EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO OBRIGATÓRIO DE MEDICAMENTO. BENEFICIÁRIO DO PLANO DE SAÚDE. EFEITO SUSPENSIVO NEGADO. 1. Em análise do documento que comprova a negativa do plano, verifica-se que a Agravante se exime de fornecer os medicamentos prescritos, sob o argumento de que a cobertura não é obrigatória no rol de procedimentos da ANS. Todavia, é abusiva a negativa de fornecimento de medicamento, quando o tratamento a ser dispensado ao paciente não depende de juízo a ser exercido pela empresa administradora do plano de saúde, mas, sim, pelo médico, consoante entendimento consolidado pela jurisprudência pátria está em consonância com o STJ. 2. Ademais, consabido que as operadoras de plano de saúde podem estabelecer quais as doenças cobertas, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser prescrito ao paciente, deve prevalecer a cobertura contratual da doença, em detrimento da previsão contratual de exclusão da cobertura em razão do local em que realizado o tratamento, por se mostrar abusiva e ilegal a recusa da Agravante em custear o tratamento eleito pelo médico que assiste a paciente/ Agravada, sob o frágil argumento de que há expressa exclusão do rol de procedimentos obrigatórios instituído pela ANS. 3. Diante do exposto, voto pelo conhecimento e improvimento do presente recurso confirmando a decisão ID 14661277. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0763306-21.2023.8.18.0000 - Relator: JOSE JAMES GOMES PEREIRA - 2ª Câmara Especializada Cível - Data 27/09/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 2ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0763306-21.2023.8.18.0000

AGRAVANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s) do reclamante: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA

AGRAVADO: FRANCISCO DE SIQUEIRA DANTAS

Advogado(s) do reclamado: JANET KATHERINE RODRIGUES DAMASCENO REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO JANET KATHERINE RODRIGUES DAMASCENO

RELATOR(A): Desembargador JOSÉ JAMES GOMES PEREIRA

 

EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO OBRIGATÓRIO DE MEDICAMENTO. BENEFICIÁRIO DO PLANO DE SAÚDE. EFEITO SUSPENSIVO NEGADO. 1. Em análise do documento que comprova a negativa do plano, verifica-se que a Agravante se exime de fornecer os medicamentos prescritos, sob o argumento de que a cobertura não é obrigatória no rol de procedimentos da ANS. Todavia, é abusiva a negativa de fornecimento de medicamento, quando o tratamento a ser dispensado ao paciente não depende de juízo a ser exercido pela empresa administradora do plano de saúde, mas, sim, pelo médico, consoante entendimento consolidado pela jurisprudência pátria está em consonância com o STJ. 2). Ademais, consabido que as operadoras de plano de saúde podem estabelecer quais as doenças cobertas, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser prescrito ao paciente, deve prevalecer a cobertura contratual da doença, em detrimento da previsão contratual de exclusão da cobertura em razão do local em que realizado o tratamento, por se mostrar abusiva e ilegal a recusa da Agravante em custear o tratamento eleito pelo médico que assiste a paciente/ Agravada, sob o frágil argumento de que há expressa exclusão do rol de procedimentos obrigatórios instituído pela ANS. 3). Diante do exposto, voto pelo conhecimento e improvimento do presente recurso confirmando a decisão ID 14661277.

 

DECISÃO: Acordam os componentes da 2ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, votar pelo conhecimento e improvimento do presente recurso confirmando a decisão ID 14661277. Parecer do Ministério Público id 15189388

             Relatório

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO, com pedido de efeito suspensivo, interposto por HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., regularmente qualificada, inconformada com a decisão proferida pelo Juízo de Direito da 2ª Vara da Comarca de Oeiras/PI, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS C/C TUTELA DE URGÊNCIA, que lhe move FRANCISCO DE SIQUEIRA DANTAS, também qualificado, ora agravado.

Alega que o magistrado de piso proferiu decisão deferindo tutela de urgência nos seguintes termos:

“Em lume ao exposto, presentes os requisitos determinantes da medida, nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil, defiro o pedido de tutela de urgência antecipada e determino à promovida HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. que autorize ao autor e efetivamente disponibilize, no prazo de 05 (cinco) dias, às suas expensas, o medicamento ACLASTA e a aplicação pela Oncomédica, até ulterior deliberação, conforme prescrição constante em ID. 47496790, sob pena de, assim não procedendo, incorrer nas sanções cominadas ao crime de desobediência, insculpido no art. 330 do Código Penal e da aplicação de multa diária (astreintes) no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), até o limite de R$ 60.000,00 (sessenta mil reais) [...]”.

