EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO INDIVIDUAL INDISPONÍVEL. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. ELETROCONVULSOTERAPIA. TRATAMENTO IMPRESCINDÍVEL PARA A SAÚDE DO PACIENTE. EFICÁCIA. RESOLUÇÃO DO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. NEGATIVA DE COBERTURA. ILICITUDE. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. É ilícita a negativa do plano de saúde de cobertura de eletroconvulsoterapia-ECT, solicitado pelo médico que acompanha o paciente, comprovada a sua imprescindibilidade para o tratamento da doença. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. 2. Nos termos da Lei 14.454/22, que alterou a Lei 9.656/98, o rol da ANS constitui referência mínima para os planos de saúde e os procedimentos não previstos nele deverão ser autorizados quando exista comprovação da eficácia, de acordo ciências da saúde, ou existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde com renome internacional. 3. O tratamento com eletroconvulsoterapia é regulamentado pelo Conselho Federal de Medicina - Resolução 2057/2013, com demonstração de eficácia. 4. A negativa indevida de tratamento gera danos morais, tendo em vista que agrava o sofrimento daquele que já se encontra com saúde debilitada. 5. O valor da indenização por danos morais deve ser fixado considerando o grau da responsabilidade atribuída ao réu, a extensão dos danos sofridos pela vítima, bem como os princípios constitucionais da razoabilidade e da proporcionalidade. 6. Sentença mantida. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0009269-34.2015.8.18.0140 - Relator: ANTONIO REIS DE JESUS NOLLETO - 4ª Câmara Especializada Cível - Data 11/10/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0009269-34.2015.8.18.0140

APELANTE: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE

Advogado(s) do reclamante: EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE, LEONARDO FARIAS FLORENTINO, LUISA CAROLINE GOMES GADELHA, VANESSA MEIRELES RODRIGUES

APELADO: EDVALDO OLIVEIRA LOBAO FILHO

Advogado(s) do reclamado: EDVALDO OLIVEIRA LOBAO REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO EDVALDO OLIVEIRA LOBAO

RELATOR: Desembargador ANTÔNIO REIS DE JESUS NOLLETO

EMENTA

 

 

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO INDIVIDUAL INDISPONÍVEL. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. ELETROCONVULSOTERAPIA. TRATAMENTO IMPRESCINDÍVEL PARA A SAÚDE DO PACIENTE. EFICÁCIA. RESOLUÇÃO DO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. NEGATIVA DE COBERTURA. ILICITUDE. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.  NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. É ilícita a negativa do plano de saúde de cobertura de eletroconvulsoterapia-ECT, solicitado pelo médico que acompanha o paciente, comprovada a sua imprescindibilidade para o tratamento da doença. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. 2. Nos termos da Lei 14.454/22, que alterou a Lei 9.656/98, o rol da ANS constitui referência mínima para os planos de saúde e os procedimentos não previstos nele deverão ser autorizados quando exista comprovação da eficácia, de acordo ciências da saúde, ou existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde com renome internacional. 3. O tratamento com eletroconvulsoterapia é regulamentado pelo Conselho Federal de Medicina - Resolução 2057/2013, com demonstração de eficácia. 4. A negativa indevida de tratamento gera danos morais, tendo em vista que agrava o sofrimento daquele que já se encontra com saúde debilitada. 5. O valor da indenização por danos morais deve ser fixado considerando o grau da responsabilidade atribuída ao réu, a extensão dos danos sofridos pela vítima, bem como os princípios constitucionais da razoabilidade e da proporcionalidade. 6. Sentença mantida.

 

RELATÓRIO

Trata-se de Apelação Cível interposta por GEAP Autogestão em Saúde, contra sentença (id. 13140455) proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível da Comarca de Teresina, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, proposta por Edvaldo Oliveira Lobão Filho, representado por sua curadora, Maria de Fátima Silva Lobão.

Na sentença vergastada (id. 13140455), o Juízo da 5ª Vara Cível da Comarca de Teresina julgou procedente os pedidos da inicial, confirmou a liminar e condenou a parte ré ao pagamento das despesas relativas ao tratamento. Além disso, condenou a ré, a título de danos morais, ao pagamento de  R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com juros de mora, a contar do evento danoso (negativa do plano - 23/04/2015) e correção monetária a partir da decisão. Por fim, condenou a ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios do patrono da parte requerente, em 10% sobre o montante da condenação. 

