PROCESSUAL CIVIL - AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA ANTECIPADA – TRATAMENTOS REQUISITADOS – MANUTENÇÃO. 1. É entendimento assente, no ordenamento jurídico pátrio, a abusividade de cláusulas que restrinjam produto ou serviço indispensáveis à manutenção da saúde e/ou da vida do segurado. 2. Nos termos da jurisprudência do Tribunal da Cidadania, ao plano de saúde, a despeito de poder estabelecer as doenças que terão cobertura, não é lícito fixar o tipo de tratamento para as enfermidades, sendo a escolha prerrogativa do médico. 3. Recurso não provido. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0751959-54.2024.8.18.0000 - Relator: JOAO GABRIEL FURTADO BAPTISTA - 4ª Câmara Especializada Cível - Data 03/08/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0751959-54.2024.8.18.0000

AGRAVANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s) do reclamante: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA

AGRAVADO: A. L. C. F. C., NANCY NAYRA COUTINHO FREITAS MARQUES

Advogado(s) do reclamado: CLAUDIO ROMERO MENDONCA DE MACEDO MENDES

RELATOR(A): Desembargador JOÃO GABRIEL FURTADO BAPTISTA

 

EMENTA

 

PROCESSUAL CIVIL - AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA ANTECIPADA – TRATAMENTOS REQUISITADOS – MANUTENÇÃO.

1. É entendimento assente, no ordenamento jurídico pátrio, a abusividade de cláusulas que restrinjam produto ou serviço indispensáveis à manutenção da saúde e/ou da vida do segurado.

2. Nos termos da jurisprudência do Tribunal da Cidadania, ao plano de saúde, a despeito de poder estabelecer as doenças que terão cobertura, não é lícito fixar o tipo de tratamento para as enfermidades, sendo a escolha prerrogativa do médico.

3. Recurso não provido.

 

RELATÓRIO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) -0751959-54.2024.8.18.0000
Origem: 
AGRAVANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA 
Advogado do(a) AGRAVANTE: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA - PI3923-A

AGRAVADO: A. L. C. F. C., NANCY NAYRA COUTINHO FREITAS MARQUES
Advogado do(a) AGRAVADO: CLAUDIO ROMERO MENDONCA DE MACEDO MENDES - PI22451

RELATOR(A): Desembargador JOÃO GABRIEL FURTADO BAPTISTA

 

Trata-se de agravo de instrumento voltado para cassar decisão proferida em sede de tutela de urgência em caráter antecedente, ajuizada por A.L.C.F.C., legalmente representado por sua genitora Nancy Nayra Coutinho Freitas, ora agravado, em face de Humana Assistência Médica Ltda, ora agravante.

Na decisão combatida, o juiz da causa deferiu a liminar pleiteada, determinando à agravante que forneça o tratamento completo em método ABA com fonoaudiólogo, psicólogo, psicopedagogo e a terapia ocupacional duas vezes por semana com cada profissional conforme prescrição médica, continuando o tratamento já iniciado na Clínca Sensorial.

Inconformada, a agravante alega, a princípio, que o contrato com o agravado é na modalidade Global Master, Tal plano assegura ao usuário a utilização de serviços médicos e hospitalares, inclusas consultas, exames, cirurgias e internações, consoante plano referência.

Destaca, de início, da impossibilidade de custeio do método ABA baseado e, manifestações jurisprudenciais e da Agência Nacional de Saúde.

Afirmou que o tratamento recomendado pelo método ABA, bem como as terapias especiais (Psicopedagoga) possuem natureza educacional, pois utilizam técnicas específicas de aprendizagem para estimular a criança a comunicar-se melhor e integrar-se à sociedade com mais facilidade.

Alega que a responsabilização pela educação do menor compete à família, ficando afastado ao propósito do contrato de plano de saúde, a quem compete oferecer as especialidades médicas suficientes à cura da enfermidade de seus assegurados ou minoração dos males que lhes afligem, nos moldes da legislação de regência.

Asseverou, a Empresa Agravante, que está obrigada a fornecer ao beneficiário/usuário, profissionais das áreas solicitadas pela Parte Agravada (psicólogo, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional), não estando obrigado a autorizar e fornecer técnicas e métodos.

Destaca, ademais, jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, que teria passado a entender, recentemente, que o rol de procedimentos e eventos de saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Aponta, assim, que a negativa apresentada ao agravado foi justificada, por não se encontrarem no aludido rol os procedimentos.

Ressalta o teor dos artigos 300 e 301, do Código de Processo Civil, pedindo a atribuição de efeito suspensivo ao seu recurso, repisando inexistirem a verossimilhança do direito alegado e o perigo da demora.

