Agravo de Instrumento. Plano de saúde. Menor portador de Transtorno Espectro Autista (TEA). Prescrição de tratamento multidisciplinar, incluindo terapias pelo método ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional, equoterapia, hidroterapia, psicomotricista, entre outros. Métodos que não se enquadram em tratamentos "alternativos", mas específicos para conferir melhor qualidade de vida e desenvolvimento da criança com necessidades especiais. Coberturas devidas. Decisão mantida. Recurso improvido. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0759398-53.2023.8.18.0000 - Relator: MANOEL DE SOUSA DOURADO - 2ª Câmara Especializada Cível - Data 20/08/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 2ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0759398-53.2023.8.18.0000

AGRAVANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado(s) do reclamante: LETICIA REIS PESSOA

AGRAVADO: LUDMYLLA BEZERRA TOSCANO DE MENDONCA BORGES

Advogado(s) do reclamado: BRENDO PEREIRA VIEIRA

RELATOR(A): Desembargador MANOEL DE SOUSA DOURADO

 

EMENTA

 

 

 

Agravo de Instrumento. Plano de saúde. Menor portador de Transtorno Espectro Autista (TEA). Prescrição de tratamento multidisciplinar, incluindo terapias pelo método ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional, equoterapia, hidroterapia, psicomotricista, entre outros. Métodos que não se enquadram em tratamentos "alternativos", mas específicos para conferir melhor qualidade de vida e desenvolvimento da criança com necessidades especiais. Coberturas devidas. Decisão mantida. Recurso improvido.

 

 

 

RELATÓRIO

Cuida-se de pedido de efeito suspensivo em Agravo de Instrumento interposto por UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em face da decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 9ª Vara da Comarca de Teresina que, nos autos de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA ANTECIPADA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS (proc. n° 0857119-07.2022.8.18.0140), concedeu a tutela de urgência, para determinar ao réu que disponibilizasse, em 05 (cinco) dias, às suas expensas, ao Autor, acompanhamento multiprofissional, por EQUIPE MULTIDISCIPLINAR, formada por NEUROLOGISTA INFANTIL, PSIQUIATRA INFANTIL, NUTRÓLOGO INFANTIL COM CAPACITAÇÃO EM TEA, NUTRICIONISTA COM CAPACITAÇÃO EM TEA (PELO MENOS UMA VEZ MENSAL), PEDIATRA COM EXPERIÊNCIA EM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, TERAPEUTAS E ASSISTENTES TERAPÊUTICOS ABA EOU DENVER (em ambiente escolar e domiciliar com, pelo menos, 30 horas semanais. Além de supervisão e avaliações periódicas), EQUOTERAPIA, HIDROTERAPIA, PSICÓLOGO, FONOAUDIÓLOGO, TERAPEUTA OCUPACIONAL: - Terapeuta Ocupacional com especialização em Integração Sensorial, TRÊS VEZES SEMANAIS; - Terapeuta Ocupacional para AVD, NO MÍNIMO TRÊS VEZES SEMANAIS; PSICOPEDAGOGO (COM PELO MENOS CINCO SESSÕES SEMANAIS) e PSICOMOTRICISTA RELACIONAL (estes com especialização e experiência nos métodos ABA, DENVER, PADOVAN, SENA, HANEN, PECS, TEACCH e INTEGRAÇÃO SENSORIAL).

Em suas razões recursais, a parte agravante alega, em síntese que, o consumidor não pode deixar de trazer aos autos elementos probatórios concernentes à pretensão almejada; que No caso dos autos, a Parte Autora sugere descumprimento contratual que não é comprovado, uma vez que o documento de ID nº 35762216 mostra apenas contato com algumas clínicas, desacompanhados de qualquer solicitação junto à Cooperativa Requerida; que a negativa tangente ao custeio das sessões de equoterapia, e de hidroterapia, revela-se como legítimo exercício regular de direito, posto que tais terapias não possuem respaldo legal para serem obtidas de forma administrativa e tampouco judicial, uma vez que encontram-se expressamente excluídas do Rol da ANS; que caso concreto a liminar ora deferida coloca os demais usuários da Cooperativa em situação de desigualdade, dado que eles estão realizando tratamento junto à rede credenciada e a Autora não, por mera liberalidade e guarida judicial;

Que forçar os planos de saúde a contraírem obrigação desproporcional ao que foi legislado e convencionado junto aos seus usuários compromete não só a harmonização contratual, mas o equilíbrio financeiro do setor frente a demandas temerárias e incentivos à judicialização. Assim, requer o provimento do presente Agravo, com a concessão de efeito suspensivo, para que a tutela concedida em primeira instância seja, desde já, reformada, ante a ausência de guarida fática e jurídica para a manutenção da obrigatoriedade de custeio quanto às terapias pleiteadas.