Irresignada, GEAP Autogestão em Saúde interpôs recurso de Apelação Cível (id. 13140456), no qual requer a reforma da sentença, para afastar a condenação em danos morais, com o argumento de que não estava obrigado a cobrir o procedimento requerido.

Em sede de contrarrazões (id. 13140461), a parte apelada defende que a eletroconvulsoterapia (ECT) foi devidamente regulamentada pelo Conselho Federal de Medicina, por meio da Resolução n.° 2.057/2013 e alterações, nos artigos 21 a 26, com menção expressa de que a "ECT tem indicações precisas e específicas na literatura médica, não se tratando de terapêutica de exceção", sendo o referido tratamento devidamente regulamentado pela ANVISA. 

Na decisão de admissibilidade (id. 13357480), o recurso foi recebido com efeito devolutivo, conforme o art. 1.012, §1º, V, e 1.013, caput, do CPC/15.

Autos não encaminhados ao Ministério Público Superior em observância ao Ofício-Circular nº 174/2021.

É o relatório. 

VOTO

Consta na inicial que a parte autora, ora apelada, possui Transtorno Esquizofrênico Paranóide (CID 10  F-20.0), já tendo passado por tratamentos medicamentosos diversos, sem resposta satisfatória. 

A simples circunstância de não estar o procedimento prescrito inserto em rol mantido pela ANS - Agência Nacional de Saúde, cuja natureza é exemplificativa, não se revela suficiente para legitimar negativa de cobertura pela correspondente operadora contratada. Nesse sentido:

EMENTA: AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. SÚMULA N. 83 DO STJ. DANO MORAL. NÃO IMPUGNAÇÃO DE FUNDAMENTO SUFICIENTE POR SI SÓ PARA A MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. SÚMULA N. 283 DO STF. QUANTUM INDENIZATÓRIO. SÚMULA N. 182/STJ. 1. Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde. 2. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor. 3. É inviável agravo regimental que deixa de impugnar fundamento da decisão recorrida por si só suficiente para mantê-la. Incidência da Súmula n. 283 do STF. 4."É inviável o agravo do art. 545 do CPC que deixa de atacar especificamente os fundamentos da decisão agravada"(Súmula n. 182 do STJ). 5. Agravo regimental parcialmente conhecido e desprovido." (STJ, AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016)

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO CIRURGICO CARDIACO - IMPLANTE PERCUTÂNEO DE BIOPRÓTESE AÓRTICA TRANSCATETER (TAVI) - COBERTURA - NEGATIVA - ILICITUDE - ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS - NATUREZA EXEMPLICATIVA. É ilícita a negativa do plano de saúde de cobertura de tratamento prescrito, porquanto apenas pode estabelecer quais doenças cobertas, conforme legislação de regência, mas não o tipo de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para a cura da enfermidade, atribuição técnica exclusiva do médico do paciente ( AgInt no AREsp 1374307/RS). O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. Revela-se abusiva a negativa de cobertura cirurgia cardíaca, de implante percutâneo de bioprótese aórtica transcateter (TAVI), quando a sua necessidade é expressamente indicada por prescrição médica. (TJMG - Apelação Cível 1.0000.19.110005-6/002, Relator (a): Des.(a) Octávio de Almeida Neves , 15ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 25/03/2022, publicação da sumula em 30/ 03/ 2022)

Destaca-se que a Lei 14.454, que entrou em vigor em 21/09/2022, consolidou a obrigação dos planos de saúde em custear tratamentos que não constam no rol da ANS, o que evidencia que o rol é, de fato, classificado como exemplificativo.

Assim, nos termos da Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/98, o rol da ANS constitui referência mínima para os planos de saúde e os procedimentos não previstos nele deverão ser autorizados quando exista comprovação da eficácia, de acordo com as ciências da saúde, ou existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde com renome internacional.

No caso, elucidou-se que a parte autora, ora apelada, já passou por diversos tratamentos, os quais não surtiram efeito, por essa razão, a eletroconvulsoterapia-ECT apresenta-se como a melhor alternativa para melhora da doença e manutenção de sua vida.

Ressalta-se que o tratamento com eletroconvulsoterapia-ECT tem eficácia reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina, sendo abordado expressamente na Resolução 2057/2013 do CFM.

