EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. AGRAVADO PORTADOR DO ESPECTRO AUTISTA E TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENÇÃO. EFEITO SUSPENSIVO INDEFERIDO. 1 Ante a falha na prestação de serviços de plano de saúde, consubstanciada na negativa da Agravante em continuar a autorizar a realização do tratamento de saúde diagnosticado, razoável a intervenção do Poder Judiciário, para determinar o prosseguimento do tratamento. 2 havendo recomendação expressa médica para o tratamento do agravado, não cabe ao plano de saúde limitar ou excluir a prestação do serviço, pois a obrigação independe da previsão contratual, tendo em vista o objeto do contrato: o direito à saúde e a dignidade da pessoa humana. Outrossim, evidencia-se plausível o pleito do agravado, ora, autor na origem, especialmente em razão das circunstâncias e do conjunto probatório existente, concluindo-se pela probabilidade do direito e risco ao resultado útil do processo. 3 Por oportuno, retifica-se que o Id 14814972, apresenta-se como “CONCEDIDA MEDIDA LIMINAR”, de modo que, houve equívoco no momento do registro no PJe, isto é, na decisão desta relatoria está evidente o INDEFERIMENTO do pedido de efeito suspensivo pleiteado pelo agravante. 4 DIANTE O EXPOSTO, CONHEÇO DO RECURSO, MAS PELO SEU DESPROVIMENTO, MANTENDO-SE incólume a decisão agravada diante das fundamentações supras, nos moldes do art. 93, IX, da Constituição Cidadã c/c o art. 300 do CPC. O MINISTÉRIO PÚBLICO SUPERIOR, opinou pelo conhecimento, mas improvimento do presente Agravo de Instrumento, com consequente manutenção da decisão agravada. (Id 14814972) (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0764458-07.2023.8.18.0000 - Relator: JOSE JAMES GOMES PEREIRA - 2ª Câmara Especializada Cível - Data 02/10/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 2ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0764458-07.2023.8.18.0000

AGRAVANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado(s) do reclamante: LETICIA REIS PESSOA, ALBERTO ELIAS HIDD NETO, ARYPSON SILVA LEITE

AGRAVADO: J. B. O. C., LILIAN LENA DE OLIVEIRA SOUSA

Advogado(s) do reclamado: LAURA DONARYA ALVES DE SA NASCIMENTO, ERICA PINHEIRO FREITAS

RELATOR(A): Desembargador JOSÉ JAMES GOMES PEREIRA

 

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. AGRAVADO PORTADOR DO ESPECTRO AUTISTA E TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENÇÃO. EFEITO SUSPENSIVO INDEFERIDO. 1). Ante a falha na prestação de serviços de plano de saúde, consubstanciada na negativa da Agravante em continuar a autorizar a realização do tratamento de saúde diagnosticado, razoável a intervenção do Poder Judiciário, para determinar o prosseguimento do tratamento. 2). havendo recomendação expressa médica para o tratamento do agravado, não cabe ao plano de saúde limitar ou excluir a prestação do serviço, pois a obrigação independe da previsão contratual, tendo em vista o objeto do contrato: o direito à saúde e a dignidade da pessoa humana. Outrossim, evidencia-se plausível o pleito do agravado, ora, autor na origem, especialmente em razão das circunstâncias e do conjunto probatório existente, concluindo-se pela probabilidade do direito e risco ao resultado útil do processo. 3). Por oportuno, retifica-se que o Id 14814972, apresenta-se como “CONCEDIDA MEDIDA LIMINAR”, de modo que, houve equívoco no momento do registro no PJe, isto é, na decisão desta relatoria está evidente o INDEFERIMENTO do pedido de efeito suspensivo pleiteado pelo agravante. 4). DIANTE O EXPOSTO, CONHEÇO DO RECURSO, MAS PELO SEU DESPROVIMENTO, MANTENDO-SE incólume a decisão agravada diante das fundamentações supras, nos moldes do art. 93, IX, da Constituição Cidadã c/c o art. 300 do CPC. O MINISTÉRIO PÚBLICO SUPERIOR, opinou pelo conhecimento, mas improvimento do presente Agravo de Instrumento, com consequente manutenção da decisão agravada. (Id 14814972).

