APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO E PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. RELEVÂNCIA DO DIREITO À SAÚDE. TRATAMENTO MAIS ADEQUADO AO CASO. A COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE IMPÕE O DEVER DE CUSTEAR O TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INDICADO PELO MÉDICO. ISSO POR FORÇA DAS LEIS N. 9.656/98 E N. 12.764/2012, E RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 387/2015 DA ANS. APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E PROVIDA. 1. Consoante entendimento do STJ, assiste razão ao Apelante na necessidade de tratamento conforme prescrito pelo médico que lhe acompanha regularmente. Isso se deve ao fato de que a escolha do melhor profissional pressupõe não apenas o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, mas, especialmente, das condições específicas e particulares do paciente que somente o médico e a equipe médica que o acompanham têm condições de escolher, prestando, assim, a melhor terapêutica ao caso concreto. 2. Assim, não pode a seguradora de saúde indeferir tratamento prescrito pelo médico que acompanha o tratamento por entender que o mesmo seria ineficaz para o caso clínico, sendo de sua obrigação assegurar a realização do procedimento. 3. Não havendo profissional habilitado credenciado junto ao plano de saúde, fica assegurado o direito ao tratamento em profissional escolhido pelo paciente, considerando tratar-se de uma deficiência da instituição contratada. 4. Nas situações em que um profissional não credenciado demonstre maior competência e disponibilidade, bem como oferece tratamento mais personalizado e eficaz, negar o custeio desse tratamento pode comprometer irreversivelmente o desenvolvimento da criança. 5. Nos casos em que o consumidor escolher o tratamento fora da rede credenciada, mesmo havendo profissional habilitado ao plano de saúde que forneça serviço equivalente ao prescrito pelo médico que acompanha o enfermo, o reembolso, nos termos da jurisprudência pacífica e consolidada do Superior Tribunal de Justiça, deve dar-se dentro dos limites da tabela do contrato, e não pela integralidade dos valores cobrados pelos profissionais assistentes. 6. Recurso conhecido e parcialmente provido. (TJPI - EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL 0807524-75.2022.8.18.0031 - Relator: AGRIMAR RODRIGUES DE ARAUJO - 3ª Câmara Especializada Cível - Data 14/08/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 3ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0807524-75.2022.8.18.0031

APELANTE: EULALIA MARIA FERREIRA CACAU, FERNANDO CARLOS CACAU DE SOUSA

Advogado(s) do reclamante: NILDAMARA RODRIGUES MACHADO, MARTINHO ALVES DO NASCIMENTO NETO

APELADO: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
REPRESENTANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado(s) do reclamado: LETICIA REIS PESSOA

RELATOR(A): Desembargador AGRIMAR RODRIGUES DE ARAÚJO

 

EMENTA

 

 

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO E PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. RELEVÂNCIA DO DIREITO À SAÚDE. TRATAMENTO MAIS ADEQUADO AO CASO. A COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE IMPÕE O DEVER DE CUSTEAR O TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INDICADO PELO MÉDICO. ISSO POR FORÇA DAS LEIS N. 9.656/98 E N. 12.764/2012, E RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 387/2015 DA ANS. APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E PROVIDA.

1. Consoante entendimento do STJ, assiste razão ao Apelante na necessidade de tratamento conforme prescrito pelo médico que lhe acompanha regularmente. Isso se deve ao fato de que a escolha do melhor profissional pressupõe não apenas o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, mas, especialmente, das condições específicas e particulares do paciente que somente o médico e a equipe médica que o acompanham têm condições de escolher, prestando, assim, a melhor terapêutica ao caso concreto.

2. Assim, não pode a seguradora de saúde indeferir tratamento prescrito pelo médico que acompanha o tratamento por entender que o mesmo seria ineficaz para o caso clínico, sendo de sua obrigação assegurar a realização do procedimento.

3. Não havendo profissional habilitado credenciado junto ao plano de saúde, fica assegurado o direito ao tratamento em profissional escolhido pelo paciente, considerando tratar-se de uma deficiência da instituição contratada.