Alega, em preliminar, que o agravado não preenche os requisitos para a concessão da gratuidade judicial. No mérito sustenta que a decisão agravada lhe onera, posto que “os medicamentos requeridos não estão listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (RN nº 465/2021), não tem serventia para tratamento oncológico, pode ser utilizado fora do ambiente hospitalar, de internação, etc, não se enquadra em nenhuma das regras acima descritas, assim, plenamente lícita sua exclusão de cobertura”

Requer seja concedido, liminarmente, inaudita altera parte, o efeito suspensivo, a fim de lhe desonerar do custeio da medicação referenciada.

Em razão da impugnação da concessão da gratuidade judicial em favor do agravado, foi determinada a intimação desse para o exercício do contraditório, sobrevindo a contraminuta Id 14586687, rechaçando os termos do recurso e pleiteia a manutenção da decisão agravada.

O agravado em sua manifestação id 14586687 alega que “não tem como não entrever a má-fé do Agravante. Após o transcurso do prazo de 05 (cinco) dias previsto na decisão, que ocorreu em 30/10/2023, a advogada do Agravado teve que comparecer pessoalmente na sede do Agravante solicitando uma manifestação no processo, se eles iriam recorrer ou não e, somente após é que o Agravante se manifestou nos autos informando que já estava providenciando a compra do medicamento, diga-se após o transcurso do prazo disposto na decisão, solicitando a indicação de um medicamento similar, o qual foi respondido pela Advogada inclusive anexando orçamento pronto. Só no último dia do prazo, é que o Agravante interpôs recurso, sabendo que se trata de um processo urgente, que diz respeito a própria saúde e vida do Agravado, quando poderia ter interposto o recurso logo que intimado para que houvesse um prosseguimento do feito mais célere”.

Aduz que “a atitude do plano de saúde em negar o medicamento ACLASTA ao Agravado, que possui 70 (setenta) anos de idade, é acometido de osteoporose e outras doenças e possui receita médica indicando a necessidade extrema da referida medicação vai de encontro ao seu direito à vida e à saúde, contrariando garantias constitucionais. A negativa do plano para fornecimento da medicação apontou como motivo o fato de o medicamento não estar listado no Rol de procedimentos da ANS (Doc. 8). Ocorre que essa justificativa não é idônea para afastar a autorização da medicação, sendo uma prática abusiva”.

Requer o “improvimento do Agravo, mantendo-se a decisão liminar que determinou que o Agravante autorize ao Agravado e efetivamente disponibilize às suas expensas o medicamento ACLASTA e a aplicação pela Oncomédica, sob pena de multa diária, até a solução final da lide”.

É o breve relatório, inclua-se em pauta.

Passo ao voto.

 

                VOTO

O presente recurso preenche os requisitos de admissibilidade. Assim conheço do recurso.

Pretende a parte agravante, o provimento ao presente recurso a fim de reformar a r. Decisão agravada, deferindo a liminar, para suspender a decisão do juízo a quo.

Reitero a decisão ID 14661277, que determina:

Como cediço, o custo do processo e a miserabilidade das pessoas são óbices à universalidade da tutela jurisdicional. Conforme disposto nos arts. 98 e 99 § 2º do CPC, o Relator deverá conceder os benefícios da justiça gratuita quando o requerente preencher os requisitos necessários.

No caso, os autos apontam os elementos de prova apontam a baixa renda percebida pelo agravado e nada que aponte o aferimento de renda para arcar com os custos do processo. O agravante, no caso, apesar de suas alegações não logrou comprovar a suficiência de renda, eventualmente percebido pelo agravo.

Por outro lado, a decisão agravada impõe ao recorrente a obrigação de fornecer ao recorrido o medicamento ACLASTA e a aplicação pela Oncomédica, prescrito por profissional da medicina, médico. O recorrido comprova que é beneficiário do plano de saúde identificado com a carteira nº 070168695 – Humana Saúde. Comprovou, também, que se encontra em dia com o pagamento da mensalidade.

