APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM UTI. OBSERVÂNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA. CUSTEIO DOS INSUMOS NECESSÁRIOS. OBRIGAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE. RESTRIÇÃO INDEVIDA DO SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. É abusiva a negativa de fornecimento de assistência médica em casos de urgência ou emergência durante o período de carência, sendo injusta a recusa da operadora. 2. O objeto da prestação dos serviços por parte das operadoras de planos privados de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à vida e à saúde, os quais demandam tratamento preferencial. 3. A recusa injustificada de autorizar a internação em unidade de terapia intensiva gera dano moral, visto que submete o usuário, em condições precárias de saúde, à situação de grande aflição psicológica e tormento interior, que ultrapassa o mero dissabor. 4. Cabível, portanto, a fixação da respectiva indenização reparatória. 5. Recurso conhecido e provido. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0812604-81.2022.8.18.0140 - Relator: ANTONIO REIS DE JESUS NOLLETO - 4ª Câmara Especializada Cível - Data 01/08/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0812604-81.2022.8.18.0140

APELANTE: MARIA SALES DE ARAUJO BATISTA

Advogado do reclamante: JEFFERSON DA COSTA SILVA

APELADO: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado do reclamado: ISAAC COSTA LAZARO FILHO

RELATOR: Desembargador ANTÔNIO REIS DE JESUS NOLLÊTO

 

EMENTA

 

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM UTI. OBSERVÂNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA. CUSTEIO DOS INSUMOS NECESSÁRIOS. OBRIGAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE. RESTRIÇÃO INDEVIDA DO SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. É abusiva a negativa de fornecimento de assistência médica em casos de urgência ou emergência durante o período de carência, sendo injusta a recusa da operadora. 2. O objeto da prestação dos serviços por parte das operadoras de planos privados de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à vida e à saúde, os quais demandam tratamento preferencial. 3. A recusa injustificada de autorizar a internação em unidade de terapia intensiva gera dano moral, visto que submete o usuário, em condições precárias de saúde, à situação de grande aflição psicológica e tormento interior, que ultrapassa o mero dissabor. 4. Cabível, portanto, a fixação da respectiva indenização reparatória. 5. Recurso conhecido e provido.

 

 

RELATÓRIO

Trata-se de Apelação Cível interposta por MARIA SALES ARAÚJO BATISTA contra sentença proferida pelo Juízo da 7ª Vara Cível da Comarca de Teresina, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais c/c Tutela de Urgência, movida pela apelante contra HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., ora apelada.

Na sentença recorrida (ID 528167), o juízo de origem julgou procedente o pedido inicial, nos termos do art. 487, inciso I, do CPC, confirmando a tutela anteriormente deferida, para autorização da internação e tratamento da requerente, conforme prescrição médica. Além disso, condenou a parte ré ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais); bem como ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios no percentual de 10% sobre o valor da condenação.

Insatisfeita, a apelante interpôs o presente recurso, via petição ID 15293880, requerendo a reforma parcial da sentença, com o fim de majorar: I) o dano moral fixado para o valor de R$ 40.000,00 (quarenta mil reais); e II) o valor dos honorários advocatícios até o limite legal de 20%, mantendo-se a decisão em seus demais termos.

Registre-se que, embora intimada, a apelada não apresentou suas respectivas contrarrazões, conforme Certidão de ID 15293883.

Na decisão de ID 16095040, foi proferido juízo de admissibilidade recursal, com o recebimento do apelo nos efeitos suspensivo e devolutivo, nos termos do artigo 1.012, caput, e 1.013 do Código de Processo Civil.

 É o relatório.

 

 

 

VOTO

A autora/apelante ingressou com a presente ação visando a obtenção de  autorização, por parte da Requerida, de internação em leito de UTI, no hospital Rio Poty – Hapvida ou outro particular, bem como a liberação do relatório médico/hospitalar. Em acréscimo, postulou a condenação da operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização pelos danos morais suportados, no percentual de R$40.000,00 (quarenta mil reais). 

