reconhecida por médicos especialistas que acompanham a recorrida, não tendo o plano de saúde o poder de interferir na recomendação médica, que certamente pondera aspectos outros para indicar o tratamento mais adequado ao paciente, não se tratando de uma análise objetiva e isenta.

  

No que tange aos planos de saúde administrados pelo Estado para o benefício de servidores públicos, o Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul também já adotou essa posição, outorgando proteção urgente em caráter liminar:

APELAÇÃO CÍVEL. PREVIDÊNCIA PÚBLICA. DIREITO À SAÚDE. BENEFICIÁRIO DO PLANO IPE-SAÚDE. DIABETES MELLITUS TIPO 1. FORNECIMENTO DE SENSOR FREESTYLE LIBRE. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS CONFIGURADOS. 1. A assistência à saúde é direito de todos garantido constitucionalmente, devendo o IPERGS custear os medicamentos e tratamentos aos necessitados. Inteligência do art. 194, caput, da CF/88. 2. Não deve ser tolhido o direito da parte autora de ter custeado pelo IPE-SAÚDE os aparelhos necessários ao tratamento médico completo que necessita, porquanto a Lei Complementar Estadual nº 12.134/2004 e a Resolução nº 21/79 preveem que serão cobertos pelo IPE-SAÚDE os “atos necessários ao tratamento”. 3. Em conformidade com o comando do artigo 2º da LC nº 12.134/04, restou definido que integram o plano de saúde atendimentos médicos, hospitalares, atos necessários ao diagnóstico e ao tratamento da enfermidade, bem como ações com vistas à prevenção da doença e promoção da saúde. 4. Hipótese em que restou comprovado nos autos a verossimilhança do direito alegado e a urgência da tutela pretendida. RECURSO PROVIDO, EM DECISÃO MONOCRÁTICA. (TJ-RS, Agravo de Instrumento, Nº 70079887451, Primeira Câmara Cível, Relator: Sergio Luiz Grassi Beck, Julgado em: 12-12-2018)

De igual forma, o tribunal do Rio de Janeiro já se pronunciou, sublinhando a configuração de danos morais passíveis de compensação:

CONSUMIDOR – PLANO DE SAÚDE – BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA – NEGATIVA DE COBERTURA – DANO MORAL. Consumidora, portadora de diabetes mellitus tipo 1. Plano de Saúde. Recusa em fornecer bomba de infusão de insulina e insumos, necessários ao controle da doença. Negativa fundada na ausência de previsão no rol da ANS, bem como no contrato. Rol meramente exemplificativo. Doença cujo tratamento não é excluído do contrato, e deve seguir a indicação do médico assistente. Dano moral caracterizado. Procedência do pedido. Sentença confirmada. (TJ-RJ – APL: 00203697720188190002, Relator Des. Ricardo Couto de Castro, julgado em 07/07/2020, 7ª Câmara Cível, DJ-e 09/07/2020)

Portadores de transtorno do espectro do autismo têm direito a tratamento multidisciplinar custeado pelos planos de saúde. Isso por força das leis n. 9.656/98 e n. 12.764/2012, e Resolução Normativa n. 387/2015 da ANS e jurisprudência pátria.

 

DECISÃO

 

Ante o exposto, com base nos argumentos fáticos e jurídicos acima delineados, sem prejuízo da prova coligida aos autos, CONHEÇO DO RECURSO e, no mérito, NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo-se íntegra a decisão guerreada.

Ademais, condeno o apelante nas custas processuais. Sem honorários sucumbenciais recursais.

 É o voto.

  

Teresina (PI), data registrada no sistema.

 

Desembargador RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS

Relator