APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NÃO APLICAÇÃO DA LEGISLAÇÃO CONSUMERISTA. INCIDÊNCIA SÚMULA 608, STJ. NEGATIVA DE TRATAMENTO. ILICITUDE. SENTENÇA MANTIDA. 1.As regras estabelecidas no Código de Defesa do Consumidor não são aplicáveis aos planos administrados por entidades de autogestão, na forma da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. 2. Deve ser assegurado o direto ao tratamento prescrito pelo médico, com base no direito constitucional à vida e à saúde. 3. Recurso conhecido e desprovido. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0816653-39.2020.8.18.0140 - Relator: JOAO GABRIEL FURTADO BAPTISTA - 4ª Câmara Especializada Cível - Data 23/09/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0816653-39.2020.8.18.0140

APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL, CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI

Advogado(s) do reclamante: MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA, BENTA MARIA PAE REIS LIMA

APELADO: DANTE PONTE DE BRITO

Advogado(s) do reclamado: HANNA BRENDA BARBOSA ORSANO

RELATOR(A): Desembargador JOÃO GABRIEL FURTADO BAPTISTA

 

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NÃO APLICAÇÃO DA LEGISLAÇÃO CONSUMERISTA. INCIDÊNCIA SÚMULA 608, STJ. NEGATIVA DE TRATAMENTO. ILICITUDE. SENTENÇA MANTIDA.

1.As regras estabelecidas no Código de Defesa do Consumidor não são aplicáveis aos planos administrados por entidades de autogestão, na forma da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.

2. Deve ser assegurado o direto ao tratamento prescrito pelo médico, com base no direito constitucional à vida e à saúde.

3. Recurso conhecido e desprovido.

 

RELATÓRIO

APELAÇÃO CÍVEL (198) -0816653-39.2020.8.18.0140
Origem: 
APELANTE: DANTE PONTE DE BRITO 
Advogado do(a) APELANTE: HANNA BRENDA BARBOSA ORSANO - PI16367-A

APELADO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL, CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI
Advogado do(a) APELADO: MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA - PE23748-A
Advogados do(a) APELADO: BENTA MARIA PAE REIS LIMA - PI2507-A, MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA - PE23748-A

RELATOR(A): Desembargador JOÃO GABRIEL FURTADO BAPTISTA

Em exame recurso de apelação cível interposta pela Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil (CASSI) contra a sentença proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Teresina – PI, que julgou procedente a ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela de urgência inaudita altera pars ajuizada por Dante Ponte de Brito, ora apelado.

Sucintamente, o autor alegou ser portador de migrânea crônica, necessitando do medicamento Erenumabe (Pasurta) para o tratamento profilático da condição, conforme prescrição médica. O pedido ao plano de saúde foi negado sob a justificativa de que o medicamento não possui cobertura contratual por estar fora do rol de procedimentos da ANS.

A sentença recorrida confirmou a tutela de urgência que determinou que a ré fornecesse o medicamento necessário ao tratamento do autor.

Em sede de apelação, a parte apelante reitera, em síntese, que a negativa de cobertura está amparada pela exclusão contratual de medicamentos de uso domiciliar e pela taxatividade do rol de procedimentos da ANS. Além disso, alega a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor (CDC) por se tratar de plano de autogestão. Pede o provimento do recurso para que sejam julgados improcedentes os pleitos da parte autora.

Devidamente intimada, a parte apelada não apresentou resposta à apelação.

O Ministério Público Superior opina pelo desprovimento do recurso.

Custas recolhidas.

É o quanto bastar relatar, a fim de se passar ao voto.

 

VOTO

Inicialmente, incumbe destacar que não se aplicam as disposições previstas no Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde de autogestão, como a parte apelante, nos termos da Súmula 608 do STJ:

“Súmula 608-STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Isso não afasta, contudo, o dever do apelante de observar que os associados ao plano em questão têm a legítima expectativa de por ele serem atendidos quando necessitarem de suporte à sua saúde.

A negativa ao fornecimento de medicação necessária à garantia da qualidade de vida do filiado, como pretende a parte apelante, vai de encontro à finalidade essencial dos contratos de plano de saúde. Ademais, consta nos autos laudo médico que enfatiza a necessidade do medicamento pleiteado, conforme ID.15338268.

Deve-se ter em conta, ainda, que o direito à saúde é garantido constitucionalmente (artigos 6º e 196 da Constituição Federal) e deve ser assegurado independentemente de previsões contratuais restritivas.

A parte apelante sustenta que o medicamento Erenumabe (Pasurta) está fora do rol de procedimentos da ANS e que a exclusão de cobertura para medicamentos de uso domiciliar está prevista nas condições contratuais. Ampara a negativa para fornecimento de medicação na cláusula 22 do contrato firmado entre as partes, acostado em ID.15338299:

 

