EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO E PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. RELEVÂNCIA DO DIREITO À SAÚDE. TRATAMENTO MAIS ADEQUADO AO CASO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DO PLANO DE QUE OS PROFISSIONAIS HABILITADOS ATENDEM À NECESSIDADE DO FILIADO. ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO NA MODALIDADE ABA. PROFISSIONAL DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE. REGULAMENTAÇÃO DA ANS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A saúde é direito de todos e dever do Estado, emergindo tal direito social, no Estado Democrático de Direito, como um dos objetivos a serem promovidos pelo Estado. Ressalte-se que a iniciativa privada, assim como o Poder Público, retira sua legitimidade para a exploração do serviço público de saúde diretamente da Carta Magna, logo deve guardar hermeticamente os princípios e garantias desta. 2. A Lei n° 9.656/98, que dispõe sobre planos e seguros-saúde, determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10 – Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde –, que se trata de uma relação de enfermidades catalogadas e padronizadas pela Organização Mundial de Saúde que, no capítulo V, prevê todos os tipos de Transtornos do Desenvolvimento Psicológico. Um destes é o Transtorno Global do Desenvolvimento, do qual o autismo é um subtipo. 3. Proclamam os arts. 2°, III e 3°, III, “b”, da Lei n° 12.764/12, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo. 4. A Agência Nacional de Saúde Suplementar aprovou a Resolução Normativa nº 539, com entrada em vigor a partir de 01 de julho de 2022, ampliando as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento. 5. A Resolução Normativa nº 541, que entrou em vigor em 01 de agosto de 2022, alterou o Rol de Procedimentos e Eventos da Saúde Suplementar, estendendo a cobertura obrigatória ilimitada para consultas com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para usuários de planos de saúde com qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial da Saúde (OMS). 6. Pela documentação anexa à inicial, o plano de saúde agravante não vem ofertando, de forma satisfatória, o tratamento necessário ao agravado, notadamente a Notificação de Intermediação Preliminar nº 46247/2023, na qual foi relatado que as Terapias do método ABA demoram mais de 21 (vinte e um) dias corridos, em manifesto descumprimento à Resolução Normativa ANS nº 259/2011. Além disso, o plano de saúde agravante não demonstrou que os estabelecimentos médicos integrantes da sua rede credenciada estariam aptos a realizar o tratamento multidisciplinar da forma prescrita. 7.O Acompanhante Terapêutico não deve ser confundido com um cuidador e muito menos com um professor auxiliar, vez que a obrigação de ensinar e fornecer material adaptado, se for necessário, é exclusivamente da escola, cabendo ao terapeuta, exclusivamente, auxiliar no que diz respeito aos mecanismos comportamentais e sociais, possibilitando que este seja inserido e aceito no âmbito escolar. 8. A abordagem terapêutica ABA, utilizada no tratamento do agravante, promove a adequação do autista ao convívio familiar e em atividades básicas da vida cotidiana, inclusive no ambiente escolar, possibilitando desta forma, que a criança se torne um adulto funcional. Portanto, o plano de saúde é obrigado a cobrir os tratamentos multidisciplinares, recomendados pelo médico assistente, inclusive o Acompanhante Terapêutico, conforme Resolução 465/2021 alterada pela Resolução 539/2022 e Comunicado 95/2022 da ANS. 9. Recurso conhecido e desprovido. (TJPI - EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL 0757398-80.2023.8.18.0000 - Relator: AGRIMAR RODRIGUES DE ARAUJO - 3ª Câmara Especializada Cível - Data 31/07/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 3ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0757398-80.2023.8.18.0000

AGRAVANTE: MEDPLAN ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s) do reclamante: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA

AGRAVADO: L. C. M.

Advogado(s) do reclamado: SIMONE MARIA DE CARVALHO

RELATOR(A): Desembargador AGRIMAR RODRIGUES DE ARAÚJO

 

EMENTA

 

EMENTA

 

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO E PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. RELEVÂNCIA DO DIREITO À SAÚDE. TRATAMENTO MAIS ADEQUADO AO CASO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DO PLANO DE QUE OS PROFISSIONAIS HABILITADOS ATENDEM À NECESSIDADE DO FILIADO. ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO NA MODALIDADE ABA. PROFISSIONAL DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE. REGULAMENTAÇÃO DA ANS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. A saúde é direito de todos e dever do Estado, emergindo tal direito social, no Estado Democrático de Direito, como um dos objetivos a serem promovidos pelo Estado. Ressalte-se que a iniciativa privada, assim como o Poder Público, retira sua legitimidade para a exploração do serviço público de saúde diretamente da Carta Magna, logo deve guardar hermeticamente os princípios e garantias desta.

