EMENTA: PROCESSO CIVIL. CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DECISÃO DETERMINANDO O FORNECIMENTO INTEGRAL DO TRATAMENTO MÉDICO PRESCRITO PELO MÉDICO PARA CRIANÇA COM TEA. DECISÃO QUE DEVE SER MANTIDA. 1. Plano de Saúde que impôs limitações de cobertura para o tratamento e de reembolso de despesas inerentes ao tratamento de menor com TEA. 2. Imposição de limitações pelo Plano de Saúde quanto ao tipo de tratamento e quanto ao número de sessões e ao valor de reembolso. Abusividade e Ilegalidade. 3. Ordenamento Jurídico Pátrio reconhece como abusivas e ilegais limitações na cobertura do tratamento e no reembolso do tratamento de pessoa com TEA. 4. Decisão mantida. 5. Recurso improvido. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0758986-25.2023.8.18.0000 - Relator: ANTONIO REIS DE JESUS NOLLETO - 4ª Câmara Especializada Cível - Data 29/07/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0758986-25.2023.8.18.0000

AGRAVANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s) do reclamante: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA

AGRAVADO: R. L. P. D. C.

Advogado(s) do reclamado: NATALIA MARIA DE LIMA

RELATOR: Desembargador ANTÔNIO REIS DE JESUS NOLLETO

 

EMENTA: PROCESSO CIVIL. CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DECISÃO DETERMINANDO O FORNECIMENTO INTEGRAL DO TRATAMENTO MÉDICO PRESCRITO PELO MÉDICO PARA CRIANÇA COM TEA. DECISÃO QUE DEVE SER MANTIDA. 1. Plano de Saúde que impôs limitações de cobertura para o tratamento e de reembolso de despesas inerentes ao tratamento de menor com TEA. 2. Imposição de limitações pelo Plano de Saúde quanto ao tipo de tratamento e quanto ao número de sessões e ao valor de reembolso. Abusividade e Ilegalidade. 3. Ordenamento Jurídico Pátrio reconhece como abusivas e ilegais limitações na cobertura do tratamento e no reembolso do tratamento de pessoa com TEA. 4. Decisão mantida. 5. Recurso improvido.

RELATÓRIO

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO com Pedido de Efeito Suspensivo interposto por Humana Assistência Médica Ltda. em face de decisão nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Reembolso Integral de Despesas Médicas c/c Pedido de Tutela de Urgência Antecipada Inaudita Altera Par e Indenização por Danos Morais nº 0837147-17.2023.8.18.0140 proferida pelo MM. Juiz de Direito da 10ª Vara Cível da Comarca de Teresina – PI, deferindo o pedido de antecipação dos efeitos da tutela determinando que a parte agravante reembolse à parte autora o valor equivalente ao preço que suportaria com o tratamento prescrito ao menor R. L. P. D. C. nos termos dos laudos e receitas médicas apresentados, do qual se constata a prescrição de acompanhamento com equipe multiprofissional, terapias com fonoaudiologia com ABA, psicologia com ABA, terapeuta ocupacional com integração sensorial, psicopedagogia com ABA, com quantidade de sessões semanais e duração da terapia definidas pelo respectivo terapeuta que realizará o tratamento.

A Empresa agravante inicia suas razões recursais destacando o termos da decisão agravada, o cabimento do recurso para impugnar a decisão e o devido preenchimento dos requisitos de admissibilidade recursal. Em seguida apresenta uma síntese fática da demanda, oportunidade na qual afirma que a parte agravada alega em sede de petição inicial que celebrou um contrato de plano de saúde com a parte agravante, cujo beneficiário é seu filho, também agravado. Afirma que a recorrida pontuou que em 22.05.2019 seu filho teve o primeiro diagnóstico de autismo; foi prescrita a necessidade do acompanhamento do menor por equipe multiprofissional; desde o primeiro laudo com as prescrições das terapias a mãe do menor custeou do tratamento na modalidade particular; quando não tinha mais dinheiro buscou a empresa Agravante para que passasse a custear o tratamento prescrito pelos médicos nas clínicas credenciadas em Teresina. Afirma que houve o requerimento de concessão da tutela de urgência específica determinando que a Agravante custeie integralmente os tratamentos do menor; psicologia ABA, fonoaudiologia ABA, psicopedagogia e terapia ocupacional com integração neurossensorial na Clínica Espaço Terapêutico Integrado; reembolso dos valores integrais a serem pagos aos terapeutas diretamente a genitora do menor; concessão dos benefícios da assistência judiciária gratuita; inversão do ônus da prova; procedência da ação. Afirma, também, que a liminar foi deferida.