Juntou custas, procuração e documentos, em Ids. 12853261 - Pág. 26/293.

Em sede de juízo liminar, houve o indeferimento do pedido de efeito suspensivo (Id. 12861923). 

Devidamente intimada a se manifestar, a parte ora agravada deixou de apresentar contrarrazões.

É o que interessa relatar.

Inclua-se em pauta virtual.

 

 

 

 

VOTO DO RELATOR  

O SENHOR DESEMBARGADOR MANOEL DE SOUSA DOURADO - RELATOR:

 

I. JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE RECURSAL 

Presentes os pressupostos intrínsecos (cabimento, legitimidade, interesse e inexistência de fato impeditivo ou extintivo do direito de recorrer), bem como os extrínsecos (tempestividade, preparo e regularidade formal) de admissibilidade recursal, CONHEÇO do agravo interposto.

 

II. DO MÉRITO DO RECURSO 

No presente caso, forçoso delimitar que o objeto do Agravo de Instrumento sub judice está em aferir a presença ou não dos pressupostos ensejadores da tutela de urgência formulado pela Promovente/agravada, para que fosse determinado que a UNIMED, ora agravante, disponibilize, em 05 (cinco) dias, às suas expensas, ao Autor, “acompanhamento multiprofissional, por “EQUIPE MULTIDISCIPLINAR, formada por NEUROLOGISTA INFANTIL, PSIQUIATRA INFANTIL, NUTROLOGO INFANTIL COM CAPACITAÇÃO EM TEA, NUTRICIONISTA COM CAPACITAÇÃO EM TEA (PELO MENOS UMA VEZ MENSAL), PEDIATRA COM EXPERIÊNCIA EM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, TERAPEUTAS E ASSISTENTES TERAPEUTICOS ABA EOU DENVER (em ambiente escolar e domiciliar com, pelo menos, 30 horas semanais. Além de supervisão e avaliações periódicas), EQUOTERAPIA, HIDROTERAPIA, PSICÓLOGO, FONOAUDIÓLOGO, TERAPEUTA OCUPACIONAL: - Terapeuta Ocupacional com especialização em Integração Sensorial, TRÊS VEZES SEMANAIS; - Terapeuta Ocupacional para AVD, NO MINIMO TRÊS VEZES SEMANAIS; PSICOPEDAGOGO (COM PELO MENOS CINCO SESSÕES SEMANAIS) e PSICOMOTRICISTA RELACIONAL (estes com especialização e experiência nos métodos ABA, DENVER, PADOVAN, SENA, HANEN, PECS, TEACCH e INTEGRAÇÃO SENSORIAL)....

Assim, pretende o agravante a revogação da decisão agravada com o fim de suspender os seus efeitos.

De início, registre-se que o agravo de instrumento é um recurso secundum eventum litis e deve se limitar à verificação do acerto ou do desacerto do que ficou soberanamente decidido pelo julgador monocrático, estando impedido, pois, de extrapolar seu âmbito para matéria estranha ao ato judicial vituperado para analisar aspectos não enfrentados na origem, ainda que se trate de matéria de ordem pública, vez que, nessas hipóteses, estar-se-ia suprimindo um grau de jurisdição.

Para tanto, trago trecho dos fundamentos do decisum que concedeu a antecipação da tutela:

(...) “No caso em concreto, após um juízo perfunctório dos documentos colacionados, verifico que foram devidamente preenchidos os requisitos necessários para a concessão da tutela de urgência, conforme se passa a expor.

O periculum in mora é incontroverso, tendo em vista que a intervenção precoce é indispensável ao êxito do tratamento de autismo infantil.

