APELAÇÃO CÍVEL. CONSTITUCIONAL E CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. RECUSA INJUSTIFICADA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DEPRESSIVO GRAVE. IDEAÇÕES SUICIDAS INTENSAS E FREQUENTES. PROCEDÊNCIA DO PEDIDO. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA. PROCEDIMENTO ATESTADO PELO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS LEGAIS DO ART. 10, § 13, I E II, DA LEI FEDERAL Nº 14.454/2022. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJPI - EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL 0811757-45.2023.8.18.0140 - Relator: JOSE WILSON FERREIRA DE ARAUJO JUNIOR - 2ª Câmara Especializada Cível - Data 15/08/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 2ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0811757-45.2023.8.18.0140

APELANTE: MEDPLAN ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s) do reclamante: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA

APELADO: ADRIANA CECILIA ALENCAR PESSOA

Advogado(s) do reclamado: RAFAEL FONSECA LUSTOSA REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO RAFAEL FONSECA LUSTOSA

RELATOR(A): Desembargador JOSÉ WILSON FERREIRA DE ARAÚJO JÚNIOR

EMENTA

 

APELAÇÃO CÍVEL. CONSTITUCIONAL E CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. RECUSA INJUSTIFICADA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DEPRESSIVO GRAVE. IDEAÇÕES SUICIDAS INTENSAS E FREQUENTES. PROCEDÊNCIA DO PEDIDO. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA. PROCEDIMENTO ATESTADO PELO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS LEGAIS DO ART. 10, § 13, I E II, DA LEI FEDERAL Nº 14.454/2022. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

ACÓRDÃO

 

“Acordam os componentes da 2ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, à unanimidade, voar pelo CONHECIMENTO do recurso para, no mérito, NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo a sentença a quo em todos os seus termos. Em atendimento ao art. 85, § 11, do CPC, majoro a verba honorária de sucumbência em 5% sobre o proveito econômico, nos termos do voto do Relator.”

RELATÓRIO

 

Trata-se de Apelação Cível interposta por MEDPLAN ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA em face da sentença da lavra do juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Teresina/PI que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer Com Pedido de Tutela de Urgência Antecipada ajuizada por ADRIANA CECÍLIA ALENCAR PESSOA, julgou procedentes os pedidos da exordial, na forma do art. 487, inciso I, CPC, para determinar que a parte ré autorize e custeie a realização de 20 (vinte) sessões de estimulação magnética transcraniana (EMT), conforme solicitação médica. Custas judiciais e honorários advocatícios em 10% sobre o proveito econômico em desfavor do réu.

A apelante, em suas razões recursais, aduz que o contrato entabulado entre as partes tem sua cobertura limitada aos procedimentos relacionados no rol da ANS, estando expressamente excluídos da sua abrangência qualquer serviço médico, hospitalar ou terapêutico não previsto no mesmo. Acrescenta que o procedimento de estimulação magnética transcraniana (EMT) não está previsto no rol em epígrafe.

Por fim, defende que não havendo previsão contratual e normativa expressa quanto à cobertura de um determinado procedimento, e não estando ele elencado no rol da ANS, é certo que não há obrigatoriedade do seu custeio por parte da Operadora de Planos de Saúde, a qual não pode ser compelida a provê-lo, sob pena de afronta direta ao princípio da legalidade. Dessa forma, requer o conhecimento e provimento do recurso, para julgar improcedentes os pedidos declinados na exordial. (Id. 13974840).

A apelada, em sede de contrarrazões, requer o desprovimento do recurso. (Id. 13974846)

Instado a se manifestar, o Ministério Público Superior opinou pelo conhecimento e desprovimento do recuso. (Id. 18023931)

É o relatório.

Determino a inclusão do feito em pauta de julgamento.

VOTO

 

I. ADMISSIBILIDADE

Presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, conheço do recurso e passo a análise do mérito.

 

II. MÉRITO

Cumpre ressaltar, inicialmente, ser incontroversa a relação contratual mantida entre as partes e que a autora foi diagnosticada com quadro de transtorno depressivo grave e refratário (CID F31.4), em uso de esquema de polimedicamentos e, diante das ideações suicidas intensas e frequentes, o profissional médico prescreveu o tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana. (Id. 13974745)

Com efeito, a apelante insiste na sua tese de que deve ser negada cobertura à Estimulação Magnética Transcraniana, pelo tratamento não constar no rol de procedimentos obrigatórios da ANS e que, por isso, sujeita-se à exclusão contratual.

Razão, contudo, não lhe assiste.

Ocorre que o fato de o procedimento não constar do referido rol não exclui a responsabilidade da Operadora, pois a Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, determinou a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que nele não estejam incluídos quando: I - existir comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II houver recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde, ou existir recomendação de um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

No caso, verifica-se que o uso da Estimulação Magnética Transcraniana, no Brasil, foi regulamentado pela Agência de Vigilância Sanitária-ANVISA, em março de 2006, por meio da Resolução nº 80342230003 e pelo Conselho Federal de Medicina/CFM, em maio de 2012, o qual, por meio da Resolução nº 1.986/2012, resolveu:

 

“Art. 1º Reconhecer a Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) superficial como ato médico válido para utilização na prática médica nacional, com indicação para depressões uni e bipolar, alucinações auditivas nas esquizofrenias e planejamento de neurocirurgia”.

 

Na realidade dos autos, não obstante a Estimulação Magnética Transcraniana não esteja inserida no rol da ANS, o Conselho Federal de Medicina reconhece a eficácia do procedimento. Neste contexto, há o perfeito enquadramento da situação à exceção legal supratranscrita, consoante precedentes do STJ, a conferir:

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO. ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. ENUNCIADO N. 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ. CDC. APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO. HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA. FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO.

