PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ GABINETE DO DESEMBARGADOR RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS PROCESSO Nº: 0759587-31.2023.8.18.0000CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)ASSUNTO(S): [Fornecimento de medicamentos]AGRAVANTE: UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MEDICA LTDAAGRAVADO: MARIA DE NAZARE FERREIRA DAMASCENO BENICIO E M E N T A CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. RELAÇÃO DE CONSUMO. ARTIGOS 2º E 3º DA LEI Nº 8.078/1990. DIREITO À SAÚDE. ART. 196 DA CONSTITUIÇÃO FEDERAL. JURISPRUDÊNCIA DOS TRIBUNAIS SUPERIORES. ALEGAÇÃO DE SUPERFICIALIDADE DO RELATÓRIO MÉDICO. AUSÊNCIA DE PROVAS. INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. ART. 47 DO CDC. RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 428 DA ANS. PRÁTICA ABUSIVA. ART. 51, IV DO CDC. CLÁUSULAS LIMITATIVAS NULAS. RECURSO DESPROVIDO. I. Configura-se relação de consumo entre as partes, sendo a autora consumidora final dos serviços prestados pelo plano de saúde, enquadrando-se ambas nos conceitos de consumidor e fornecedor previstos nos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990). II. O direito à saúde, previsto no art. 196 da Constituição Federal, impõe aos planos de saúde a obrigação de custear o tratamento adequado ao segurado, conforme indicação do médico assistente, que detém o conhecimento necessário para determinar a terapêutica específica. III. A alegação de superficialidade do relatório médico, desacompanhada de contraprova ou outros elementos probatórios, é insuficiente para desconstituir a decisão recorrida. IV. Em casos de dúvida, a interpretação deve ser mais favorável ao consumidor, conforme art. 47 do CDC. V. A Resolução Normativa nº 428 da ANS estabelece que os planos de saúde devem cobrir todos os tratamentos prescritos por um médico, desde que relacionados ao rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS. VI. O não fornecimento do tratamento prescrito configura prática abusiva, nos termos do art. 51, IV do CDC, que considera nulas as cláusulas contratuais que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou sejam incompatíveis com a boa-fé e a equidade. VII. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) é pacífica no sentido de que cláusulas contratuais limitativas que excluem o tratamento prescrito pelo médico assistente são abusivas e, portanto, nulas. VIII. Recurso desprovido. O plano de saúde deve custear o tratamento específico indicado pelo médico, garantindo a efetividade do direito à saúde e à vida digna da autora. Teresina (PI), data registrada no sistema. Desembargador RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS Relator (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0759587-31.2023.8.18.0000 - Relator: RICARDO GENTIL EULALIO DANTAS - 3ª Câmara Especializada Cível - Data 13/08/2024 )

PODER JUDICIÁRIO 
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ
 GABINETE DO DESEMBARGADOR RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS

PROCESSO Nº: 0759587-31.2023.8.18.0000
CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
ASSUNTO(S): [Fornecimento de medicamentos]
AGRAVANTE: UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MEDICA LTDA
AGRAVADO: MARIA DE NAZARE FERREIRA DAMASCENO BENICIO

E M E N T A

 

CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. RELAÇÃO DE CONSUMO. ARTIGOS 2º E 3º DA LEI Nº 8.078/1990. DIREITO À SAÚDE. ART. 196 DA CONSTITUIÇÃO FEDERAL. JURISPRUDÊNCIA DOS TRIBUNAIS SUPERIORES. ALEGAÇÃO DE SUPERFICIALIDADE DO RELATÓRIO MÉDICO. AUSÊNCIA DE PROVAS. INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. ART. 47 DO CDC. RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 428 DA ANS. PRÁTICA ABUSIVA. ART. 51, IV DO CDC. CLÁUSULAS LIMITATIVAS NULAS. RECURSO DESPROVIDO.

I. Configura-se relação de consumo entre as partes, sendo a autora consumidora final dos serviços prestados pelo plano de saúde, enquadrando-se ambas nos conceitos de consumidor e fornecedor previstos nos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990).

II. O direito à saúde, previsto no art. 196 da Constituição Federal, impõe aos planos de saúde a obrigação de custear o tratamento adequado ao segurado, conforme indicação do médico assistente, que detém o conhecimento necessário para determinar a terapêutica específica.

III. A alegação de superficialidade do relatório médico, desacompanhada de contraprova ou outros elementos probatórios, é insuficiente para desconstituir a decisão recorrida.

IV. Em casos de dúvida, a interpretação deve ser mais favorável ao consumidor, conforme art. 47 do CDC.

V. A Resolução Normativa nº 428 da ANS estabelece que os planos de saúde devem cobrir todos os tratamentos prescritos por um médico, desde que relacionados ao rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS.

VI. O não fornecimento do tratamento prescrito configura prática abusiva, nos termos do art. 51, IV do CDC, que considera nulas as cláusulas contratuais que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou sejam incompatíveis com a boa-fé e a equidade.

VII. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) é pacífica no sentido de que cláusulas contratuais limitativas que excluem o tratamento prescrito pelo médico assistente são abusivas e, portanto, nulas.

VIII. Recurso desprovido. O plano de saúde deve custear o tratamento específico indicado pelo médico, garantindo a efetividade do direito à saúde e à vida digna da autora.  

 

A C Ó R D Ã O

 

Acordam os componentes da 3ª Câmara Especializada Cível, à unanimidade, em CONHECER DO RECURSO e, no mérito, NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo-se íntegra a decisão guerreada. Ademais, condenar o recorrente nas custas e despesas processuais. Sem honorários, na forma do voto do Relator. 