Pede, nestes termos, a concessão do efeito suspensivo e o posterior conhecimento e total provimento do agravo, com a revogação da decisão recorrida.

Antecipação de tutela recursal denegada.

O agravado, respondendo, aduz, em síntese, que a ANS editou a Resolução Normativa nº 539, de 23.06.2022, que alterou a Resolução Normativa nº 465, que dispõe sobre o rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de executar o metodo ou técnica indicadas pelo médico assistente, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento.

Aduz, também, que não há no tratamento prescrito qualquer desproporcionalidade ao que foi legislado e conveniado, devendo ter cobertura toral pela operadora de plano de saúde com os especialistas que já possuem vínculo terapêutico com a criança. Pede, ao final, pelo não provimento do agravo.

É o quanto basta relatar, para se passar ao voto.

 

 

 

 

VOTO

 

Senhores julgadores, como visto, a agravante tenta demonstrar que o juízo a quo não poderia ter deferido o procedimento solicitado pelo agravado.

Não é bem assim, entretanto.

Com efeito, tem-se que os argumentos lançados no presente recurso foram objeto de cuidadosa consideração pelo douto magistrado.

Veja-se, no que deveras importa, o seguinte trecho do decisum, in verbis:

“(...)

Pois bem, na presente demanda, existem elementos suficientes que possibilitam uma decisão com base num juízo sumário da causa. Tais elementos são extraídos dos relatórios médicos, os quais atestam que o autor apresenta diagnóstico de Transtorno do Espectro do Autista (TEA). Ora, sendo detectada tal condição do autor e indicado o tratamento, evidente, pois, que o plano de saúde deve arcar com os custos, posto que é para essa finalidade que o mesmo é contratado. Ademais, tratando-se de risco grave de vida, o risco de ineficácia do provimento jurisdicional desejado, caso fosse concedido o pedido somente ao final, porquanto o Autor, criança de 10 anos, ficaria desprovida da assistência técnica de que tanto necessita.

Vale dizer, o bem ora tutelado é de primordial relevância, não podendo ser obstaculizado por questões meramente contratuais, notadamente nesta fase inicial do processo, em que ainda não há elementos sólidos de convicção.

Portanto, ao menos por ora, de rigor a concessão da tutela de urgência em parte, a fim de preservar a saúde do Autor, sem prejuízo de futura revogação, após a regular dilação probatória e a colheita de maiores elementos de prova. Cumpre lembrar, por fim, que a medida não se afigura irreversível.

A parte autora pugna pela custeio integral dos tratamentos prescritos pelo médico responsável pelo tratamento de sua condição, nas clínicas previamente indicadas, respeitando-se o vínculo terapêutico já formado entre o autor e seus terapeutas e o caráter dinâmico do referido tratamento.

Prescrito o método pelo médico que acompanha o caso bem como que, a criança em tratamento mantém vínculo com profissionais específicos, faz-se imperioso a autorização do plano para acompanhamento multidisciplinar com os profissionais que já fazem acompanhamento, uma vez que a mudança de ambiente, de terapeutas e do contexto ao qual já está adaptada pode inclusive resultar em prejuízo à evolução já apresentada pelo paciente.

(...)”

Como já dito, a decisão recorrida abordou os argumentos agora suscitados em sede de agravo de instrumento. Sobretudo quando considerado o entendimento dos tribunais pátrios que aponta para a necessidade do tratamento terapeutico. Veja-se os seguintes arestos, verbis:

“RECURSO ESPECIAL Nº 2046537 - SP (2023/0005740-6) EMENTA RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. PRECEDENTE DA SEGUNDA SEÇÃO DO STJ. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. DECISÃO (...)Brevemente relatado, decido. A controvérsia diz respeito à cobertura de terapia multidisciplinar prescrita a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA, sem limites de sessões. De início, registre-se que a agência reguladora vem reconhecendo autonomia técnica do profissional da saúde para aplicar a terapia que entender apropriada ao quadro clínico do paciente, nos casos de transtornos globais do desenvolvimento. Inclusive, a Resolução Normativa da ANS 539/2022 determinou que as operadoras ofereçam atendimento por profissional apto a executar a terapia indicada pelo médico assistente. A propósito: Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. Portanto, a terapia multidisciplinar está abarcada pelo rol da ANS, cabendo ao médico assistente indicar o tratamento adequado. Além disso, oportuno destacar que a Resolução Normativa ANS 469/2021, "altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA)". Veja-se o anexo I da mencionada resolução: 106. SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL [...] 2. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84). (NR) No mais, importante consignar que, em julho de 2022, a ANS aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS n. 541/2022). Acrescente-se que a Segunda Seção desta Corte Superior, apesar de ter formado precedente pelo caráter taxativo do rol da ANS, manteve o entendimento pela abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista" (EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022, sem grifo no original).(...). 12. No caso concreto, a ação tem o pedido mediato de obtenção da cobertura de tratamento multidisciplinar pelo método ABA (Applied Behavoir Analysis) para autismo - reputado, nos embargos de divergência, não previsto no Rol da ANS -, sem limitação do número de sessões de terapia ocupacional e de fonoaudiologia. Em vista da superveniente mudança promovida pela ANS - Resolução n. 469/2021, que altera o Anexo II (Diretrizes de Utilização) da Resolução Normativa n. 465/2021 (vigente Rol da ANS), publicada em 12/7/2021 - e da própria manifestação da parte recorrente, na primeira sessão de julgamento, no sentido da subsequente perda do interesse recursal, há uma diretriz que tornou ilimitado o número de consultas com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para tratamento de autismo. Caso a operadora possua, em sua rede credenciada, profissional habilitado em determinada técnica ou determinado método, tal como a ABA, tal abordagem terapêutica poderá ser empregada pelo profissional no atendimento ao beneficiário, durante a realização dos procedimentos cobertos, como sessão de psicólogo e/ou terapeuta ocupacional (com diretriz de utilização) ou sessão com fonoaudiólogo. 13. Embargos de divergência a que se nega provimento. (EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022; sem grifo no original) (...) Por conseguinte, o acórdão recorrido, embora por fundamento diverso do declinado nesta decisão, merece ser mantido. Ante o exposto, nego provimento ao recurso especial. Fiquem as partes cientificadas de que a insistência injustificada no prosseguimento do feito, caracterizada pela apresentação de recursos manifestamente inadmissíveis ou protelatórios contra esta decisão, ensejará a imposição, conforme o caso, das multas previstas nos arts. 1.021, § 4º, e 1.026, § 2º, do CPC/2015. Publique-se. Brasília, 01 de fevereiro de 2023. MINISTRO MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Relator.(STJ - REsp: 2046537 SP 2023/0005740-6, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Publicação: DJ 03/02/2023)

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EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. CRIANÇA PORTADORA DE AUTISMO. TRATAMENTO ABA. COMPLEMENTAÇÃO AO TRATAMENTO. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE - PLANSAÚDE. LIMINAR. REQUISITOS. PRESENÇA. RECURSO NÃO PROVIDO Mantém-se incólume a decisão de primeiro grau, que deferiu a tutela provisória de urgência, determinando ao Plano de Saúde que autorize e custeie a complementação ao tratamento para o neurodesenvolvimento da criança conforme prescrição médica, que já teve seu tratamento pelo Método "ABA", autorizado por decisão anterior, quando verificado que os pressupostos autorizadores para o deferimento do pedido urgente em primeiro grau foram, a princípio, preenchidos, e que a decisão agravada observa o princípio da dignidade da pessoa humana e o direito constitucional à saúde. (Agravo de Instrumento 0001853-02.2022.8.27.2700, Rel. MARCO ANTHONY STEVESON VILLAS BOAS, GAB. DO DES. MARCO VILLAS BOAS, julgado em 06/07/2022, DJe 18/07/2022 20:06:35).(TJ-TO - AI: 00018530220228272700, Relator: MARCO ANTHONY STEVESON VILLAS BOAS, Data de Julgamento: 06/07/2022, TURMAS DAS CAMARAS CIVEIS, Data de Publicação: 18/07/2022)

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AGRAVO DE INSTRUMENTO. Insurgência contra decisão que deferiu a liminar para o custeio de tratamento multidisciplinar para transtorno do espectro autista. Alegação de ausência dos elementos autorizadores para a concessão da tutela recursal. Descabimento. Súmula n. 102 da Subseção de Direito Privado I deste Tribunal. Tratamento incluído no rol de coberturas da ANS, nos termos da RN 469, de 9 de julho de 2021, que assegurou cobertura ilimitada para "pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento Autismo". Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS que tornou obrigatória a cobertura de todas as técnicas para tratamento de autismo e seu espectro. Decisão mantida. Recurso desprovido. (TJ-SP - AI: 21805586420228260000 SP 2180558-64.2022.8.26.0000, Relator: Pastorelo Kfouri, Data de Julgamento: 22/08/2022, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 22/08/2022)

 

 

Pelo exposto e sendo o quanto necessário asseverar, voto para que seja denegado provimento ao recurso, mantendo-se incólume, por seus próprios e jurídicos fundamentos, a decisão vergastada.

 

Teresina, 31/07/2024