(...)

11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

12. No caso concreto, a parte autora da ação tem esquizofrenia paranoide e quadro depressivo severo e, como os tratamentos medicamentosos não surtiram efeito, vindica a estimulação magnética transcraniana - EMT, ainda não incluída no Rol da ANS. O Conselho Federal de Medicina - CFM, conforme a Resolução CFM n. 1.986/2012, reconhece a eficácia da técnica, com indicação para depressões uni e bipolar, alucinações auditivas, esquizofrenias, bem como para o planejamento de neurocirurgia, mantendo o caráter experimental para as demais indicações. Consoante notas técnicas de NatJus de diversos Estados e do DF, o procedimento, aprovado pelo FDA norte-americano, pode ser mesmo a solução imprescindível para o tratamento de pacientes que sofrem das enfermidades do recorrido e não responderam a tratamento com medicamentos - o que, no ponto, ficou incontroverso nos autos.

13. Com efeito, como o Rol não contempla tratamento devidamente regulamentado pelo CFM, de eficácia comprovada, que, no quadro clínico do usuário do plano de saúde e à luz do Rol da ANS, é realmente a única solução imprescindível ao tratamento de enfermidade prevista na Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID, notadamente por não haver nas diretrizes da relação editada pela Autarquia circunstância clínica que permita essa cobertura, é forçoso o reconhecimento do estado de ilegalidade, com a excepcional imposição da cobertura vindicada, que não tem preço significativamente elevado.

14. Embargos de divergência a que se nega provimento. (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.). Transcrito na parte que interessa. Destaques acrescentados.

 

A não bastar, tem-se assente na jurisprudência que não cabe ao plano de saúde definir o tratamento que pode ou não dispensar ao paciente, tarefa esta, por óbvio, reservada ao médico que o acompanha.

Não cabe, também, à operadora, em sua esfera negocial e antecipadamente com base em instrução infralegal da ANS, exigir que o consumidor renuncie ao seu direito de tratamento prescrito para doença listada na CID. Além do mais, a atualização do rol da ANS somente ocorre a cada dois anos, ficando aquém das inovações tecnológicas e procedimentais ocorridas na medicina.

Nesse sentido:

 

“APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO EM QUE SE VISA COMINAÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SEGURO SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO POR NÃO CONSTAR NO ROL DOS PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS. INADMISSIBILIDADE. PACIENTE QUE NECESSITA DO TRATAMENTO (ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA) PARA MELHORA DE SUA SAÚDE. PARECER DO NAT-JUS FAVORÁVEL. EFICÁCIA EVIDENCIADA. PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DA LEI N. 9.656/1998 COM A ALTERAÇÃO DADA PELA LEI N. 14.454/2022. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. CLÁUSULA DE REEMBOLSO. OBSCURIDADE. REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS DA CONSUMIDORA. ADMISSIBILIDADE. PRECEDENTE. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. MANUTENÇÃO. RECURSO DESPROVIDO. 1. Demonstrado que o tratamento indicado à beneficiária (estimulação magnética transcraniana – EMT) possui eficácia à luz das ciências da saúde baseada em evidências científicas, não pode a operadora de seguro-saúde negar a cobertura, ainda que ele não esteja incluído no rol da ANS. 2. Não obstante a cláusula contratual que preveja a limitação de reembolso das despesas médicas seja, a princípio, lícita, ela não pode conter fatores complexos, de modo que a pessoa beneficiária não consiga compreender o método adotado pela Seguradora.”(TJ-SP - Apelação Cível: 1029476-34.2021.8.26.0001 São Paulo, Relator: Maria do Carmo Honorio, Data de Julgamento: 17/02/2024, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 17/02/2024)

 

“AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. SESSÕES DE ESTIMULAÇÃO TRANSCRANIANA REPETIDA. ROL DA ANS, EM REGRA, TAXATIVO. POSSIBILIDADE DE COBERTURA EM CASOS EXCEPCIONAIS – COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.” (TJ-PI - Apelação Cível: 0830213-82.2019.8.18.0140, Relator: Haroldo Oliveira Rehem, Data de Julgamento: 03/02/2023, 1ª CÂMARA ESPECIALIZADA CÍVEL)

 

Assim, preenchidos os requisitos legais a reclamar a manutenção da sentença, dadas as condições clínicas da apelada e a recomendação do médico que a acompanha, a condenação da apelante deve ser mantida.

III. DISPOSITIVO

Por todo o exposto, voto pelo CONHECIMENTO do recurso para, no mérito, NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo a sentença a quo em todos os seus termos.

Em atendimento ao art. 85, § 11, do CPC, majoro a verba honorária de sucumbência em 5% sobre o proveito econômico.

É como voto.

Sessão Ordinária do Plenário Virtual, realizada no período de 26 de julho a 2 de agosto, da 2ª Câmara Especializada Cível, presidida pelo Exmo. Sr. Des. Manoel de Sousa Dourado, foi julgado o presente processo.

Participaram do julgamento os Exmos. Srs. Des. Manoel de Sousa Dourado, Des. José Wilson Ferreira de Araújo Júnior e Exma. Sra. Dra. Haydée Lima de Castelo Branco, juíza convocado através de Portaria (Presidência) Nº 229/2024 de 29 de janeiro de 2024.

Ausência justificada do Exmo. Sr. Des. José James Gomes Pereira.

Impedido/Suspeito: Não houve.

Presente o Exmo. Sr. Dr. Antônio de Pádua Ferreira Linhares, Procurador de Justiça.

SALA DAS SESSÕES VIRTUAIS DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, Teresina, 2 de agosto de 2024.

Des. José Wilson Ferreira de Araújo Júnior

- Relator -