2. A Lei n° 9.656/98, que dispõe sobre planos e seguros-saúde, determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10 – Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde –, que se trata de uma relação de enfermidades catalogadas e padronizadas pela Organização Mundial de Saúde que, no capítulo V, prevê todos os tipos de Transtornos do Desenvolvimento Psicológico. Um destes é o Transtorno Global do Desenvolvimento, do qual o autismo é um subtipo.

3. Proclamam os arts. 2°, III e 3°, III, “b”, da Lei n° 12.764/12, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo.

4. A Agência Nacional de Saúde Suplementar aprovou a Resolução Normativa nº 539, com entrada em vigor a partir de 01 de julho de 2022, ampliando as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento.

5. A Resolução Normativa nº 541, que entrou em vigor em 01 de agosto de 2022, alterou o Rol de Procedimentos e Eventos da Saúde Suplementar, estendendo a cobertura obrigatória ilimitada para consultas com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para usuários de planos de saúde com qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial da Saúde (OMS).

6. Pela documentação anexa à inicial, o plano de saúde agravante não vem ofertando, de forma satisfatória, o tratamento necessário ao agravado, notadamente a Notificação de Intermediação Preliminar nº 46247/2023, na qual foi relatado que as Terapias do método ABA demoram mais de 21 (vinte e um) dias corridos, em manifesto descumprimento à Resolução Normativa ANS nº 259/2011. Além disso, o plano de saúde agravante não demonstrou que os estabelecimentos médicos integrantes da sua rede credenciada estariam aptos a realizar o tratamento multidisciplinar da forma prescrita.

7.O Acompanhante Terapêutico não deve ser confundido com um cuidador e muito menos com um professor auxiliar, vez que a obrigação de ensinar e fornecer material adaptado, se for necessário, é exclusivamente da escola, cabendo ao terapeuta, exclusivamente, auxiliar no que diz respeito aos mecanismos comportamentais e sociais, possibilitando que este seja inserido e aceito no âmbito escolar.

8. A abordagem terapêutica ABA, utilizada no tratamento do agravante, promove a adequação do autista ao convívio familiar e em atividades básicas da vida cotidiana, inclusive no ambiente escolar, possibilitando desta forma, que a criança se torne um adulto funcional. Portanto, o plano de saúde é obrigado a cobrir os tratamentos multidisciplinares, recomendados pelo médico assistente, inclusive o Acompanhante Terapêutico, conforme Resolução 465/2021 alterada pela Resolução 539/2022 e Comunicado 95/2022 da ANS.

9. Recurso conhecido e desprovido.

 

DECISÃO

 Acordam os componentes da 3ª Câmara Especializada Cível, à unanimidade, em conhecer e NEGAR PROVIMENTO ao recurso interposto, tornando sem efeito a decisão monocrática proferida anteriormente (Id. Num. 12281255). Cientifique-se o d. Juízo a quo da presente decisão colegiada, via Sistema Eletrônico de Informações (SEI). Preclusas as vias impugnatórias, dê-se baixa na distribuição e arquive-se, na forma do voto do Relator.

RELATÓRIO

 

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto pela MEDPLAN ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA contra decisão interlocutória proferida pelo d. Juízo da 2ª Vara da Comarca de Picos nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Antecipada c/c Danos Morais nº 0801201-17.2023.8.18.0032, proposta por L. C. M, representado pela sua genitora SIMONE MARIA DE CARVALHO, que concedeu a medida liminar pleiteada nos seguintes termos, in verbis:

 

(…)

A parte autora demonstrou ser beneficiária do plano de saúde fornecido pela empresa requerida, conforme documentos acostados na inicial (ID 38044006 ), bem como demonstrou a solicitação feita para a realização dos procedimentos necessários para o seu tratamento, conforme documentos id 38044012.

(…)

Assim, verifico que os prazos máximos para atendimento ao beneficiário-autor é de 10 dias (psicólogo, fonoaudiólogo, nutricionista e terapeuta ocupacional).

Ocorre que os prazos não estão sendo respeitados pela requerida, conforme se verifica pelas solicitações id 38044012 e reclamações feitas junto a ANS (id 38044009).