De acordo com a Dra. Camila Milagres Macedo (Relatório Médico ID 35451646) “por se tratar de uma criança dentro do TEA, tem urgência de ser neste esquema, por ser abordagem que busca o desenvolvimento de competências e habilidades para a vida adulta, e pela idade e plasticidade cerebral, não ser inserida pode acarretar prejuízos incalculáveis ao seu desenvolvimento.”

O fumus boni iuris emerge dos documentos médicos que acompanham a exordial, notadamente do Relatório Médico (ID 35451646), no qual a Dra. Camila Milagres Macedo prescreve com urgência as seguintes terapias: 1) Terapeuta ocupacional com ênfase em integração sensorial três sessões semanais 2) Fonoaudiologia especialista em linguagem, duas sessões semanais 3) Psicologia com aplicação diária por atendente terapêutico (4 horas diárias) + supervisão semanal de psicólogo treinado ou ABA no mesmo modelo 4) Psicomotricidade, duas sessões semanais 5) Psicopedagodia, cinco sessões semanais 6) Fonoaudiologia metodo SENA uma vez a cada seis meses 7) Musicoterapia uma sessão semanal 8) Nutricionista especialista em autismo uma vez no mês 9) Terapia ocupacional para AVD três sessões semanais 10) Assistente terapêutico escolar diariamente e durante todo o período escolar. (...)”.

Ressalte-se que, a relação existente entre as partes litigantes é de natureza consumerista, consubstanciada em prestação de serviços de assistência à saúde, pactuada mediante contrato de adesão, conforme Súmula nº 608 do STJ, in verbis: STJ - Súmula nº 608 – “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Analisando conjuntamente os presentes autos, com os de origem (nº 0857119-07.2022.8.18.0140), depreende-se a documentação dos autos originários (Ids. 35762216 - Pág. 1/35762220 - Pág. 1) que indicam e solicitam o tratamento, especialmente após a determinação da emenda da inicial, onde se verifica que o(s) tratamento(s) indicado(s) pelos profissionais da saúde, conforme prescrições e laudos (Ids. 35451185 - Pág. 1/35451648 - Pág. 1), foram obstados por estarem fora do rol de cobertura da ANS, consoante resposta a parte agravante em Ids 35451181 - Pág. 1; 35762216 - Pág. 1.

Vale registrar que, o autismo é um transtorno complexo que pode apresentar graus variados de pessoa para pessoa. Afeta o desenvolvimento da criança e gera diversas variações em seu quadro comportamental: as vezes mais severos outras vezes de maneira mais branda.

A criança autista necessita de tratamento especializado, com equipe multidisciplinar, e tratamento específico a cada caso, para conferir melhor qualidade de vida e desenvolvimento da criança com este diagnóstico. Nota- se que para se obter melhor qualidade e resposta satisfatória a este tratamento, não podem ser fornecidos profissionais sem interação ou que não possuam experiência sobre o transtorno.

A Lei nº 12.764/2012, em seu artigo 2º dispõe as diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, dentre eles, o inciso III: "a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes;"

Vê-se, portanto, que o quadro clínico do Autor apresenta-se urgente, sendo fator decisivo para que a equipe médica que o acompanha recomendasse o tratamento descrito na inicial, considerando os danos advindos da ausência do tratamento indicado pela equipe médica que acompanha o menor.

Oportuno salientar que compete ao médico assistente determinar o melhor tratamento a ser adotado diante das patologias apresentadas, em contraste com o resultado dos exames clínicos e laboratoriais, não sendo competência da operadora de plano de saúde estabelecer a compatibilidade do tratamento vindicado com a necessidade do usuário.

Desta feita, conclui-se que, o(s) médico(s) atestou(aram) a necessidade premente, de a Recorrida ser submetida ao tratamento prescrito.

Para corroborar:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - Plano de Saúde. Não excluindo o plano de saúde a doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários ao tratamento Menor portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) - Prescrição de tratamento multidisciplinar, com terapias pelo método ABA, musicoterapia, equoterapia, hidroterapia e Terapia Ocupacional - Não se cuidam na espécie de tratamentos "alternativos", mas de métodos específicos para conferir melhor qualidade de vida e desenvolvimento a criança com necessidades especiais, o que não pode ser obtido pelo fornecimento de profissionais sem interação e experiência no tratamento de tais transtornos - Coberturas devidas Recurso provido.