Dessa forma, comprovado que já foram realizados diversos tratamentos medicamentosos anteriores, sem resposta satisfatória, bem como a necessidade da eletroconvulsoterapia-ECT, com eficácia reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina, revela-se ilícita a negativa de cobertura pela requerida, ressaltando-se, mais uma vez, que o fato de não constar no rol da ANS não respalda a negativa, vez que o referido rol é apenas exemplificativo. Em casos análogos, os Tribunais Pátrios têm decidido dessa forma, a exemplo do Tribunal de Justiça de Minas Gerais, veja-se:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE CONHECIMENTO - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - ELETROCONVULSOTERAPIA - TRATAMENTO EM CARÁTER DE URGÊNCIA - UNIMED - INTERCÂMBIO - RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA - DANO MORAL - OCORRÊNCIA - QUANTUM - FIXAÇÃO - MÉTODO BIFÁSICO PROVIMENTO. 1. Há responsabilidade solidária entre as cooperativas de trabalho médico que integram a mesma rede de intercâmbio, ainda que possuam personalidades jurídicas e bases geográficas distintas. 2. O dano moral passível de indenização é aquele que importa em lesão a qualquer dos direitos de personalidade da vítima, presente nos casos de injusta recusa de cobertura securitária, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado. 3. O arbitramento da quantia devida para compensação do dano moral deve considerar os precedentes em relação ao mesmo tema e as características do caso concreto (a gravidade do fato em si, a responsabilidade do agente, a culpa concorrente da vítima e a condição econômica do ofensor). (TJMG - Apelação Cível 1.0000.21.228679-3/001, Relator (a): Des.(a) José Américo Martins da Costa , 15ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 13/10/2022, publicação da sumula em 19/ 10/ 2022)

Ainda, a negativa de cobertura de tratamento imprescindível para a saúde, além de se revelar irregular, gera danos morais, tendo em vista que agrava o sofrimento daquele que já se encontra debilitado pelas condições precárias de saúde, não havendo que se falar, assim, em mero aborrecimento.

Dessa forma, não se trata apenas de mero descumprimento contratual, mas de desatendimento à obrigação assumida e que gera extrema aflição, angústia, tendo em vista que a apelante estava obrigada a prover os recursos necessários para o tratamento médico devido, o que não fez. Nesse sentido é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COMPENSAÇÃO DE DANOS MORAIS. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. DESCABIMENTO. FUNDAMENTAÇÃO. DEFICIÊNCIA. SÚMULA 284/STF. PALNO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. (...) 5. A recusa indevida à cobertura médica é causa de danos morais, pois agrava o contexto de aflição psicológica e de angústia sofrido pelo segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. (...) ( REsp 1668302/RS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/06/2017, DJe 22/06/2017)

EMENTA: AGRAVO REGIMENTAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. QUANTUM INDENIZATÓRIO. FIXAÇÃO. CORREÇÃO MONETÁRIA. TERMO INICIAL. 1. A recusa à cobertura de tratamento é causa de fixação de indenização por danos morais. 2. "A correção monetária do valor da indenização do dano moral incide desde a data do arbitramento" (Súmula n. 362/STJ). 3. Agravo regimental provido. (STJ, AgRg no AREsp 374428 / SP, Relator Ministro João Otávio de Noronha, DJe 20.06.2014)

Diante do exposto, deve ser mantida a condenação de indenização por danos morais.

No que se refere ao valor da indenização, ausentes critérios legais taxativos para sua determinação, a fixação deve considerar o grau da responsabilidade atribuída ao réu, a extensão dos danos sofridos pela vítima, bem como a condição social e econômica do ofendido e do autor da ofensa. Deve-se observar, também, os princípios constitucionais da razoabilidade e da proporcionalidade. Assim, o valor da indenização por danos morais não pode representar enriquecimento sem causa da parte lesada nem, tampouco, a ruína do ofensor. 

É preciso buscar o equilíbrio, o que, no caso, foi atingido com o valor fixado na sentença, de R$5.000,00, sendo inviável a sua minoração.

Isso posto, conhece-se do recurso de Apelação Cível interposto para, no mérito, negar-lhe provimento, a fim de manter a sentença em todos os seus termos.

É o voto.

ACÓRDÃO

Acordam os componentes da 4ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Presente os Exmos. Srs.: Des. João Gabriel Furtado Baptista, Des. Antônio Reis de Jesus Nollêto e Dr. Antônio Soares dos Santos (Juiz Convocado).

Impedimento/Suspeição: não houve.

Procuradora de Justiça, Dra. Teresinha de Jesus Marques.

O referido é verdade e dou fé.

 

SALA VIRTUAL DAS SESSÕES DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, data registrada no sistema.

Teresina/PI, 16 de julho de 2024.

Desembargador ANTÔNIO REIS DE JESUS NOLLÊTO

Relator