Assim, diante dos requerimentos feitos pela parte autora e não atendida dentro do prazo pela requerida, entendo demonstrada a existência do primeiro requisito, qual seja, a probabilidade do direito de ter a solicitação atendida no prazo previsto na Resolução Normativa 259, ANS, que não vem sendo respeitada pela parte requerida.

(…)

ANTE O EXPOSTO, com base nas razões expendidas, CONCEDO a medida liminar requerida determinando que o requerido cumpra imediatamente os prazos previsto na Resolução Normativa 259 da ANS, efetuando, no prazo de 5 (cinco) dias, o pré-pagamento para que a clínica promova a continuidade ao atendimento do autor, de forma contínua e ininterrupta. (Id. Num. 41948871 da origem).

 

Em suas razões recursais (Id. Num. 12236532), o plano de saúde agravante sustenta, em síntese, que: i) não existe razão legal para reembolso, porque existe rede credenciada, não se trata de um caso de urgência e nem de emergência, e não existe nenhuma previsão legal ou praxe comercial determinando pre pagamento de serviços sequer prestados, bem como, não existem normas obrigando a cobertura de psicopedagogia, musicoterapia e nem acompanhamento terapêutico no ambiente escolar; ii) o fornecimento de acompanhante terapêutico nas atividades escolares extrapolam os limites do contrato existente entre as partes; iii) o tratamento de saúde da criança não deve cessar, no entanto, deve ocorrer dentro dos limites contratados e dos profissionais ofertados pela Cooperativa; iv) ao aderir ao plano de saúde a contratante tinha ciência de que qualquer tratamento deveria ser realizado com os profissionais credenciados à rede Medplan, não sendo possível a livre escolha dos profissionais que mais lhe interesse com o posterior custeio integral do plano de saúde. Requereu o provimento do recurso para reformar o decisum atacado, de modo a afastar a obrigação de custeio de médicos não credenciados à rede e da obrigação de custear o acompanhamento terapêutico pleiteado.

 

Conclusos os autos à minha Relatoria, deferi parcialmente o pedido de efeito suspensivo para autorizar a agravante a não custear a Acompanhante Terapêutica. No mais, consignei que permanece a obrigação de custear as demais sessões de terapias, nos termos esposados pelo d. Juízo de origem (decisão monocrática ao Id. Num. 12281255).

 

Em contrarrazões recursais (Id. Num. 14050252), a parte agravada pugnou pelo desprovimento do recurso e a manutenção da decisão agravada em todos os seus termos.

 

O Ministério Público Superior, em parecer de mérito (Id. Num. 16876503), opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso.

 

Vieram-me os autos conclusos de forma eletrônica.

 

É o relatório. Inclua-se em pauta para julgamento.

 

VOTO

 

VOTO

 

1. DO CONHECIMENTO

 

De saída, julgo que o presente recurso deve ser conhecido, tendo em vista o cumprimento de seus requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade.

 

Dessa forma, conheço do presente recurso.

 

2. DO MÉRITO

 

Conforme relatado, versa a matéria, na origem, sobre Ação de Obrigação de Fazer proposta pelo agravado, representado por sua genitora, sustentando, em síntese, ter sido diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID 10 F 84.0), e que desde agosto de 2022 realiza tratamento com integração sensorial ABA, conforme indicação médica, “travando luta constante contra o plano de saúde no que diz respeito a liberação das terapias”.

 

Segundo a petição inicial (Id. Num. 38044004 da origem), o plano de saúde custeia o tratamento na modalidade “pré-pagamento”, no qual a clínica emite a nota fiscal, a cooperativa efetua o pagamento e só então o atendimento é realizado, após a emissão da nota fiscal pelo agravado, que leva cerca de 10 (dez) à 15 (quinze) dias, fato que tem retardado o atendimento do agravado e, por algumas vezes, o tratamento fica por 07 (sete) meses suspenso.

 

De mais a mais, consignou o agravado, in litteris, que “desde agosto de 2022 o tratamento é feito na mesma clínica em Picos, nela possui profissionais especializados em atendimento em integração sensorial ABA, e que foi a própria requerida que direcionou o atendimento para esse local, não justifica esse argumento, o paciente frequenta a mesma clínica a 07 (sete) meses. Esse argumento não é razoável, é uma medida adotada pela Medplan como forma de retardar a liberação do atendimento ao paciente, acarretando prejuízo a este”.