Ocorre que, embora a sentença tenha confirmado os efeitos da tutela, determinando a autorização de internação e tratamento em favor da requerente, com relação aos danos morais, o juízo de origem fixou a referida indenização no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais).

No caso, para que seja possível apurar eventual responsabilidade da operadora de plano de saúde, faz-se necessária a análise do pedido principal de assistência médica, a fim de concluir se a paciente fazia jus ou não à medida pleiteada. Com isso, deve-se verificar se a negativa da ré foi indevida, de modo a ensejar lesão ao direito da autora e, assim, configurar o dever de indenizar.

Inicialmente, registre-se que os contratos de plano de saúde encerram uma relação jurídica de natureza consumerista, razão pela qual são aplicáveis as normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula n° 608 do Superior Tribunal de Justiça:

Súmula n. 608 – Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Por essa razão, a teor do que dispõe o art. 47 do Código de Defesa do Consumidor, as cláusulas do contrato devem ser interpretadas do modo mais favorável ao consumidor, por ser a parte vulnerável da relação contratual:

Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

Segundo os autos, a requerida alega que a negativa de internação é legítima ante a existência de prazo de carência. Nesse contexto, cumpre destacar o entendimento jurisprudencial, no sentido de considerar indevida a negativa de internação, de caráter emergencial, diante de situações em que tal medida revela-se necessária ou mais benéfica à saúde do paciente, segundo justificativa médica. Vejamos:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA GRAVE. IMPOSSIBILIDADE DE RECUSA. DANOS MORAIS. SÚMULAS 7 E 83/ATJ. 1. A cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado. 2. A recusa indevida de tratamento médico - nos casos de urgência - agrava a situação psicológica e gera aflição, que ultrapassam os meros dissabores, caracterizando o dano moral indenizável. 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 1941325 PE 2021/0222919-0, Data de Julgamento: 30/05/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/06/2022).

No caso, deve-se considerar que a apelante apresenta problemas cardíacos, inclusive, foi submetida a tratamento de urgência, com utilização de um cateter para melhorar o fluxo nas artérias, ante o perigo de sofrer um infarto.

Por oportuno, destaca-se que a Lei n.° 9.656/98, em seu art. 35-C define o que são atendimentos de urgência e emergência. 

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

Pelo que consta na requisição médica juntada aos autos (ID 15293822), o estado de saúde apresentado pela apelante configurava situação de emergência, uma vez que a internação em leito de UTI mostrava-se necessária e sua não realização no momento devido poderia implicar em risco de morte. Verificou-se, portanto, que o quadro clínico da requerente era grave e exigia atendimento imediato.

Dessa forma, tratando-se de quadro de emergência, não prevalece a recusa apresentada pela ré, sendo descabida a invocação de qualquer prazo de carência. Aplica-se, nesse sentido, o disposto no artigo 12, inciso V, alínea c e no artigo 35-C, inciso I, ambos da Lei n° 9.656/98.

Além disso, vale frisar o enunciado da Súmula 103 do Superior Tribunal de Justiça, que dispõe: "É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n° 9.656/98".

Logo, tem-se que a cláusula contratual que nega cobertura a procedimento solicitado por beneficiário de plano de saúde, com base em prazo de carência do contrato, é considerada abusiva, por caracterizar conduta ilícita.

Por conseguinte, a recusa da operadora do plano de saúde em autorizar a internação em UTI, prescrita pelo médico responsável pela segurada, deve ser considerada abusiva, representando, inclusive, ofensa às disposições contidas no art. 51, inciso IV, e § 1º, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor.

Desse modo, tem-se que foi indevida a conduta adotada pela operadora ré, tendo em vista que dificultou a concessão do tratamento necessitado pela segurada, em contrariedade à prescrição médica. 