Alega que as terapias especiais para tratamento de TEA somente foram inseridas no rol da ANS pela RN ANS nº 539, de 23 de junho de 2022, com publicação em 01 de julho de 2022. E que, por essa razão, não há que se falar em obrigação da Agravante em custear as terapias especiais do menor até a data da referida atualização legislativa e, ainda menos, de reembolsar qualquer valor gasto com o tratamento do Agravado neste interim. Defende que as terapias convencionais para tratamento de TEA sempre foram cobertas, dentro da rede credenciada, para o Agravado, como a todos os credenciados, não tendo ocorrido negativa por parte da Operadora neste sentido. Sustenta que no contrato firmado regido pelas cláusulas gerais em anexo (doc. 02), o qual prevê cobertura apenas para procedimentos médicos e hospitalares listados no Rol da ANS e realizados em consultórios, hospitais e ambulatórios, da rede credenciada; e que o instrumento exclui, expressamente, tratamentos fora das regras da ANS e da rede credenciada.

Sustenta não existir o dever de custear sessões de psicopedagogia; e defende o dever de coparticipação no custeio das despesas quando estas superarem a quantidade contratualmente prevista na cobertura. Ao final, sustenta a necessidade de atribuição de efeito suspensivo ao vertente agravo de instrumento para reformar a decisão afastando a decretação de revelia dos réus, e, no mérito, a confirmação da liminar com o provimento do recurso.

Devidamente intimada, a parte agravada apresentou Contrarrazões ID 13927645, destacando os termos da decisão agravada e trazendo uma síntese fática da demanda. Alega que o plano de saúde agravante agiu de forma abusiva e feriu o contrato de Seguro de Saúde, pois não ofereceu tratamento adequado a despeito da ocorrência do sinistro (diagnóstico de transtorno do espectro autista) na medida que sequer respondeu aos protocolos de busca de rede. Defende o dever do Plano de Saúde de cobrir/custear os exames e tratamentos para TEA indicados pelos médicos, argumentando que o rol da ANS é meramente exemplificativo, não cabendo ao plano de saúde impor limites quanto ao tipo de tratamento utilizado. Colaciona alguns julgados com o propósito de defender seus argumentos.

Sustenta a obrigatoriedade ampla para atendimento do autor nas especialidades solicitadas pelo médico; e a ausência de desequilíbrio contratual da saúde suplementar e da impossibilidade de coparticipação. Ao final, requer seja negado provimento ao recurso e mantida a decisão agravada em todos os seus termos.

Os autos não foram encaminhados ao Ministério Público Superior em observância ao Ofício Circular nº 174/2021.

É o relatório.

VOTO

Preliminarmente, verificam-se preenchidos todos os pressupostos de admissibilidade, razão pela qual conhece-se do recurso e passa-se à análise de mérito.

O caso em análise nos apresenta uma situação na qual houve o deferimento, em sede de liminar, de determinação para que o plano de saúde, ora agravante, promova a devida cobertura para o tratamento do transtorno do espectro autista em favor da parte agravada. Sobre esse tema, observa-se que o entendimento pacífico é o de não ser permitido aos planos de saúde impor limites ao tratamento de pessoas com TEA ou ao reembolso de despesas decorrentes do tratamento. Ao que se observa na jurisprudência pátria, condutas limitadoras por parte do plano de saúde são abusivas e ilegais. Nesse sentido, colaciona-se alguns julgados:

PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUTISMO. TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA E INTEGRAÇÃO SENSORIAL. Autor ajuizou a demanda visando compelir a ré a oferecer cobertura para o tratamento de que necessita fora da rede credenciada, devido à ausência de profissionais habilitados. Determinação de realização do tratamento na rede credenciada ou limitação do reembolso de tratamento realizada fora da rede credenciada mantida. Não comprovação pela ré de que há, na rede credenciada, estabelecimento e profissionais habilitados para o tratamento de psicoterapia e fonoaudiologia segundo o método indicado pelo médico do autor (método ABA). Necessidade de capacitação específica. Indevida a limitação do reembolso. Custeio integral devido. Dano moral caracterizado. Conduta que expôs a risco a saúde de paciente em estado delicado, em tenra idade, causando a interrupção d o tratamento, retardando-o. Condenação devida. Quantum arbitrado em quantia que satisfaz a pretensão punitiva e reparadora, sem incorrer em enriquecimento ilícito do autor. Recurso da ré, desprovido. Recurso do autor, provido. (TJ-SP - AC: 10089851020208260011 SP 1008985-10.2020.8.26.0011, Relator: Mary Grün, Data de Julgamento: 18/08/2021, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/08/2021).

PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. ILEGALIDADE. Plano de saúde. Criança diagnosticada com autismo. Terapias multidisciplinares: Musicoterapia, hidroterapia, equoterapia, fisioterapia/terapia nutricional e psicomotricidade especializados em autismo; Fonoaudiologia – método ABA/PECS/INTERACIONISTA; Psicologia em terapia especializada no método ABA/DENVER; Terapia Ocupacional/FISIOTERAPIA (PEDIASUIT, THERASUIT INTENSIVO) com Integração Sensorial e foco em seletividade alimentar especializada em autismo; Psicopedagogia especializada em autismo. Necessidade. Limitação contratual à quantidade de sessões. Ilegalidade. Inteligência da Lei nº 12.764/2012 que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com transtorno do espectro autista. Incidência da Lei nº 13.830/19 que regulamenta a prática de Equoterapia e dispõe no § 1º do artigo 1º que "é método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência". Incidência, também, da Lei nº 9.656/98, do CDC e do Estatuto da Criança e Adolescente. Súmulas, dessa E. Corte e do C. STJ. Ademais, a alegação de não constar o tratamento nos róis da ANS é irrelevante, porquanto tais róis não podem suplantar a lei, mas apenas torná-la exequível. Tratamento que deve ocorrer na rede credenciada/referenciada da operadora, próximo à residência da autora, em vista que é realizado diariamente e que se trata de criança autista com hipersensibilidade sensorial. Reembolso que somente será integral na ausência de prestadores credenciados/referenciados, caso em que a falta dos serviços não pode implicar como opção da segurada. Sentença que comporta mínimo retoque. Recurso parcialmente provido. (TJ-SP - AC: 10056073520218260068 SP 1005607-35.2021.8.26.0068, Relator: J.B. Paula Lima, Data de Julgamento: 11/02/2022, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/02/2022).

PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA, HIDROTERAPIA E MUSICOTERAPIA. Sentença de procedência. Apelo da ré. 1. Cobertura. Impossibilidade de escolha pelo plano do método de tratamento de doença coberta. Direito do consumidor ao tratamento mais avançado, prescrito pelo médico, com melhor eficácia à doença que o acomete. Irrelevância da alegação que se trata de procedimento não constante do rol da ANS. Aplicação da Súmula nº 102, TJSP. Precedentes. 2. Tratamento fora da rede credenciada e limitação do valor de reembolso. Não comprovação pela ré de que há na rede credenciada estabelecimento e profissionais habilitados e com disponibilidade para fornecer o tratamento segundo o método ABA, indicado pelo médico da autora. Indevida a limitação do valor reembolso para tratamento realizado fora da rede credenciada. Custeio integral devido. 3. Limitação do número de sessões de terapias. Abusividade. Sessões indicadas pelo médico para tratamento de doença coberta. Limitação que iria de encontro com os objetivos inerentes à própria natureza do contrato (arts. 51, IV e § 1º, do CDC, e 424 do CC). Aplicação por analogia da Súmula nº 302 do E. STJ. Precedentes. 4. Recurso desprovido. (TJ-SP – AC: 10006027020208260002 SP 1000602-70.2020.8.26.0002, Relator: Mary Grün, Data de Julgamento: 16/02/2021, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 16/02/2021).

EMENTA: APELAÇÃO. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO ABA (APPLIED BEHAVIOR ANALYSIS). NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO ESPECÍFICO. ROL DA ANS. PROCEDIMENTOS MÍNIMOS. INEXISTÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA NO CONTRATO. RECUSA INDEVIDA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. I. A negativa de cobertura de procedimento médico não previsto no rol de procedimentos da ANS será lícita apenas na hipótese de expressa vedação contratual. II. A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o fornecimento de tratamento para saúde neurológica do autor indicada por especialista como tratamento para mantença do prognóstico e qualidade de vida é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do paciente, comprometendo sua higidez físico-psicológica. III. Para fixar o valor do dano moral, deverá o Julgador se ater aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, para que a medida não represente enriquecimento ilícito, bem como para que seja capaz de coibir a prática reiterada da conduta lesiva por seu causador. (TJ-MG - AC: 10000180977951002 MG, Relator: Luiz Artur Hilário, Data de Julgamento: 09/02/2021, Câmaras Cíveis / 9ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 22/02/2021).

Assim, observa-se que a decisão agravada está em harmonia com o ordenamento jurídico pátrio, pelo que não merece reparos.

Isso posto, ante as razões consignadas, conhece-se do recurso, para negar-lhe provimento, mantendo a decisão agravada em todos os seus termos.

CERTIDÃO

Acordam os componentes da 4ª Câmara Especializada Cível, à unanimidade, em conhecer do presente recurso e negar-lhe provimento, mantendo a decisão agravada em todos os seus termos, nos termos do voto do Relator.

Participaram do julgamento os Exmos. Srs.: Des. João Gabriel Furtado Baptista, Des. Antônio Reis de Jesus Nolleto e Dr. Antônio Soares dos Santos (Juiz de Direito convocado para atuar no segundo grau).

Impedimento/Suspeição: não houve.

Ausência justificada: Des. Francisco Gomes da Costa Neto (viagem institucional).

Procuradora de Justiça, Dra. Teresinha de Jesus Marques.

O referido é verdade e dou fé.

SALA DAS SESSÕES DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, 23 de julho de 2024.

Desembargador ANTÔNIO REIS DE JESUS NOLLÊTO

Relator