4. Nas situações em que um profissional não credenciado demonstre maior competência e disponibilidade, bem como oferece tratamento mais personalizado e eficaz, negar o custeio desse tratamento pode comprometer irreversivelmente o desenvolvimento da criança.

5. Nos casos em que o consumidor escolher o tratamento fora da rede credenciada, mesmo havendo profissional habilitado ao plano de saúde que forneça serviço equivalente ao prescrito pelo médico que acompanha o enfermo, o reembolso, nos termos da jurisprudência pacífica e consolidada do Superior Tribunal de Justiça, deve dar-se dentro dos limites da tabela do contrato, e não pela integralidade dos valores cobrados pelos profissionais assistentes.

6. Recurso conhecido e parcialmente provido.

 

 

DECISÃO

 Acordam os componentes da 3ª Câmara Especializada Cível, à unanimidade, em i) conhecer da presente Apelação e dar-lhe provimento para: a) Determinar o custeio do tratamento médico prescrito pelo profissional que acompanha a Autora/Apelante, nos exatos moldes da prescrição, devendo o tratamento se iniciado na clínica: Espaço Neurofuncional (id. 16324193 p. 4); b) No entanto, autorizo a parte Apelada a substituir os profissionais indicados pela Autora por outros credenciados, desde que estes novos profissionais possuam a exata especialização exigida nos laudos médicos, realizem o atendimento com a frequência, técnica e duração exigida para o tratamento do paciente. c) Permanecerá a obrigação de custear o tratamento na clínica escolhida pelo Apelante até que seja efetivada a substituição conforme autorizado no tópico anterior. Por fim, inverto o ônus sucumbencial. Deixo de majorar honorários recursais nos termos do tema 1.059 do STJ, na forma do voto do Relator

RELATÓRIO

 

 

Trata-se de APELAÇÃO CÍVEL interposta por E. M. F. C., FERNANDO CARLOS CACAU DE SOUSA, contra sentença da 1ª Vara Cível da Comarca de Parnaíba, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização e Pedido de Antecipação de Tutela, proposta por UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, que julgou improcedente o pedido autoral nos seguintes termos:s

 

Além disso, a fundamentação da Corte Superior se baseia na ausência de amparo legal para a pretensão de cobertura dos equipamentos necessários para a terapia Therasuit, pois, nos termos do art. 10, inciso VII, da Lei 9.656/1998, não há obrigatoriedade legal de cobertura de 'próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico'.

Dessa forma, revendo posicionamento anterior sobre o tema, tenho que a prestação pretendida pelo autor encontra hoje obstáculo no entendimento jurisprudencial supracitado, de sorte que deve ser revogada a liminar anteriormente deferida.

Assim, ante o que fora exposto, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos da inicial, nos termos do art. 487, I, do CPC, de sorte que revogo a liminar deferida no ID nº 35387495.

Condeno a parte autora em custas e despesas processuais, bem como em honorários advocatícios no valor de 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, os quais suspendo por ser beneficiário da gratuidade da Justiça.

Considerando que o Código de Processo Civil de 2015 suprimiu o Juízo de admissibilidade dos recursos realizado pelo primeiro grau, sem necessidade de nova conclusão, exceto na hipótese de embargos de declaração, em sendo interposta a apelação, intime-se o apelado para apresentar contrarrazões, querendo, no prazo de 15 (quinze) dias (§ 1º, do art. 1.010, NCPC).

Na hipótese de sobrevir apelação adesiva, no mesmo lapso, intime-se o recorrido adesivo para apresentar contrarrazões em 15 (quinze) dias (§ 2º, do art. 1.010, NCPC).

Cumpridas as diligências legais, encaminhe-se ao e. Tribunal de Justiça.