 

DECISÃO: Acordam os componentes da 2ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, CONHECER DO RECURSO, MAS PELO SEU DESPROVIMENTO, MANTENDO-SE incólume a decisão agravada diante das fundamentações supras, nos moldes do art. 93, IX, da Constituição Cidadã c/c o art. 300 do CPC. O MINISTÉRIO PÚBLICO SUPERIOR, opinou pelo conhecimento, mas improvimento do presente Agravo de Instrumento, com consequente manutenção da decisão agravada. (Id 14814972)

 Relatório

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO C/C PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO, interposto por UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO, contra decisão judicial proferida pelo Juízo da 2ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE TERESINA – PI, nos autos – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO COM PEDIDO DE LIMINAR, tendo como agravado – J. B. O. C. (menor impúbere) representado (a) pela sua genitora – LILIAN LENA DE OLIVEIRA SOUSA, todos qualificados e representados.

Nas razões alega o agravante que o agravado visa o fornecimento de tratamento multidisciplinar em razão de ter sido diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista e Transtorno de Déficit de Atenção (CID-10: F84.0; F90.0). Nesse cenário, é solicitada Psicologia com método ABA, Fonoaudiologia com método ABA, Psicopedagoga com método ABA, e Terapia Ocupacional com Integração Sensorial, além de indenização a título de danos morais e reembolso.

UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO interpôs agravo de instrumento, requer o conhecimento e provimento, diante as narrativas contidas no Id 14543191 e seguintes.

Custas Recolhidas – Id 14543193.

J. B. O. C. (menor impúbere) E OUTROS, devidamente intimado, apresentou contrarrazões ao agravo de instrumento, requer o conhecimento e improvimento, ante as narrativas constantes no Id 15426494.

Liminar Não Concedida – Id 14814972.

O MINISTÉRIO PÚBLICO SUPERIOR, opinou pelo conhecimento, mas improvimento do presente Agravo de Instrumento, com consequente manutenção da decisão agravada. (Id 14814972)

É o sucinto relatório.

Passo ao voto.

 

Voto

I ADMISSIBILIDADE

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço o Recurso.

II MÉRITO

O agravante busca reforma da decisão que deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização com pedido de liminar.

Urge esclarecer que, para a concessão da antecipação de tutela, exige-se a presença dos requisitos do art. 300, caput, do CPC, quais sejam, prova inequívoca e a verossimilhança das alegações, bem como, haja fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação, que pode ocorrer caso não atendido o pleito, e a reversibilidade da medida.

Na hipótese, verifica-se que o agravado é portador de Transtorno do Espectro Autista e Transtorno de Déficit de Atenção (CID-10: F84.0; F90.0). Nesse cenário, foi solicitado Psicologia com método ABA, Fonoaudiologia com método ABA, Psicopedagoga com método ABA, e Terapia Ocupacional com Integração Sensorial.

Assim, das provas coligidas aos autos, se observa plausível a manutenção da decisão recorrida, visto que os relatórios médicos colacionados são unânimes, quanto à necessidade de fornecimento do tratamento multidisciplinar ao menor impúbere, ora, agravado.

O direito à saúde configura-se como direito social prestacional que visa assegurar às pessoas condições de bem-estar e de desenvolvimento livre de doenças físicas e psíquicas.

Igualmente, ante a falha na prestação de serviços de plano de saúde, consubstanciada na negativa do agravante em continuar a autorizar a realização do tratamento de saúde diagnosticado, razoável a intervenção do Poder Judiciário, para determinar o prosseguimento do tratamento.

Todavia, os contratos de assistência à saúde devem ser regidos pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do consumidor, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de tratamento indispensável, capaz de preservar sua vida, visto que é imperioso o atendimento do consumidor às suas legítimas expectativas quanto ao contrato e a adequação dos serviços prestados pelo plano de saúde (artigos 18, § 6º, III; 20, § 2º; 47; e 51, VI, todos do Código de Defesa do Consumidor).

Ora, é patente que, se a operadora de plano de saúde não investigou as declarações prestadas pelo consumidor antes de ratificar a apólice, concordando com a proposta assinada pela segurada, sem realizar diligências para a averiguação de seu real estado de saúde, deve arcar com o risco assumido. Assim, é ilegítima a negativa de cobertura no fornecimento do tratamento suplicado pelo agravado.