Deflui-se ainda, que no presente caso a probabilidade do direito milita em favor do Agravado, posto que a Agravante sequer apresentou qualquer outra terapêutica que pudesse substituir de forma eficaz, efetiva e segura o tratamento recusado, como forma de ser afastada a obrigação imposta na origem.

Ademais, com o advento da Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, a qual alterou a Lei nº 9.656/98, superou-se o entendimento de que o rol da ANS é taxativo. Foi incluído o § 13 ao artigo 10 da Lei nº 9.656/98, determinando a obrigatoriedade de cobertura a qualquer procedimento médico, ainda que não elencado no rol, desde que atendidas as condições legais. Vejamos:

 

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais".

Para corroborar:

 

EMENTA: PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DECISÃO QUE INDEFERIU LIMINAR. PRETENSÃO DE CONTINUIDADE DO TRATAMENTO COM A PROFISSIONAL NÃO CONVENIADA EM RAZÃO DO ESTABELECIMENTO DE VÍNCULOS TERAPÊUTICOS DO PACIENTE COM A EQUIPE QUE LHE ATENDE ATUALMENTE. PLAUSIBILIDADE. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA COM TRATAMENTO JÁ INICIADO. MUDANÇA DOS PROFISSIONAIS QUE ACOMPANHAM O PACIENTE QUE PODE TRAZER PREJUÍZOS CONSIDERÁVEIS À SUA EVOLUÇÃO CLÍNICA. RECOMENDAÇÃO MÉDICA PELA MANUTENÇÃO DA EQUIPE MULTIDISCIPLINAR. PRETENSÃO LEGÍTIMA. REEMBOLSO DAS DESPESAS REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA, QUE DEVE FICAR LIMITADO AO VALOR DE REFERÊNCIA CONSTANTE NA TABELA UTILIZADA PARA PAGAMENTO DOS PROFISSIONAIS CREDENCIADOS JUNTO AO PLANO DE SAÚDE. PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE DE JUSTIÇA. TUTELA DEFERIDA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. (TJ-RN - AI: 08107766220218200000, Relator: CLAUDIO MANOEL DE AMORIM SANTOS, Data de Julgamento: 29/11/2021, Primeira Câmara Cível, Data de Publicação: 01/12/2021)

Portanto, a despeito da alegação da parte agravante, embora o Rol da ANS não contemple o tratamento, tem-se que, restou evidenciado nestes autos,  que a terapia prescrita se apresenta como a indicada solução para a melhora da condição de saúde da parte autora/agravada. Pois, o rol elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS não é exaustivo, mas exemplificativo, o que impede a operadora do plano de saúde de se recusar a garantir o fornecimento do tratamento indicado ao beneficiário sob a alegação de que o mesmo não está discriminado na referida norma. Restando demonstrado a probabilidade do direito.

Vale acrescentar que por se tratar o contrato de seguro, contrato de adesão com cláusulas predefinidas, determina o Código de Defesa do Consumidor, em seu artigo 47, que a interpretação de seus dispositivos seja feita em benefício da parte hipossuficiente da relação contratual, vez que essa não tem a prerrogativa de discutir a redação das cláusulas do instrumento negocial. Além do mais, o fato de o rol da ANS não acompanhar a evolução técnica, científica e tecnológica da medicina não pode prejudicar a aplicação dos melhores procedimentos disponíveis no mercado. 

Ademais, não se pode olvidar que em se tratando de serviço tido pelo profissional de saúde como ao êxito do tratamento recomendado e, como tal, à manutenção da saúde do (a) beneficiário (a) do plano – objetivo este final, frise-se, do próprio contrato celebrado – a necessidade de cobertura é inquestionável. 

Para corroborar:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA A PROCEDIMENTO PRESCRITO PELA EQUIPE MÉDICA. ABUSIVIDADE. ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. IRRELEVANTE. ENUMERAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. PRECEDENTES. DANO MORAL CONFIGURADO. REVISÃO SÚMULA 7/STJ. 1. Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. 2. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo. 3. Verificado pela Corte de origem, com suporte nos elementos probatórios dos autos, que a recusa da operadora do plano de saúde em custear o tratamento para o câncer em estado avançado ocasionou danos morais. 4. O acolhimento do recurso, quanto à inexistência de dano moral, demandaria o vedado revolvimento do substrato fático-probatório constante dos autos, a teor da Súmula 7/STJ. 5. Agravo interno não provido (STJ-3ª T., AgInt no AREsp 1442296/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em 23/03/2020, DJe 25/03/2020).