 

Nas razões do recurso, a Autora, ora Apelante, argumenta, basicamente que: i) possui uma condição denominada tetraparesia espástica, associada a paralisia cerebral; ii) dentre os sintomas a requerente também sofre com diminuição da mobilidade ativa em membros superiores e inferiores, com comprometimento maior à esquerda; espasticidade em membros inferiores e membro superior esquerdo; fraqueza muscular em tronco e membros; dificuldade para mudanças posturais, manter-se em posição bípede e locomover-se no andador; e grande déficit sensorial; iii) apenas um tratamento foi comprovadamente efetivo para automatizar funções e desenvolver novas aquisições neuropsicomotoras, prevenindo contraturas e deformidades que se agravam com o crescimento natural e a não funcionalidade, promovendo qualidade de vida à autora, sendo este o método TheraSuit; iv) o método prescrito tem o objetivo de melhorar a propriocepção, reduzir reflexos patológicos, restaurar padrões de movimento e postura apropriados, prover estabilização externa e dar suporte aos músculos fracos, corrigir o alinhamento corporal, estimular o treinamento do sistema nervoso central, prover estimulações táteis e sensoriais, melhorar a produção oral e fluência; v) o método é registrado na ANVISA sob o nº 81596630001 e nº 80431160001, e pela necessidade urgente do tratamento foi solicitado ao plano o custeio do tratamento (protocolo nº 35335320221129000348), entretanto, a parte ré manteve-se inerte, ignorando o pedido feito pela beneficiária.

 

Requereu, por fim, que seja determinada a empresa ré o custeio imediato, em favor da beneficiária, das despesas referentes à terapia com método Therasuit, conforme indicado pelos profissionais da saúde que assistem a Autora/Apelante.

 

Contrarrazões em id. 16324345, alegando, em síntese, a ausência de registro na Anvisa e comprovação de que o método THERASUIT possua eficácia no tratamento da parte Autora/Apelante.

 

É o sucinto relatório.

 

Inclua-se o feito em pauta de julgamentos

 

 

Des. Agrimar Rodrigues de Araújo

Relator

 

 

VOTO

 

 

I. CONHECIMENTO

 

De saída, conheço do presente recurso, eis que tempestivo, preparo dispensado e preenche os requisitos intrínsecos e extrínsecos da Apelação Cível.

 

II. MÉRITO

 

Conforme relatado, a presente demanda discute a possibilidade do custeio das despesas referentes à terapia com método Therasuit, conforme indicado pelos profissionais da saúde que assistem a Autora/Apelante.

 

Em primeiro lugar, mister ressaltar que o direito à saúde foi uma das preocupações do legislador constituinte, que dedicou diversos artigos da Carta Magna a regulamentar sua prestação e fiscalização, elencando-o como um dos direitos sociais básicos, conforme se vê:

 

Art. 6º São direitos sociais a educação, a saúde, a alimentação, o trabalho, a moradia, o transporte, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição. (Redação dada pela Emenda Constitucional nº 90, de 2015).

 

Dessa forma, evidente o destaque do referido direito no ordenamento jurídico.

 

Com efeito, o presente recurso tem como substrato a discussão acerca de i) custeio da terapia no método Therasuit e ii) custeio de tratamentos médicos fora da rede credenciada da Unimed.

 

A) DO CUSTEIO DA TERAPIA NO MÉTODO THERASUIT

 

Inicialmente, acerca da concessão da terapia no método Therasuit.

No caso em apreço, a paciente, ora Apelante, foi diagnosticada com uma condição denominada tetraparesia espástica, associada a paralisia cerebral, sendo recomendado pelo médico que acompanha seu tratamento a terapia no método Therasuit, que, segundo este, é fundamental que o paciente se mantenha em posição bípede e se locomova no andador.

De saída, é relevante destacarmos que as decisões sobre os tratamentos e intervenções cirúrgicas adequados a cada caso é considerada privativa dos médicos, nos termos do art. 4º, inc. II, da Lei 12.842/2013, in verbis: “são atividades privativas do médico: indicação e execução da intervenção cirúrgica e prescrição dos cuidados médicos pré e pós-operatórios”.

E aqui a norma deve ser interpretada, pela própria lógica, no sentido de que o médico competente para determinar tais procedimentos é aquele que acompanha o paciente, que teve contato com os problemas enfrentados no decorrer da evolução do seu quadro clínico e, portanto, poderá indicar o que for mais eficaz para o atingimento dos resultados pretendidos.