Ademais, é de conhecimento de todos que diante de decisões notórias do c. Superior Tribunal de Justiça, consequentemente, tendo em vista a vigência da Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, alterando a Lei nº 9.656, de 03 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos de procedimentos e eventos suplementares, de modo que, está vaticinado em seu art. 1º, §1º,verbis:

Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

(…)

§1º Está subordinada às normas e à fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS qualquer modalidade de produto, serviço e contrato que apresente, além da garantia de cobertura financeira de riscos de assistência médica, hospitalar e odontológica, outras características que o diferencie de atividade exclusivamente financeira, tais como:

a) custeio de despesas;

b) oferecimento de rede credenciada ou referenciada;

c) reembolso de despesas;

d) mecanismos de regulação;

e) qualquer restrição contratual, técnica ou operacional para a cobertura de procedimentos solicitados por prestador escolhido pelo consumidor; e

f) vinculação de cobertura financeira à aplicação de conceitos ou critérios médico-assistenciais.

Nesse contexto, as operadoras de assistência à saúde deverão oferecer cobertura de exames ou tratamentos que não estão incluídos no rol de procedimentos, e eventos em saúde suplementar.

Desse modo, examinemos por analogia, ementário recente (27.06.2024) do c. Superior Tribunal de Justiça – STJ:

CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. APONTAMENTO DE OFENSA A RESOLUÇÃO DA ANS. INVIABILIDADE. SESSÕES DE PSICOTERAPIA. NECESSIDADE. LIMITAÇÃO. RECUSA ABUSIVA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça entende que não é possível a interposição de recurso especial sob a alegação de violação a resoluções, portarias, circulares e demais atos normativos, por não se enquadrarem no conceito de lei federal. 2. "A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS" (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, Terceira Turma, DJe de 31/8/2022). 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.930.553/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 24/6/2024, DJe de 27/6/2024.) (negritamos)

Igualmente, o Estado tem, dentro do Estado Democrático de Direito, o dever de prestar aos cidadãos os direitos fundamentais, proporcionar o mínimo necessário para que todos vivam dignamente em sociedade, encontrando-se nessa seara o Direito à Saúde, que é pressuposto para a concretização de um dos fundamentos da República Federativa do Brasil, qual seja, a dignidade da pessoa humana (Art.1º, III, da CF/88), que coloca o ser humano como o centro e o fim do Direito, devendo ser respeitado enquanto pessoa e preservado em sua existência (tanto a vida, como o corpo e a saúde).

Por conseguinte, havendo recomendação expressa médica para o tratamento do agravado, não cabe ao plano de saúde limitar ou excluir a prestação do serviço, pois a obrigação independe da previsão contratual, tendo em vista o objeto do contrato: o direito à saúde e a dignidade da pessoa humana.

Outrossim, evidencia-se plausível o pleito do agravado, ora, autor na origem, especialmente em razão das circunstâncias e do conjunto probatório existente, concluindo-se pela probabilidade do direito e risco ao resultado útil do processo.

Por oportuno, retifica-se que o Id 14814972, apresenta-se como “CONCEDIDA MEDIDA LIMINAR”, de modo que, houve equívoco no momento do registro no PJe, isto é, na decisão desta relatoria está evidente o INDEFERIMENTO do pedido de efeito suspensivo pleiteado pelo agravante. 

IV DISPOSITIVO

DIANTE O EXPOSTO, CONHEÇO DO RECURSO, MAS PELO SEU DESPROVIMENTO, MANTENDO-SE incólume a decisão agravada diante das fundamentações supras, nos moldes do art. 93, IX, da Constituição Cidadã c/c o art. 300 do CPC.

O MINISTÉRIO PÚBLICO SUPERIOR, opinou pelo conhecimento, mas improvimento do presente Agravo de Instrumento, com consequente manutenção da decisão agravada. (Id 14814972)

É o voto.

Participaram do julgamento os Excelentíssimos(as) Senhores(as) Desembargadores(as): JOSE JAMES GOMES PEREIRA, JOSE WILSON FERREIRA DE ARAUJO JUNIOR e MANOEL DE SOUSA DOURADO.

Acompanhou a sessão, o(a) Excelentíssimo(a) Senhor(a) Procurador(a) de Justiça, ANTONIO DE PADUA FERREIRA LINHARES.

DILIGÊNCIAS PARA A COORDENADORIA CUMPRIR: Esgotados os prazos recursais, sem que as partes recorram deste acórdão, certifique-se o trânsito em julgado, arquive-se os autos, dê-se baixa na distribuição e remeta-os à origem para os fins legais.

Cumpra-se.

Teresina – PI, data de assinatura do sistema.

Des. José James Gomes Pereira

Relator