APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. REQUISITOS PARA RESPONSABILIZAÇÃO CÍVEL DO APELANTE. CLAUSULA EXCESSIVAMENTE GENERALIZANTE. INDEFERIMENTO DE EXAME. NEXO CAUSAL CONFIGURADO. APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA. 1. O Superior Tribunal de Justiça “entende ser objetiva a responsabilidade do fornecedor no caso de defeito na prestação do serviço, desde que demonstrado o nexo causal entre o defeito do serviço e o acidente de consumo ou o fato do serviço, ressalvadas as hipóteses de culpa exclusiva do consumidor ou de causas excludentes de responsabilidade genérica, como força maior ou caso fortuito externo. É solidária a responsabilidade objetiva entre os fornecedores participantes e favorecidos na mesma cadeia de fornecimento de produtos ou serviços. Incidência da Súmula 83/STJ" (AgInt no AREsp n. 2.371.722/DF). 2. Configura-se como abusiva a cláusula contratual que, de forma geral, limita os serviços disponibilizados ao cliente do plano de saúde sem a devida discriminação do que é de fato ofertado como cobertura efetiva, tendo em vista que tal generalização tem o condão de prejudicar o tratamento a que faz jus o enfermo, o qual deve seguir apenas as orientações médicas do que é o mais adequado ao seu estado de saúde. 3. Portanto, entendo que a conduta do plano de saúde – que inclui a confecção de contratos contendo cláusulas excessivamente abertas e generalizantes, bem como a recusa substancial dos exames requeridos – configura um fato do serviço, ao passo que é nítido o nexo causal perante o dano moral efetivamente experimentado pelo Apelado, que supera o mero dissabor. 4. Recurso conhecido e desprovido. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0812156-16.2019.8.18.0140 - Relator: AGRIMAR RODRIGUES DE ARAUJO - 3ª Câmara Especializada Cível - Data 30/07/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 3ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0812156-16.2019.8.18.0140

APELANTE: MEDPLAN ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s) do reclamante: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA

APELADO: ARIOSTO DE SOUSA ABREU JUNIOR

Advogado(s) do reclamado: INGRID LARA DE SOUSA SANTOS, GUSTAVO LUIZ LOIOLA MENDES, RAIMUNDO PEREIRA DE ALENCAR

RELATOR(A): Desembargador AGRIMAR RODRIGUES DE ARAÚJO

 

EMENTA

 

 

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. REQUISITOS PARA RESPONSABILIZAÇÃO CÍVEL DO APELANTE. CLAUSULA EXCESSIVAMENTE GENERALIZANTE. INDEFERIMENTO DE EXAME. NEXO CAUSAL CONFIGURADO. APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA.

1. O Superior Tribunal de Justiça “entende ser objetiva a responsabilidade do fornecedor no caso de defeito na prestação do serviço, desde que demonstrado o nexo causal entre o defeito do serviço e o acidente de consumo ou o fato do serviço, ressalvadas as hipóteses de culpa exclusiva do consumidor ou de causas excludentes de responsabilidade genérica, como força maior ou caso fortuito externo. É solidária a responsabilidade objetiva entre os fornecedores participantes e favorecidos na mesma cadeia de fornecimento de produtos ou serviços. Incidência da Súmula 83/STJ" (AgInt no AREsp n. 2.371.722/DF).

2. Configura-se como abusiva a cláusula contratual que, de forma geral, limita os serviços disponibilizados ao cliente do plano de saúde sem a devida discriminação do que é de fato ofertado como cobertura efetiva, tendo em vista que tal generalização tem o condão de prejudicar o tratamento a que faz jus o enfermo, o qual deve seguir apenas as orientações médicas do que é o mais adequado ao seu estado de saúde.

3. Portanto, entendo que a conduta do plano de saúde – que inclui a confecção de contratos contendo cláusulas excessivamente abertas e generalizantes, bem como a recusa substancial dos exames requeridos – configura um fato do serviço, ao passo que é nítido o nexo causal perante o dano moral efetivamente experimentado pelo Apelado, que supera o mero dissabor.