Na mesma linha, o Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de que “compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica”. Assim, o plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade incluída no rol de coberturas. Por ser elucidativo ao deslinde do caso, cito o trecho do julgado:

[...] 1. Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas. Precedentes. [...] 3. Agravo interno improvido.

(STJ, AgInt no AREsp 901.638/DF, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 06/10/2016, DJe 20/10/2016)

Ou seja, é certo que a indicação do tratamento adequado ao paciente é exclusivamente do médico que o acompanha, não sendo atribuição do plano de saúde, de médicos auxiliares nem muito menos do poder judiciário decidir em sua substituição.

 

Não obstante, é relevante destacarmos que o método Therasuit já possui registro na Anvisa sob o número 81596630001, não sendo mais um “tratamento experimental”, conforme alega a Apelada, conforme dados colhidos do site da própria Agencia Nacional de Vigilância Sanitária (https://consultas.anvisa.gov.br/#/saude/25351711508201904/). Ainda sobre o tema, colho a jurisprudência específica:

“APELAÇÃO DIREITO À SAÚDE OBRIGAÇÃO SOLIDÁRIA DOS ENTES PÚBLICOS TRATAMENTO DE FISIOTERAPIA MÉTODO THERASUIT COMPROVAÇÃO DA NECESSIDADE DO TRATAMENTO E DA HIPOSSUFICIÊNCIA DO PACIENTE PROCEDÊNCIA DO PEDIDO - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS FIXADOS POR EQUIDADE PRECEDENTES DO STJ - RECURSO PROVIDO.

1. - O tratamento pelo método Therasuit não se enquadra mais como experimental, uma vez que foi aprovado pela ANVISA com o registro sob o número nº 81265770001 e passou a ser recomendado pelo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional COFFITO.

2. - O fornecimento do tratamento pelo método Therasuit é forma de garantir o direito amplo a saúde ao paciente, sendo um dever dos entes da federação, a fim de garantir a dignidade da pessoa.

3. - Comprovada por laudo médico a necessidade do tratamento pleiteado na inicial, bem como que o autor não tem condições financeiras de adquiri-lo, o Estado do Espírito Santo tem o dever de fornecê-lo.

4. - Em observância ao que foi definido pelo Supremo Tribunal Federal no julgamento dos Embargos de Declaração no Recurso Extraordinário nº 855.178/SE, sob a sistemática da repercussão geral (Tema nº 793), é solidária a responsabilidade dos entes federados nas demandas prestacionais afetas à área da saúde, fruto da competência comum inserta no artigo 23, inciso II, da CF/88, devendo a autoridade judicial direcionar o cumprimento da obrigação, a fim de otimizar o ressarcimento por quem suportou o ônus financeiro. Cumprimento da obrigação direcionado ao Estado do Espírito Santo.

5. - A obrigação de fazer imposta ao Estado, constituída no fornecimento de medicamentos e outros tratamentos contra enfermidades, objetiva a preservação da vida e/ou da saúde garantidas constitucionalmente, bens cujo valor é inestimável, o que justifica a fixação de honorários por equidade.

6. - Recurso provido.

(TJES, Classe: Apelação Cível, 053170005069, Relator : FABIO CLEM DE OLIVEIRA, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 09/05/2023, Data da Publicação no Diário: 14/07/2023) (grifo nosso)

 

Com a mesma tinta segue escrito o entendimento jurisprudencial do STJ, que esclarece a impossibilidade do plano de saúde negar-se de custear tratamento devidamente registrado perante a Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA:

 

“RECURSO ESPECIAL. RITO DOS RECURSOS ESPECIAIS REPETITIVOS. PLANO DE SAÚDE. CONTROVÉRSIA ACERCA DA OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NÃO REGISTRADO PELA ANVISA.