 

Isto posto, compulsando os autos em 1º grau de jurisdição, observo que restou demonstrado o diagnóstico do autor com Transtorno de Espectro Autista (CID 10 F 84.0) (Laudo ao Id. Num. 38044007 Pág. 02 da origem), assim como a indicação dos tratamentos vindicados na inicial.

 

Com efeito, a saúde é direito de todos e dever do Estado, emergindo tal direito social, no Estado Democrático de Direito, como um dos objetivos a serem promovidos pelo Estado. Ressalte-se que a iniciativa privada, assim como o Poder Público, retira sua legitimidade para a exploração do serviço público de saúde diretamente da Carta Magna, logo deve guardar hermeticamente os princípios e garantias desta.

 

Ademais, a Lei n° 9.656/98, que dispõe sobre planos e seguros-saúde, determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10 – Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde –, que se trata de uma relação de enfermidades catalogadas e padronizadas pela Organização Mundial de Saúde que, no capítulo V, prevê todos os tipos de Transtornos do Desenvolvimento Psicológico. Um destes é o Transtorno Global do Desenvolvimento, do qual o autismo é um subtipo.

 

Ainda, proclamam os arts. 2°, III e 3°, III, “b”, da Lei n° 12.764/12, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo.

 

Além disso, a Agência Nacional de Saúde Suplementar aprovou a Resolução Normativa nº 539, com entrada em vigor a partir de 01 de julho de 2022, ampliando as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento:

 

A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, em vista do que dispõe o § 4º do art. 10 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998; o inciso III do art. 4º e inciso II do art. 10, ambos da Lei nº 9.661, de 28 de janeiro de 2000; e alínea "a", do inciso II do art. 24, além do art. 43 e art. 45, todos da Resolução Regimental - RR nº 21, de 26 de janeiro de 2022, em reunião realizada em XXX de julho de 2021, adotou a seguinte Resolução Normativa - RN e eu, Diretor-Presidente Substituto, determino a sua publicação.

 

Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

 

Art. 2º O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

 

Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:

"Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

 

Art. 4º Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans).

 

Art. 5º Esta Resolução entra em vigor no dia 1º de julho de 2022.

 

Ressalte-se ainda que a Resolução Normativa nº 541, que entrou em vigor em 01 de agosto de 2022, alterou o Rol de Procedimentos e Eventos da Saúde Suplementar, estendendo a cobertura obrigatória ilimitada para consultas com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para usuários de planos de saúde com qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial da Saúde (OMS).

 

Dessa forma, afigura-se que os tratamentos de fonoaudiologia, psicologia, fisioterapia e terapia ocupacional são de custeio obrigatório e ilimitado, respeitando-se as técnicas e métodos indicados pelo médico assistente para o caso.

 

Destarte, pela documentação anexa à inicial, o plano de saúde agravante não vem ofertando, de forma satisfatória, o tratamento necessário ao agravado, notadamente a Notificação de Intermediação Preliminar nº 46247/2023 ao Id. Num. 38044009 da origem, na qual foi relatado que as Terapias do método ABA demoram mais de 21 (vinte e um) dias corridos, em manifesto descumprimento à Resolução Normativa ANS nº 259/2011.

 

Além disso, o plano de saúde agravante não demonstrou que os estabelecimentos médicos integrantes da sua rede credenciada estariam aptos a realizar o tratamento multidisciplinar da forma prescrita.

 

Isto posto, recentes precedentes do Superior Tribunal de Justiça quanto a obrigatoriedade do fornecimento do tratamento multidisciplinar pelo método indicado pela equipe que assiste o paciente, incluindo os mencionados na origem, in verbis:

 

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NEGATIVA DE COBERTURA DAS TERAPIAS INDICADAS PARA O TRATAMENTO.

1. Discute-se nos autos a obrigação da operadora de plano de saúde em custear terapias indicadas pelo médico para o tratamento de paciente diagnosticada com transtorno do espectro autista.

2. De acordo com a jurisprudência desta Corte, "nos termos do artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde somente é admitido em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, entre outros), e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto" (AgInt no AREsp n. 1.395.910/BA, relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 3/9/2019, DJe de 30/9/2019).

3. Cabe às instâncias ordinárias, competentes para a análise das circunstâncias fáticas da causa, determinar se o tratamento postulado pela demandante tem ou não cobertura pelo plano contratado. E, assim, determinar a possibilidade de reembolso nos limites contratuais.