4. Recurso conhecido e desprovido.

 

 

DECISÃO

 Acordam os componentes da 3ª Câmara Especializada Cível, à unanimidade, em conhecer do presente recurso e negar-lhe provimento, mantendo a sentença apelada em todos os seus termos. Por fim, majoro os honorários advocatícios para 15% do valor da condenação, a título de honorários recursais, na forma do voto do Relator.

 

 

 

RELATÓRIO

Trata-se de Apelação Cível interposta por MEDPLAN ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA em face de sentença proferida pelo Juízo de Direito da 4º Vara Cível da Comarca de Teresina/PI nos autos da Ação De Indenização, movida por L. D. M. A., representado judicialmente por seu genitor ARIOSTO DE SOUSA ABREU JÚNIOR, que julgou procedentes os pedidos formulados na inicial, nos termos do art. 487, I, do CPC, nestes termos:

“É bem verdade que o contrato pode estabelecer algumas limitações ao direito do consumidor, excluindo alguns tipos de tratamento, bem como a cobertura de algumas doenças, entretanto, não pode furtar-se a custear o tratamento daquelas doenças cobertas pelo plano.

O limite de exclusão imposto pelo contrato deve assim ser avaliado com ressalvas, observado de maneira concreta que a natureza da relação ajustada entre as partes e os fins do contrato celebrado, não podem ameaçar o objeto da avença bastando para tanto que se confira a previsão do artigo 51, IV e § 1º, II, todos do CDC.

Nesse passo, observando as disposições contidas na Lei n. 9.656/98, bem como nas resoluções da Agência Nacional de Saúde, observa-se que o rol previsto na norma é de natureza mínima, ou seja, a previsão de cobertura obrigatória deve observar minimamente, mas não significa que a cobertura abranja tão somente aqueles procedimentos previstos, de forma engessada.

A operadora do plano de saúde e o consumidor podem até convencionar que doenças/exames estarão acobertadas pelo contrato, mas limitar o tipo de procedimento, ainda que convencionado, configura-se com cláusula abusiva.

[…]

Ante o exposto, com fulcro no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTES OS PEDIDOS DO AUTOR, para:

a) CONFIRMAR a antecipação da tutela de Id.5276021, reconhecendo a obrigação do plano de saúde em promover a cobertura dos exames requerido pelo Autor;

b) CONDENAR o Réu em danos morais, os quais arbitro no montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), acrescido de juros de mora a partir da citação e correção monetária a partir desta decisão.” (ID 14014976).

 

Em suas razões recursais, a Apelante alega que: i) em conformidade com a Resolução Normativa nº 428/2017, o rol de procedimentos vigente à época da solicitação para realização do procedimento em questão é aquele estabelecido no seu Anexo I, do qual se infere que os exames de “mucoproteínas, anti-dnase, anti-asca, CD19, C9, isoemaglutinas anti-A, isoemaglutinas anti-B e CD3” não fazem parte da cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde; ii) o contrato do qual o Recorrido é beneficiária, em linguagem clara e com o merecido destaque, exclui expressamente de sua cobertura, todo e quaisquer procedimentos médico-hospitalares que não estejam previstos no rol estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS; iii) o rol estabelecido pela RN nº 428/2017-ANS é norma cogente, com força de Lei Federal, razão pela qual a imposição à Operadora da obrigação de custear procedimentos não previstos no mesmo importaria em negativa de vigência à própria Lei º 9.656/98; iv) a condenação por danos morais deve ser reformada em sua integralidade, porque não ocorreu negativa injusta, muito menos ilícita, mas, em verdade, cumprimento estrito da normatização regente, assim, ausentes os requisitos dos arts. 186 e 927, do CC. Com base nisso, requereu o conhecimento e provimento ao recurso para que seja reformada a sentença apelada, julgando-se totalmente improcedentes os pedidos da petição inicial.

 

Contrarrazões no ID 14014996.

 

 PONTOS CONTROVERTIDOS: É questão controvertida no presente recurso a existência de dano moral indenizável em face do Apelado.

 

 É o relatório. Inclua-se em pauta para julgamento no plenário virtual.