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. VÍCIO DO ART. 1.022 DO CPC/2015. ERRO MATERIAL.OCORRÊNCIA. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO ACOLHIDOS, SEM ATRIBUIÇÃO DE EFEITOS INFRINGENTES. 1. É de se reconhecer que o aresto embargado incorreu em erro material, pois, ao contrário do que constou no item 2 da respectiva ementa, verifica-se que, na verdade, o acórdão proferido pelo Tribunal de origem guarda consonância com a jurisprudência desta Corte Superior, no sentido de ser inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento de enfermidade prevista contratualmente, sob o argumento de não constar no rol de procedimentos da ANS, visto que este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor. Precedentes. 2. Embargos de declaração acolhidos, para suprir o erro material apontado, sem atribuição de efeitos infringentes (STJ-3ª T., EDcl no AgInt no AREsp 1514104/RS, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, julgado em 09/03/2020, DJe 13/03/2020). 

Quanto aos demais requisitos exigidos pelo CPC, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, vale repisar o fundamentado da decisão proferida por este Relator, em Id. 14687379, pois, caso não concedida a tutela antecipada, in casu, mantida, poderão ocorrer danos irreparáveis à saúde da parte autora, que mantém plano de saúde exatamente para uso num momento como esse.

 Por fim, ad argumentandum, registro existir, no caso, a reversibilidade da medida, haja vista que, na hipótese de vir a ser julgado improcedente o pedido inaugural, poderão ser contabilizados e ressarcidos eventuais prejuízos sofridos pela parte ré/agravante.

Em igual sentido, o Ministério Público sustenta em seu parecer de ID. 1 3638618, que os serviços oferecidos pelos planos de saúde são atividades que trazem consigo um conjunto de responsabilidades para assegurar um serviço adequado ao beneficiário. Inclusive, a de disponibilizar o tratamento nos exatos termos prescritos pelo médico especializado.

Conforme, consta nos autos a autora, foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) (CID 10 F 84.0), ou seja, déficit da interação social e da comunicação oral e gestual (com ausência de desenvolvimento e linguagem) e padrões restritos e repetitivos do comportamento, além de estereotipias, sendo a requisição médica é imperiosa acerca do atendimento terapêutico/clínico para a melhor resolução e/ou tratamento da patologia/síndrome enfrentada pelo infante, de modo, que ressalto que a demora do tratamento médico solicitado pode influenciar na melhora do quadro do recorrido.

Isso posto, com tais considerações, voto por negar provimento ao Agravo de Instrumento interposto, para manter, incólume, a decisão combatida.

 

III. DISPOSITIVO

 

Ao teor do exposto, CONHEÇO do recurso e, em consonância com o parecer ministerial, no mérito, NEGO-LHE PROVIMENTO, para manter a decisão agravada.

Comunique-se ao juízo de origem.

Preclusas as vias impugnativas, proceder com a baixa e arquivamento.

É como voto.

DECISÃO: “Acordam os componentes da 2ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, à unanimidade, CONHECER do recurso e, em consonância com o parecer ministerial, no mérito, NEGAR-LHE PROVIMENTO, para manter a decisão agravada. Comunique-se ao juízo de origem. Preclusas as vias impugnativas, proceder com a baixa e arquivamento, nos termos do voto do Relator.”

Participaram do julgamento os Exmos. Srs. Des. Manoel de Sousa Dourado, Des. José Wilson Ferreira de Araújo Júnior e Dr. Edison Rogério Leitão Rodrigues, juiz convocado através de Portaria (Presidência) Nº 229/2024 de 29 de janeiro de 2024.

Ausência justificada do Exmo. Sr. Des. José James Gomes Pereira.

Impedido/Suspeito: Não houve.

Presente o Exmo. Sr. Dr. Antônio de Pádua Ferreira Linhares, Procurador de Justiça.