4. Quanto à cobertura de musicoterapia, a matéria foi enfrentada recentemente por esta Turma, tendo-se firmado entendimento pela obrigatoriedade de cobertura e pelo reembolso integral, na hipótese de ausência de profissional habilitado na rede credenciada.

5. "A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria nº 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto, do beneficiário portador de transtorno do espectro autista" (REsp n. 2.043.003/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/3/2023, DJe de 23/3/2023.) Agravo interno provido parcialmente para determinar o retorno dos autos à origem, a fim de que o Tribunal determine, mediante análise dos documentos dos autos, o reembolso devido, dentro dos limites contratuais.

(AgInt nos EDcl no REsp n. 2.054.292/RS, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 11/3/2024, DJe de 14/3/2024).

 

CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO PELO MÉTODO PEDIASUIT. CARÁTER EXPERIMENTAL. EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. RECUSA INDEVIDA. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE PROVIDO.

1. "O Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM Nº 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais. Com efeito, o art. 10º, incisos I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes" (AgInt no AREsp 1.960.488/GO, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 23/6/2022, DJe de 28/6/2022).

2. "Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, (...), que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: 'a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA" (AgInt no REsp 1.941.857/SP, Relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022).

3. Agravo interno provido para conhecer do agravo e dar parcial provimento ao recurso especial.

(AgInt no AREsp n. 2.451.948/RN, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 4/3/2024, DJe de 11/3/2024).

 

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚM. 284/STF. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. NÃO CABIMENTO. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA. EQUOTRAPIA E MUSICOTERAPIA. COBERTURA DEVIDA. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA.

1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral ajuizada em 21/10/2021, da qual foram extraídos os presentes recursos especiais, interpostos em 05/09/2022 e 28/10/2022, e conclusos ao gabinete em 25/04/2023.

2 O propósito dos recursos especiais é decidir sobre o dever de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de sessões de psicopedagogia, equoterapia e musicoterapia prescritos pelo médico assistente para o tratamento de menor portador de transtorno do espectro autista, além da configuração do dano moral.

3. Os argumentos invocados pela recorrente não demonstram, efetivamente, em que consistiriam os vícios do acórdão recorrido, sobre os quais deveria ter se pronunciado o Tribunal de origem, e sua respectiva relevância para a solução da controvérsia, a justificar a anulação do acórdão por negativa de prestação jurisdicional (súmula 284/STF).

4. A ausência de decisão acerca dos argumentos invocados pelo recorrente em seu recurso especial quanto à violação dos dispositivos legais impede o conhecimento do recurso especial (súmula 282/STF).

5. A interposição de recurso especial não é cabível para alegar violação de dispositivo constitucional ou de qualquer ato normativo que não se enquadre no conceito de lei federal, conforme disposto no art. 105, III, "a" da CF/88.

6. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).

7. Especificamente quanto à psicopedagogia, a despeito da ausência de regulamentação legal, a atuação do psicopedagogo é reconhecida como ocupação pelo Ministério do Trabalho, sob o código 2394-25 da Classificação Brasileira de Ocupações - CBO (família dos programadores, avaliadores e orientadores de ensino) e é também considerada especialidade da psicologia (Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia).

8. A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino.

9. A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista.

10. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pelos recorrentes, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial.

11. Recursos especiais conhecidos em parte e, nessa extensão, parcialmente providos.

(REsp n. 2.064.964/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/2/2024, DJe de 8/3/2024).

 

Nessa mesma linha intelectiva, recentes precedentes deste e. TJPI, in litteris:

 

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA. TRANSTORNO DE ESPECTROAUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. INDICAÇÃO MÉDICA COMPROVADA NOS AUTOS. EVIDÊNCIA DE EFICÁCIA DO MÉTODO ABA. TUTELA DE URGÊNCIA. DEFERIMENTO. MANUTENÇÃO DA DECISÃO VERGASTADA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. De acordo com a literatura médica, o autismo é uma condição de saúde descrita pelo déficit na comunicação social (socialização e comunicação verbal e não verbal) e também no comportamento (interesse restrito e movimentos repetitivos).

2. In casu, tendo em vista a indicação médica pela necessidade da terapia ABA, constante dos autos originários, processo nº. 0846066-29.2022.8.18.0140, (id. 32662711), não merece prosperar o requerimento de afastamento da realização das terapias pleiteadas pela parte agravante.