Portanto, considerando a séria aflição imposta à paciente, que se encontrava em estado de saúde debilitado, observa-se que a negativa de autorização para internação em UTI é apta a configurar dano moral, sendo cabível a fixação da respectiva indenização reparatória. 

Em relação ao montante indenizatório, conquanto inexistam parâmetros legais para a sua fixação, não se trata de tarefa puramente discricionária, vez que doutrina e jurisprudência estabelecem algumas diretrizes a serem observadas. Nesse sentido, tem-se que o julgador deve pautar-se por critérios de razoabilidade e proporcionalidade, observando, ainda, a dupla natureza desta condenação: punir o causador do prejuízo e garantir o ressarcimento à vítima.

Nesse sentido, doutrina e jurisprudência têm entendido que a indenização por danos morais, além de servir para compensar a vítima pelos danos causados, deve possuir o caráter pedagógico, funcionando como advertência para que o causador do dano não reincida em conduta ilícita.

O arbitramento do valor, por sua vez, deverá levar em conta todas as circunstâncias do caso e atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Logo, a condenação por dano moral não deve ser tão ínfima que não sirva de repreensão, mas tampouco demasiada que possa proporcionar enriquecimento sem causa, sob pena de se haver desvirtuada a natureza do instituto do dano moral.

No caso dos autos, merece destaque o fato de que, além de se tratar de paciente idosa (70 anos de idade), a autora/apelante é acometida de problemas cardíacos, que apresentam sérios riscos, sendo que, à época, necessitava de internação de emergência, dentre outras ponderações médicas identificadas no documento acostado aos autos.

Por consequência, a recusa no fornecimento do tratamento adequado à sua condição de saúde deve ser entendida como suficiente a incutir-lhe fundado receio de perder a própria vida, não se tratando, portanto, de aflição qualquer.  

Não se pode ignorar, ainda, o porte financeiro da operadora ré, responsável por administrar, a nível regional, plano de saúde de reconhecida expressão dos serviços de saúde.

Atentando-se a essas considerações, reputa-se adequada a fixação de indenização por danos morais no valor de R$8.000,00 (oito mil reais), por ser proporcional e razoável ante as circunstâncias delineadas nos autos e não caracterizar enriquecimento sem causa da parte beneficiária da condenação.

Ante o exposto, conclui-se que a sentença merece ser reformada, nos termos deste voto. 

Dito isso, CONHECE-SE do presente recurso de apelação cível para, no mérito, DAR-LHE PARCIAL PROVIMENTO, mediante a condenação da ré/apelada a pagar a indenização por danos morais em favor da autora/apelante, no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais).

Em acréscimo, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais impostos a Hapvida Assistência Médica Ltda., para o percentual de 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do § 11º do art. 85 do CPC.

 

É o voto.

ACÓRDÃO

Acordam os componentes da 4ª Câmara Especializada Cível, à unanimidade, em conhecer do presente recurso para, no mérito, DAR-LHE PARCIAL PROVIMENTO, mediante a condenação da ré/apelada a pagar a indenização por danos morais em favor da autora/apelante, no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais). Em acréscimo, majorar os honorários advocatícios sucumbenciais impostos a Hapvida Assistência Médica Ltda., para o percentual de 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do § 11º do art. 85 do CPC, nos termos do voto do Relator.

Participaram do julgamento os Exmos. Srs.: Des. João Gabriel Furtado Baptista, Des. Antônio Reis de Jesus Nolleto e Dr. Antônio Soares dos Santos (Juiz de Direito convocado para atuar no segundo grau).

Impedimento/Suspeição: não houve.

Ausência justificada: Des. Francisco Gomes da Costa Neto (viagem institucional).

Procuradora de Justiça, Dra. Teresinha de Jesus Marques.

O referido é verdade e dou fé.

Desembargador ANTÔNIO REIS DE JESUS NOLLÊTO

 

Relator