R E L A T Ó R I O 

 

O EXCELENTÍSSIMO SENHOR DESEMBARGADOR RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS (RELATOR): 

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO com pedido liminar  proposto por UNIMED FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO requerendo a suspensão da decisão (processo de origem nº 0800720-89.2022.8.18.0064 tramitando na Vara ÚNICA da Comarca de Paulistana) que deferiu a liminar, sem audiência da parte contrária consignando o seguinte:

DECISÃO: "[...] Diante do exposto, com fulcro no art. 300 do CPC, DEFIRO A TUTELA ANTECIPADA requerida na exordial, para determinar que, no prazo de 5 (cinco) dias, o PLANO DE SAÚDE UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA., AUTORIZE E INICIE O uso do medicamento solicitado, nos moldes descritos pela autoridade médica, sob pena de multa diária em valor de R$ 1.000,00 (hum mil reais) pelo eventual descumprimento da medida, a ser revertida em favor da Requerente. [...]

 Afirma a recorrente que o tratamento solicitado NÃO é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, eis que o medicamento solicitado é de uso OFF-LABEL, não havendo, portanto, obrigatoriedade de cobertura para o mesmo.

Destaca que a revogação imediata da liminar concedida é situação que se impera, haja vista a onerosidade excessiva atribuída à Cooperativa, cujo o repasse à toda a coletividade assistida pelo plano de saúde é de risco iminente.

Vieram-me os autos conclusos.

É o relato do necessário.

V O T O

 

O EXCELENTÍSSIMO SENHOR DESEMBARGADOR RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS (RELATOR):

 

DO JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE RECURSAL

 

Dou seguimento ao recurso, vez que presentes seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos. Com efeito, o recurso foi interposto tempestivamente, por parte legítima, com interesse recursal evidente, sendo o meio escolhido adequado para reformar o decisum atacado.

Demais disso, o recurso é regular em sua forma, não tendo sido praticado qualquer ato impeditivo ou extintivo do direito de recorrer, como renúncia ou desistência do recurso.

 

DAS RAZÕES DO VOTO

 

Trata-se de relação de consumo, por ser a parte autora destinatária final dos serviços prestados pelas requeridas, enquadrando-se ambas nos conceitos de consumidor e fornecedor, constantes, respectivamente, dos artigos 2º e 3º da Lei nº 8.078, de 1990. Aplicáveis, por conseguinte, os preceitos de tal diploma.

No caso dos autos, percebe-se que o direito milita a favor da parte recorrida, pois não trouxe o plano de saúde recorrente alternativa para tratamento adequado, sendo diagnosticada com quadro de “Câncer de Mama”. A jurisprudência dos tribunais superiores tem reconhecido, de forma reiterada, a obrigação dos planos de saúde de fornecer o tratamento adequado ao segurado, conforme indicado pelo médico assistente, que é quem detém o conhecimento técnico e prático necessário para determinar a melhor terapêutica para a doença específica.

A alegação de "superficialidade do relatório médico" veio desacompanhada de contraprova ou outros elementos probatórios, sendo insuficientes as alegações trazidas nas razões recursais. A lei consumerista é clara ao determinar que, em casos de dúvida, a interpretação deve ser mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC). Além disso, a Resolução Normativa nº 428 da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) estabelece que os planos de saúde devem cobrir todos os tratamentos prescritos por um médico, desde que estejam relacionados ao rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, garantindo o direito do consumidor à integralidade do atendimento.

Portanto, evidencia-se um considerável grau de certeza em torno da narrativa dos fatos trazida pela autora, onde se visualiza, nessa narrativa, uma verdade provável sobre os fatos que, somada à prova documental pré-constituída, emerge a urgente necessidade da submissão da recorrente ao tratamento especificado na decisão recorrida.

A jurisprudência também aponta para a proteção do direito à saúde, previsto no art. 196 da Constituição Federal, que dispõe ser a saúde direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos, e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. Este dispositivo constitucional é aplicável também às operadoras de planos de saúde, que devem assegurar o acesso ao tratamento necessário.

Na hipótese, os elementos que instruem a ação na origem e o presente instrumento de agravo em exame demonstram a necessidade do tratamento indicado. O não fornecimento do tratamento prescrito configura prática abusiva, nos termos do art. 51, IV do CDC, que considera nulas as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade.

Além disso, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem decidido, em diversas ocasiões, que as cláusulas contratuais limitativas que excluem o tratamento prescrito pelo médico assistente do paciente são abusivas e, portanto, nulas. Isso reforça a obrigatoriedade do plano de saúde em custear o tratamento recomendado, protegendo o direito fundamental à vida e à saúde do consumidor.

Em suma, à luz da legislação vigente, da interpretação jurisprudencial dominante e dos princípios de proteção ao consumidor, o plano de saúde deve custear o tratamento específico indicado pelo médico, garantindo, assim, a efetividade do direito à saúde e à vida digna da autora.

 

DECISÃO

 

Ante o exposto, com base nos argumentos fáticos e jurídicos acima delineados, sem prejuízo da prova coligida aos autos, CONHEÇO DO RECURSO e, no mérito, NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo-se íntegra a decisão guerreada.

Ademais, condeno o recorrente nas custas e despesas processuais. Sem honorários.

 É o voto.

  

Teresina (PI), data registrada no sistema.

 

Desembargador RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS

Relator