APELAÇÃO – CONSTITUCIONAL E DIREITO DO CONSUMIDOR – OBRIGAÇÃO DE FAZER – ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA DE REPETIÇÃO – INDICAÇÃO MÉDICA - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE CUSTEIO - APLICAÇÃO DAS REGRAS PREVISTAS NO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – RECURSO NÃO PROVIDO. 1. Nos termos da Súmula 469, do Superior Tribunal de Justiça, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”. 2. Por se tratar de contrato de adesão, as cláusulas contratuais de planos de saúde devem ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor. 3. Havendo dúvida acerca das estipulações contratuais, deve preponderar a interpretação mais favorável ao consumidor. 4. Constatando-se a necessidade do atendimento domiciliar de paciente passiva de leito, mostra-se indevida a negativa do plano de saúde de fornecer o tratamento Estimulação Magnética Transcraniana de Repetição. 5. Sentença mantida. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0815533-87.2022.8.18.0140 - Relator: JOAO GABRIEL FURTADO BAPTISTA - 4ª Câmara Especializada Cível - Data 28/08/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0815533-87.2022.8.18.0140

APELANTE: MEDPLAN ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s) do reclamante: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA

APELADO: ERICO ROCHA ALMEIDA SOUSA

Advogado(s) do reclamado: HALAIN KARDEC SILVA TEIXEIRA

RELATOR(A): Desembargador JOÃO GABRIEL FURTADO BAPTISTA

 

EMENTA

 

APELAÇÃO – CONSTITUCIONAL E DIREITO DO CONSUMIDOR – OBRIGAÇÃO DE FAZER – ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA DE REPETIÇÃO – INDICAÇÃO MÉDICA - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE CUSTEIO - APLICAÇÃO DAS REGRAS PREVISTAS NO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – RECURSO NÃO PROVIDO.

1. Nos termos da Súmula 469, do Superior Tribunal de Justiça, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.

2. Por se tratar de contrato de adesão, as cláusulas contratuais de planos de saúde devem ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor.

3. Havendo dúvida acerca das estipulações contratuais, deve preponderar a interpretação mais favorável ao consumidor.

4. Constatando-se a necessidade do atendimento domiciliar de paciente passiva de leito, mostra-se indevida a negativa do plano de saúde de fornecer o tratamento Estimulação Magnética Transcraniana de Repetição.

5. Sentença mantida.

 

 

 

RELATÓRIO

APELAÇÃO CÍVEL (198) -0815533-87.2022.8.18.0140
Origem: 
APELANTE: ERICO ROCHA ALMEIDA SOUSA 
Advogado do(a) APELANTE: HALAIN KARDEC SILVA TEIXEIRA - PI15865-A

APELADO: MEDPLAN ASSISTENCIA MEDICA LTDA
Advogado do(a) APELADO: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA - PI3923-A

RELATOR(A): Desembargador JOÃO GABRIEL FURTADO BAPTISTA

 

Trata-se de apelação intentada, a fim de reformar a sentença pela qual fora julgado a Ação Ordinária versada nestes autos, proposta contra Medplan Assistência Médica Ltda., ora apelante, por Érico Rocha Almeida Sousa, ora apelado.

A decisão consistiu, essencialmente, em julgar procedente a ação, confirmando a tutela antecipada concedida, na qual se determinara que o apelante custeasse o tratamento de saúde do apelado, mediante vinte sessões de “Estimulação Magnética Transcraniana de Repetição”.

Inconformado, o apelante alega, em suma, que o tratamento não teria cobertura no contrato firmado com o apelado, o que feriria, caso mantida decisão, o art. 2º da RN nº 465/2021, que atualizou a RN nº 428/2017, que regulamenta o referido plano de saúde. Garante não ter descumprido as suas obrigações contratuais ou legais, defendendo que a impossibilidade de conceder o tratamento proviria, também, do contrato tratar-se de cooparticipação nos custeios das despesas.

Assevera, também, não estar vinculado à regra da universalidade de atendimento devido pelo SUS e sim às regras contratuais das relações de consumo. Requer, por fim, o provimento do recurso, para se julgar improcedente a ação.

O apelado, respondendo, aduz, em síntese, que o recurso da apelante nda mais é uma cópia da contestação, através da qual a apelante tenta sustentar a negativa de cobertura na alegação de que o tratamento médico necessário não estaria no rol de procedimentos de planos de saúde fixado pela ANS. Acrescenta que de forma proposital ignora a Lei nº 14.454/2022, que derrubou de forma definitiva o chamado “rol taxativo” para cobertura de planos de saúde, considerando de forma expressa que este “Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (Reps)”, atualizado pela ANS, servirá apenas como referência básica para os planos privados de saúde.