A Agravante, em seu pleito de tutela recursal, pugna pelo provimento do recurso para reformar a decisão agravada, para suspender a eficácia da decisão liminar. Com efeito, para conferir sustentáculo ao seu pedido, notadamente à probabilidade do direito, a Agravante baseia-se em duas premissas: a) que as únicas hipóteses de fornecimento obrigatório por parte dos planos de saúde, em fornecer medicamentos são: durante a internação e o uso de antineoplásicos orais para tratamento de câncer, invocando o art.20, §1, VI, da Resolução Normativa n° 387/2015; e, b) que a Cláusula VIII-Condições não cobertas pelo Contrato, no item 8.11, deixa claro a exclusão de cobertura de medicamento em domicílio e; c) que trata-se de medicamento de uso, sabidamente, fora do ambiente hospitalar, não fornecido por qualquer Operadora de planos de saúde

Sem embargo, em análise do documento que comprova a negativa do plano, verifica-se que a Agravante se exime de fornecer os medicamentos prescritos, sob o argumento de que a cobertura não é obrigatória no rol de procedimentos da ANS.

Todavia, é abusiva a negativa de fornecimento de medicamento, quando o tratamento a ser dispensado ao paciente não depende de juízo a ser exercido pela empresa administradora do plano de saúde, mas, sim, pelo médico.

Sobre o tema, no julgamento do AgRg no AREsp n° 708.082/DF, o Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA ressaltou que "o fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor”.

Assim, vê-se que o entendimento consolidado pela jurisprudência pátria está em consonância com o STJ, conforme se extrai dos excertos abaixo colacionados, in litteris:

"CONSTITUCIONAL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. CABÍVEL. DIREITO À SAÚDE. PREVALÊNCIA. 1. De acordo com o art. 300 do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 2. Em matéria de judicialização de saúde, constata-se a impossibilidade de agir de maneira cartesiana e pretender tratar a questão da saúde pessoal desprezando a condição médica de cada doente, negando-se ao fornecimento de medicamentos e materiais que atendam a situação excepcional de cada paciente porque em suas tabelas, portarias ou contratos não estão contemplados e padronizados os remédios, como se estivesse a lidar com ciência exata e não com ciência médica. 3. A compreensão do bem jurídico vida, por sua vez, deve ser conjugada a idéia de dignidade de pessoa humana, pois o direito à vida consiste no direito à subsistência digna, e não apenas em continuar vivo. 4. Negou-se provimento ao agravo de instrumento. (TJ-DF 07164588920178070000 DF 0716458-89.2017.8.07.0000, Relator: FLAVIO ROSTIROLA, Data de Julgamento: 05/04/2018, 3a Turma Cível Data de Publicação: Publicado no DJE: 13/04/2018. Pag. Sem página Cadastrada).

Ademais, consabido que as operadoras de plano de saúde podem estabelecer quais as doenças cobertas, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser prescrito ao paciente, deve prevalecer a cobertura contratual da doença, em detrimento da previsão contratual de exclusão da cobertura em razão do local em que realizado o tratamento, por se mostrar abusiva e ilegal a recusa da Agravante em custear o tratamento eleito pelo médico que assiste a paciente/ Agravada, sob o frágil argumento de que há expressa exclusão do rol de procedimentos obrigatórios instituído pela ANS.

Diante do exposto, voto pelo conhecimento e improvimento do presente recurso confirmando a decisão ID 14661277.

Parecer do Ministério Público id 15189388.

      É como voto.

Participaram do julgamento os Excelentíssimos(as) Senhores(as) Desembargadores(as): JOSE JAMES GOMES PEREIRA, JOSE WILSON FERREIRA DE ARAUJO JUNIOR e MANOEL DE SOUSA DOURADO.

Acompanhou a sessão, o(a) Excelentíssimo(a) Senhor(a) Procurador(a) de Justiça, ANTONIO DE PADUA FERREIRA LINHARES.

DILIGÊNCIAS PARA A COORDENADORIA CUMPRIR: Esgotados os prazos recursais, sem que as partes recorram deste acórdão, certifique-se o trânsito em julgado, arquive-se os autos, dê-se baixa na distribuição e remeta-os à origem para os fins legais.

Cumpra-se.

Teresina – PI, data de assinatura do sistema.

Des. José James Gomes Pereira

Relator