1. Para efeitos do art. 1.040 do NCPC: 1.1. As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA.

2. Aplicação ao caso concreto: 2.1. Não há ofensa ao art. 535 do CPC/73 quando o Tribunal de origem enfrenta todas as questões postas, não havendo no acórdão recorrido omissão, contradição ou obscuridade. 2.2. É legítima a recusa da operadora de plano de saúde em custear medicamento importado, não nacionalizado, sem o devido registro pela ANVISA, em atenção ao disposto no art. 10, V, da Lei nº 9.656/98, sob pena de afronta aos arts. 66 da Lei nº 6.360/76 e 10, V, da Lei nº 6.437/76. Incidência da Recomendação nº 31/2010 do CNJ e dos Enunciados nº 6 e 26, ambos da I Jornada de Direito da Saúde, respectivamente, A determinação judicial de fornecimento de fármacos deve evitar os medicamentos ainda não registrados na Anvisa, ou em fase experimental, ressalvadas as exceções expressamente previstas em lei; e, É lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental.

2.3. Porém, após o registro pela ANVISA, a operadora de plano de saúde não pode recusar o custeio do tratamento com o fármaco indicado pelo médico responsável pelo beneficiário.

2.4. Em virtude da parcial reforma do acórdão recorrido, com a redistribuição dos ônus da sucumbência, está prejudicado o recurso especial manejado por ONDINA.

3. Recurso especial interposto pela AMIL parcialmente provido.

Recurso especial manejado por ONDINA prejudicado. Acórdão sujeito ao regime do art. 1.040 do NCPC.

(REsp n. 1.712.163/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Segunda Seção, julgado em 8/11/2018, DJe de 26/11/2018.) (grifo nosso)

Pelo exposto, considerando que o método terapêutico encontra registro específico perante a ANVISA, não sendo mais um medicamento experimental, dou provimento ao Recurso quanto a este ponto.

B) DO CUSTEIO DE TRATAMENTOS MÉDICOS FORA DA REDE CREDENCIADA

Quanto à controversa relativa ao custeio de tratamentos médicos fora da rede credenciada, em análise dos documentos acostados pela parte Autora, resta incontroverso que o Autor é detentor do plano de saúde da UNIMED e bem como que a cooperativa vem se furtando do custeio do tratamento pleiteado pelo paciente.

Ainda mais, não existem nos autos comprovantes de que a rede de profissionais credenciados à Unimed não fornece os tratamentos necessários (Terapia Therasuit), apenas uma solicitação de custeio não respondida pela Apelada (id. 16324193, p.3).

Por outro lado, a parte Apelada, não apresentou nos autos provas concretas de que disponibiliza o tratamento solicitado pelo usuário dentro da rede credenciada, apenas argumenta que o custeio da terapia não é obrigação do plano de saúde e não está albergado pelo contrato firmado entre os litigantes, questão já superada no tópico anterior.

Sobre o tema, analisando a jurisprudência dos tribunais superiores sobre o tema, a conclusão certa é de que o reembolso integral das despesas médicas oriundas de tratamentos realizados fora da rede credenciada é a exceção, devendo ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, conforme cito:

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS. 1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada. 2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida. 3. O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. 4. Embargos de divergência desprovidos. (STJ - EAREsp: 1459849 ES 2019/0057940-8, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 14/10/2020, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 17/12/2020)

A jurisprudência citada segue escrita com a mesma tinta da resolução 259/2011 da ANS, especificamente nos artigos 4º, 5º, 6º, e 9º, conforme cito:

Art. 4º Na hipótese de ausência ou inexistência de prestador credenciado, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em prestador não credenciado no mesmo município.

Art. 5º Na hipótese de ausência ou inexistência de prestador, credenciado ou não, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no mesmo município e nos municípios limítrofes a este, desde que pertencentes à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até o prestador credenciado para o atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados pelo art. 3º.

Parágrafo único. A operadora ficará desobrigada do transporte a que se refere o caput caso exista prestador credenciado no mesmo município ou nos municípios limítrofes.

Art. 6º Na hipótese de ausência ou inexistência de prestador, credenciado ou não, que ofereça o serviço de urgência e emergência demandado, no mesmo município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até o prestador credenciado para o atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitado o disposto no inciso XIV do art. 3º.