 

 

DES. AGRIMAR RODRIGUES DE ARAÚJO

RELATOR

 

 

 

 

 

VOTO

 

 

I. DO CONHECIMENTO

Ab initio, verifico que o recurso é cabível, uma vez que ajuizado em face de sentença, tal como previsto pelo art. 1.009 do CPC.

Constato ainda que a Apelação foi movida tempestivamente por parte legítima e interessada no feito, assim como o pagamento do preparo recursal.

Isto posto, conheço a Apelação Cível em epígrafe.

II. DO MÉRITO

Conforme relatado, o Apelante alega, em síntese, que o contrato firmado pelo Apelado abrange apenas os procedimentos/tratamentos constantes no rol obrigatório estabelecido pela Resolução Normativa nº 428/2017 da Agência Nacional de Saúde, razão pela qual os exames listados na inicial foram corretamente indeferidos pela operadora.

Friso, de saída, que o regime de responsabilidade civil aplicado a espécia é o previsto pelo art. 14 do Código de Defesa do Consumidor, ante a clara existência de relação de consumo entre as partes:

Art. 14. O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos.

Segundo o STJ, é “objetiva a responsabilidade do fornecedor no caso de defeito na prestação do serviço, desde que demonstrado o nexo causal entre o defeito do serviço e o acidente de consumo ou o fato do serviço, ressalvadas as hipóteses de culpa exclusiva do consumidor ou de causas excludentes de responsabilidade genérica, como força maior ou caso fortuito externo” (AgInt no AREsp n. 1.598.606/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 23/11/2020, DJe de 17/12/2020).

In casu, o Apelado relatou nos autos que em abril de 2019 seu filho foi acometido por dores intensas no corpo, razão pela qual procurou atendimento médico de urgência, oportunidade em que foi encaminhado para médico especialista, que requereu a realização de treze exames laboratoriais para determinar o diagnóstico da criança.

No entanto, o Recorrido narra que foram indeferidos seis dos exames sob o fundamento de que tais procedimentos não faziam parte da cobertura mínima obrigatória estabelecida pela Agência Nacional de Saúde – ANS, o que lhe ocasionou grave prejuízo moral, ensejando a interposição da ação em epígrafe.

Ocorre que configura-se como abusiva a cláusula contratual que, de forma geral, limita os serviços disponibilizados ao cliente do plano de saúde sem a devida discriminação do que é de fato ofertado como cobertura efetiva, tendo em vista que tal generalização tem o condão de prejudicar o tratamento a que faz jus o enfermo, o qual deve seguir apenas as orientações médicas do que é o mais adequado ao seu estado de saúde.

Nesse sentido, a Corte Superior também já fixou o entendimento de que "somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor" (STJ, REsp 1053810/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/12/2009, DJe 15/03/2010).

Portanto, entendo que a conduta do plano de saúde – que inclui a confecção de contratos contendo cláusulas excessivamente abertas e generalizantes, bem como a recusa substancial dos exames requeridos – configura um fato do serviço, ao passo que é nítido o nexo causal perante o dano moral efetivamente experimentado pelo Apelado, que supera o mero dissabor.

Logo, presentes os requisitos para responsabilização cível do Apelante, julgo que a sentença recorrida não merece reparos.

III. CONCLUSÃO

Convicto nas razões expostas, conheço a Apelação Cível em comento, e, no mérito, nego-lhe provimento, mantendo a sentença apelada em todos os seus termos.

Por fim, majoro os honorários advocatícios para 15% do valor da condenação, a título de honorários recursais.

Sessão Ordinária do Plenário Virtual realizada no período de 19.07.2024 a 26.07.2024, da TERCEIRA CÂMARA ESPECIALIZADA CÍVEL, presidida pelo Exmo. Sr. Des. Fernando Lopes e Silva Neto

Participaram do julgamento os Exmos. Srs.: Des. Fernando Lopes e Silva Neto, Des. Ricardo Gentil Eulálio Dantas e Des. Agrimar Rodrigues de Araújo.

Impedimento/Suspeição: não houve.

Procuradora de Justiça, Dra. Martha Celina de Oliveira Nunes.

O referido é verdade e dou fé.

 

SALA VIRTUAL DAS SESSÕES DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, data registrada no sistema.