3. Agravo de Instrumento conhecido e improvido.

(TJPI | Agravo de Instrumento Nº 0760539-44.2022.8.18.0000 | Relator: Manoel de Sousa Dourado | 2ª CÂMARA ESPECIALIZADA CÍVEL | Data de Julgamento: 12/04/2024).

 

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE SAÚDE. CRIANÇA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PSICOLOGIA ESPECIALIZADA ABA. FONOAUDIOLOGIA ESPECIALIZADA ABA. TERAPIA OCUPACIONAL. ATENDENTE TERAPÊUTICO (AT - APLICADOR ABA). AUSÊNCIA DE ATENDIMENTO PELA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. O recurso de agravo de instrumento objeto de apreciação é regulado pelo disposto no art. 1.015 e seguintes do Código de Processo Civil, sendo cabível contra decisões interlocutórias que versarem sobre tutelas provisórias.

2. Não há falar na inexistência de negativa do tratamento médico vindicado. A demanda tem por base a chamada “negativa branca”, quando, por burocracias das administradoras de planos de saúde, o usuário fica limitado ao pleno exercício dos seus direitos, quais sejam as terapias necessárias aos cuidados do paciente.

3. Conforme consta dos autos, resta patente as dificuldades da genitora do infante em providenciar os tratamentos de saúde necessários, notadamente pelo método mais adequado ao tratamento da criança que sinaliza a negativa de cobertura apta ao ingresso da ação – interesse de agir.

4. Não há falar em custeio integral do tratamento médico fora de rede credenciada da cooperativa recorrente.

5. Na ausência de prestadores na rede credenciada, o reembolso deve ser realizado de forma integral - art. 4º e 9ª da Resolução Normativa da ANS nº 259/2011.

6. Recurso conhecido e improvido.

(TJPI | Agravo de Instrumento Nº 0761043-50.2022.8.18.0000 | Relator: Juiz de Direito Convocado Dr. Francisco Gomes da Costa Neto | 4ª CÂMARA ESPECIALIZADA CÍVEL | Data de Julgamento: 04/08/2023).

 

Por outro lado, quanto ao custeio do acompanhamento terapêutico no ambiente escolar, afastei sua obrigação na decisão monocrática de Id. Num. 12281255, por entender que extrapolava a relação contratual definida entre as partes.

 

No entanto, analisando melhor a matéria e o pleiteado na Ação de Obrigação de Fazer, refluo do meu antigo entendimento. Explico.

 

Destaco, a priori, que consoante o Laudo ao Id. Num. 38044007 Pág. 02 da origem, o menor agravado necessita de Assistente Terapêutico na escola.

 

Dito isto, o Assistente Terapêutico não se confunde com o acompanhante especializado em sala de aula que prevê o art. 3º, parágrafo único, da Li nº 12.764/2012.

 

É dizer, então, que o acompanhante especializado em sala de aula é profissional de educação, atuando junto às crianças especiais introduzidas no contexto escolar, enquanto que o acompanhante terapêutico, na condição de aplicador da ciência ABA, é profissional de saúde, integrante da equipe multiprofissional, responsável pelo acompanhamento diário do tratamento clínico/terapêutico da criança, em todos os ambientes, inclusive na escola.

 

No presente caso, repiso, o Laudo Médico é categórico ao afirmar que o autor, ora agravado, necessita de acompanhante terapêutico, integrante da equipe multiprofissional, para aplicação da intervenção ABA.

 

O acompanhante/assistente terapêutico não deve ser confundido com cuidador e muito menor com professor auxiliar, visto que a obrigação de ensinar e fornecer material adaptado, se for necessário, é exclusivamente da escola, cabendo ao terapeuta auxiliar no que diz respeito aos mecanismos comportamentais e sociais, possibilitando que este seja inserido e aceito no âmbito escolar.

 

Friso, ainda, que a intervenção especializada, multiprofissional e precoce é determinante para o desenvolvimento global neuropsicomotor e social, autonomia e qualidade de vida da criança, impedindo o agravamento ou regressão de seu quadro clínico.