Parágrafo único. O disposto no caput prescinde de autorização prévia.

Art. 9º Se o beneficiário for obrigado a pagar os custos do atendimento, na hipótese de descumprimento do disposto nos arts. 4º, 5º ou 6º, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte.

Parágrafo único. Para os produtos que prevejam a disponibilidade de rede credenciada mais a opção por acesso a livre escolha de prestadores e não ocorrendo as hipóteses de que tratam os arts. 4º, 5º ou 6º, o reembolso será efetuado nos limites do estabelecido contratualmente, caso o beneficiário opte por atendimento em estabelecimentos de saúde não participantes da rede assistencial.

Com efeito, quando o plano de saúde não oferta o tratamento necessário ao paciente por falha na sua prestação de serviços ou pela inexistência de profissionais credenciados na região, deverá arcar com o reembolso integral dos custos com o tratamento. Por outro lado, quando o paciente opta, de livre e espontânea vontade, por um tratamento fora da rede credenciada, o reembolso será efetuado nos limites estabelecidos contratualmente.

No caso dos autos, não existe, até o presente momento processual, prova cabal da existência, ou não, de profissionais credenciados à rede UNIMED que atendam o paciente, dentro dos padrões necessários para o seu tratamento.

No entanto, em se tratando de menor impúbere, parte hipossuficiente técnica e financeiramente, é medida de justiça dividir-se o ônus probatório entre os litigantes.

Por esta razão, dou provimento ao Recurso para determinar o custeio do tratamento médico com as terapias descritas e nos moldes solicitados pelo médico que acompanha o Apelante.

No entanto, considerando a natureza do contrato em discussão, autorizo a parte Apelada a substituir os profissionais indicados pela parte Autora por outros componentes da rede de atendimento do plano de saúde, desde que estes novos profissionais a) possuam a exata especialização exigida nos laudos médicos, b) realizem o atendimento com a frequência, técnica e duração exigida para o tratamento do paciente.

Ademais, caso seja disponibilizado o tratamento por profissionais da Cooperativa UNIMED e a Apelante opte, voluntariamente, por continuar o tratamento fora da rede credenciada, fica autorizado, nos termos do art. 9º, Parágrafo Único, a restituição dos custos limitada ao valor pago aos profissionais ofertados pelo plano de saúde.

DISPOSITIVO

Forte nessas razões, i) conheço da presente Apelação e lhe dou provimento para:

a) Determinar o custeio do tratamento médico prescrito pelo profissional que acompanha a Autora/Apelante, nos exatos moldes da prescrição, devendo o tratamento se iniciado na clínica: Espaço Neurofuncional (id. 16324193 p. 4);

b) No entanto, autorizo a parte Apelada a substituir os profissionais indicados pela Autora por outros credenciados, desde que estes novos profissionais possuam a exata especialização exigida nos laudos médicos, realizem o atendimento com a frequência, técnica e duração exigida para o tratamento do paciente.

c) Permanecerá a obrigação de custear o tratamento na clínica escolhida pelo Apelante até que seja efetivada a substituição conforme autorizado no tópico anterior.

Por fim, inverto o ônus sucumbencial. Deixo de majorar honorários recursais nos termos do tema 1.059 do STJ.

 Sessão Ordinária do Plenário Virtual realizada no período de 02.08.2024 a 09.08.2024, da TERCEIRA CÂMARA ESPECIALIZADA CÍVEL, presidida pelo Exmo. Sr. Des. Ricardo Gentil Eulálio Dantas

Participaram do julgamento os Exmos. Srs.: Des. Ricardo Gentil Eulálio Dantas, Des. Agrimar Rodrigues de Araújo, Desa. Lucicleide Pereira Belo.

Impedimento/Suspeição: não houve.

Procuradora de Justiça, Dra. Martha Celina de Oliveira Nunes.

O referido é verdade e dou fé.

 

SALA VIRTUAL DAS SESSÕES DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, data registrada no sistema.

Teresina-PI, data no sistema.

Desembargador Agrimar Rodrigues de Araújo

Relator