“CLÁUSULA 22 -CLÁUSULA 22 - Os seguintes serviços e despesas não serão cobertos pelo CASSI FAMÍLIA: acidente do trabalho e doenças ocupacionais; aparelhos estéticos e de substituição ou complementação de função (prótese e órtese) não relacionados ao ato cirúrgico; aplicações de injeções; vacinas; cirurgias refrativas, em caso de participante com menos de 18 (dezoito) anos grau estável há menos de 01 (um) ano, para Miopia de graus inferior a 5,0 (cinco) e superior a 10,0 (dez), com ou sem Astigmatismo associado com grau superior a 4,0 (quatro), e para Hipermetropia com grau superior a 6,0 (seis), com ou sem Astigmatismo associado com grau superior a 4,0 (quatro); cirurgia plástica com finalidade estética ou social, mesmo que justificada por razão médica; compra ou aluguel de equipamentos, aparelhos e objetos; despesas extras em internações; despesas de acompanhantes, exceto para menores de 18 (dezoito) anos ou maiores de 60 (sessenta) anos de idade (somente pernoite e café da manhã); tratamentos clínicos ou cirúrgicos que contrariem a ética médica ou não sejam reconhecidos pela comunidade científica; tratamentos experimentais de qualquer espécie; cirurgias com finalidade de mudança de sexo; enfermagem particular no hospital ou no domicílio; estada em estações de águas minerais, hotel, pensão, SPA, casas de repouso e similares; despesas com funeral; imobilizadores ortopédicos usados em substituição ao gesso; intervenções com finalidade contraceptiva que não a prevista em lei; inseminação artificial; lentes externas para qualquer deficiência visual; materiais e medicamentos para uso domiciliar; objetos de uso pessoal e produtos de higiene; reflexologia;psicodiagnóstico e psicoterapia que não a prevista em lei; suplementos alimentares; tratamentos para embelezamento; tratamentos no exterior; tratamentos da obesidade (exceto cirurgias para obesidade mórbida); tratamentos odontológicos de qualquer natureza; reeducação postural global; procedimentos não constantes no Rol de Procedimentos da ANS vigente na data do evento.

No que se refere à exclusão da cobertura de medicamentos ou tratamentos ministrados em ambiente domiciliar por operadoras de planos de saúde que atuam sob a modalidade de autogestão e sem finalidade lucrativa, é essencial considerar que tal negativa não possui amparo jurídico, pois é entendimento consolidado no STJ que o plano de saúde pode prever em sua cobertura a doença, e não o tratamento prescrito pelo médico:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. DECISÃO UNIPESSOAL. AGRAVO REGIMENTAL. NULIDADE. INEXISTENTE. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. CONTRATO DE ADESÃO. CLÁUSULAS AMBÍGUAS E GENÉRICAS. INTERPRETAÇÃO EM FAVOR DO ADERENTE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. SÍNDROME CARCINOIDE. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E REEXAME DE FATOS E PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. DANOS MORAIS. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. AGRAVAMENTO PSICOLÓGICO. VALOR ARBITRADO. SÚMULA 7/STJ. HONORÁRIOS RECURSAIS. LIMITE MÁXIMO ATINGIDO.

1. Ação ajuizada em 11/09/13. Recurso especial interposto em 25/07/16 e concluso ao gabinete em 18/11/16. Julgamento: CPC/15.

2. O propósito recursal é definir se há violação ao princípio do colegiado ante o julgamento monocrático da controvérsia, se incide o Código de Defesa do Consumidor nos plano de saúde de autogestão e se há abusividade na conduta da operadora, passível de compensação por danos morais, ao negar cobertura de tratamento ao usuário final.

3. O julgamento pelo órgão colegiado via agravo regimental convalida eventual ofensa ao art. 557, caput, do CPC/73, perpetrada na decisão monocrática. Tese firmada em acórdão submetido ao regime dos repetitivos.

4. A Segunda Seção do STJ decidiu que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo.

5. A avaliação acerca da abusividade da conduta da entidade de autogestão ao negar cobertura ao tratamento prescrito pelo médico do usuário atrai a incidência do disposto no art. 423 do Código Civil, pois as cláusulas ambíguas ou contraditórias devem ser interpretadas em favor do aderente.

6. Quando houver previsão contratual de cobertura da doença e respectiva prescrição médica do meio para o restabelecimento da saúde, independente da incidência das normas consumeristas, é dever da operadora de plano de saúde oferecer o tratamento indispensável ao usuário.

7. O médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta. Precedentes.8. Esse entendimento decorre da própria natureza do Plano Privado de Assistência à Saúde e tem amparo no princípio geral da boa-fé que rege as relações em âmbito privado, pois nenhuma das partes está autorizada a eximir-se de sua respectiva obrigação para frustrar a própria finalidade que deu origem ao vínculo contratual.

9. Honorários advocatícios recursais não majorados, pois fixados anteriormente no patamar máximo de 20% do valor da condenação.

10. Recurso especial conhecido e não provido. (STJ RECURSO ESPECIAL Nº 1.639.018 – SC / Rel. Min. NANCY ANDRIGHI/ DJe: 02/03/2018)

Ademais, o STJ possui entendimento de que o rol da ANS é meramente exemplificativo:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. COBERTURA DE TRATAMENTO DE DOENÇA COBERTA. RECUSA INDEVIDA. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

1. Ação de obrigação de fazer, em decorrência de negativa de cobertura de procedimento cirúrgico e acessórios.

2. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura pela operadora de plano de saúde - mesmo a constituída sob a modalidade de autogestão - de procedimento cirúrgico prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.

3. Agravo interno no recurso especial não provido.

(AgInt no REsp n. 1.979.959/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 2/5/2022, DJe de 4/5/2022.)

Ante o exposto e, sendo o quanto o necessário mencionar, conheço do presente recurso de apelação e voto para que lhe seja NEGADO PROVIMENTO, mantendo-se a sentença por seus próprios fundamentos.

Majoro os honorários advocatícios de 10% (dez por cento) para 15%(quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa.

 

 

Teresina, 21/09/2024