 

Nesse diapasão, recente julgado desta e. Corte de Justiça sobre a matéria, in verbis:

 

DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO NA MODALIDADE ABA. PROFISSIONAL DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE. REGULAMENTAÇÃO DA ANS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. O Acompanhante Terapêutico não deve ser confundido com um cuidador e muito menos com um professor auxiliar, vez que a obrigação de ensinar e fornecer material adaptado, se for necessário, é exclusivamente da escola, cabendo ao terapeuta, exclusivamente, auxiliar no que diz respeito aos mecanismos comportamentais e sociais, possibilitando que este seja inserido e aceito no âmbito escolar.

2. A abordagem terapêutica ABA, utilizada no tratamento do agravante, promove a adequação do autista ao convívio familiar e em atividades básicas da vida cotidiana, inclusive no ambiente escolar, possibilitando desta forma, que a criança se torne um adulto funcional. Portanto, o plano de saúde é obrigado a cobrir os tratamentos multidisciplinares, recomendados pelo médico assistente, inclusive o Acompanhante Terapêutico, conforme Resolução 465/2021 alterada pela Resolução 539/2022 e Comunicado 95/2022 da ANS.

3. De acordo com a jurisprudência do C. STJ, ?é abusiva a negativa de cobertura de tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método escolhido pela equipe de profissionais da saúde assistente com a família do paciente como mais adequado ao caso concreto (AgInt no REsp n. 2.032.087/SP, relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/12/2022, DJe de 14/12/2022).

4. Recente disciplinamento sobre a questão envolvendo o tratamento do portador do TEA - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA foi tratada pela ANS através da Resolução Normativa 465/2021, justamente no sentido de afastar a limitação dos planos de saúde quanto ao número de sessões terapêuticas de tratamento aos portadores de autismo, beneficiários de planos de saúde de todo o país passaram a ter direito a número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, além das sessões de fisioterapia.

5. Agravo conhecido e provido.

(TJPI | Agravo de Instrumento Nº 0751666-84.2024.8.18.0000 | Relator: Aderson de Brito Nogueira | 1ª CÂMARA ESPECIALIZADA CÍVEL | Data de Julgamento: 24/05/2024).

 

Portanto, entendo que o plano de saúde agravante é obrigado a cobrir os tratamentos multidisciplinares, recomendados pelo médico assistente, inclusive o Acompanhante/Assistente Terapêutico, conforme Resolução nº 465/2021 alterada pela Resolução nº 539/2022 e Comunicado 95/2022 da ANS:

 

COMUNICADO Nº 95/2022 DA ANS:

 

“A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, no uso das atribuições que lhe confere o inciso III do art. 55, da Resolução Regimental nº 21, de 26 de janeiro de 2022, considerando a decisão proferida na 14ª Reunião Extraordinária de Diretoria Colegiada, contida no processo SEI nº 33910.019120/2022-91, COMUNICA para todas as operadoras de planos de saúde que por determinação judicial ou por mera liberalidade, dentre outras hipóteses, já estiverem atendendo aos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e todos os beneficiários diagnosticados com CIDs que se referem aos Transtornos Globais do Desenvolvimento (CID-10 – F84) em determinada técnica/método/abordagem indicado pelo médico assistente, reconhecidos nacionalmente, tal como a ABA (Análise Aplicada do Comportamento), não poderão suspender o tratamento, sob pena de vir a configurar negativa de cobertura.”

 

É o quanto basta.

 

3. CONCLUSÃO

 

Convicto nas razões expostas, NEGO PROVIMENTO ao recurso interposto, tornando sem efeito a decisão monocrática proferida anteriormente (Id. Num. 12281255).

 

Cientifique-se o d. Juízo a quo da presente decisão colegiada, via Sistema Eletrônico de Informações (SEI).

 

Preclusas as vias impugnatórias, dê-se baixa na distribuição e arquive-se.

 

Sessão Ordinária do Plenário Virtual realizada no período de 19.07.2024 a 26.07.2024, da TERCEIRA CÂMARA ESPECIALIZADA CÍVEL, presidida pelo Exmo. Sr. Des. Fernando Lopes e Silva Neto

Participaram do julgamento os Exmos. Srs.: Des. Fernando Lopes e Silva Neto, Des. Ricardo Gentil Eulálio Dantas e Des. Agrimar Rodrigues de Araújo.

Impedimento/Suspeição: não houve.

Procuradora de Justiça, Dra. Martha Celina de Oliveira Nunes.

O referido é verdade e dou fé.

 

SALA VIRTUAL DAS SESSÕES DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, data registrada no sistema.

Desembargador Agrimar Rodrigues de Araújo

Relator