O procurador de justiça oficiante nos autos opina pela manutenção da sentença, em todos os seus termos.

É o quanto basta relatar, para se passar ao voto.

 

 

 

 

VOTO

 

Senhores julgadores, a sentença, primeiro, deixa claro que o tratamento de que necessita o apelado é essencial à preservação da sua saúde. Depois, que a jurisprudência dos tribunais pátrios, inclusive, do nosso, relativa ao direito constitucionalmente garantido à saúde, também se imporia neste caso.

Tem-se na espécie dos autos, portanto, decisão que, com acerto, concede ao apelado o procedimento reclamado na inicial e que não lhe fora deferido em âmbito administrativo, sob, principalmente, o equivocado pretexto de que não haveria previsão no contrato do seu plano de saúde.

Sabe-se, outrossim, que é mesmo indiscutível a aplicação do CDC às questões relacionadas com planos de saúde, excetuadas as relacionadas aos administrados por entidades de autogestão, nos termos da Súmula nº 608 do STJ, verbis:

Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Contudo, não se deve olvidar que há na jurisprudência pátria o reconhecimento de que, não obstante a aludida ressalva, aplica-se a legislação consumerista aos planos de tal natureza. A propósito, o seguinte trecho de recente aresto do Tribunal de Justiça do Distrito Federal, in verbis:

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor a contratos de plano de saúde, ainda que a entidade prestadora do serviço seja administrada em regime de autogestão e destinada a grupo fechado de participantes, vez que o plano de saúde fechado, tal qual o comum, oferece um serviço no mercado de consumo e por esse motivo se caracteriza como fornecedor, e os associados que dele usufruem, a título oneroso, se qualificam como destinatários finais desse serviço.

(Acórdão 1090851, unânime, Relator: SANDOVAL OLIVEIRA, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 18/4/2018.)

Em sendo assim, mesmo que o douto magistrado sentenciante se tenha valido apenas da Súmula nº 01 desta Corte, destaque-se ser do mesmo modo relevante reconhecer-se que não se deve fazer distinção entre planos de saúde privados e os administrados pelo Poder Público. Aliás, quanto a estes, tem-se aí mais um meio de proteção aos servidores públicos.

Destarte, mormente por se tratar de um contrato de adesão, as cláusulas constantes de planos de saúde devem ser interpretadas do modo mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47, do CDC. É dizer: não pode a operadora impor obrigações que coloquem o consumidor em desvantagem.

Neste caso, como o contrato firmado entre as partes é a prestação de serviços de saúde, mesmo que o tratamento domiciliar não conste expressamente do rol de cobertura, revela-se injustificável a sua negativa.

Fosse diferente e os nossos tribunais já não teriam, há tempos, deixado assente que o plano de saúde pode estabelecer as doenças a merecerem cobertura, mas não o tipo de tratamento a ser utilizado, para a cura de cada uma delas.

Contudo, mais do que vedar ao plano de saúde o não atendimento a algumas situações sem previsão contratual, a jurisprudência ainda considera abusiva a cláusula que exclui o tratamento domiciliar, quando essencial à garantia da saúde do segurado. É o que se vê deste julgado do STJ, dentre tantos outros que, do mesmo modo, poderiam vir à colação, verbis:

Seguro saúde. Cobertura. Câncer de pulmão. Tratamento com quimioterapia. Cláusula abusiva. 1. O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. Se a patologia está coberta, no caso, o câncer, é inviável vedar a quimioterapia pelo simples fato de ser esta uma das alternativas possíveis para a cura da doença. A abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta. 2. Recurso especial conhecido e provido.

(STJ - REsp: 668216 SP 2004/0099909-0, Relator: Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, Data de Julgamento: 15/03/2007, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJ 02/04/2007 p. 265RDR vol. 38 p. 291RDR vol. 40 p. 449RNDJ vol. 91 p. 85)

Pelo exposto e sendo o quanto suficiente asseverar, voto para seja denegado provimento ao recurso, a fim de manter-se incólume a sentença, pelas suas próprias razões de decidir. Em atenção ao disposto no artigo 85, §§ 3º e 11, do Código de Processo Civil, majoro de 10% (dez por cento) para 15% (quinze por cento) do proveito econômico obtido a condenação da apelante no pagamento dos honorários advocatícios.

 

Teresina, 14/08/2024